Чесотка / Соколова 2013 Модели лечения чесотки, осложненной вторичной пиодермией и аллергическим дерматитом

МОДЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕСОТКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ

ВТОРИЧНОЙ ПИОДЕРМИЕЙ И АЛЛЕРГИЧЕСКИ ДЕРМАТИТОМ

Соколова Т.В., Малярчук А.П.

Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП, Москва

Сведения об авторах:

Соколова Татьяна Вениаминовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП, Москва, Волоколамское ш., д. 11. [phone]. E-mail: [e-mail]

Малярчук Александр Петрович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП, Москва, Волоколамское ш., д. 11. [phone]. E-mail: [e-mail]

Резюме: Анонимное анкетирование 268 дерматологов из 44 городов РФ показало, что чесотка, осложненная вторичной пиодермией и аллергическим дерматитом, встречается в практике практически всех специалистов. Большинство врачей (82,8%) указали на необходимость включения моделей лечения осложненной чесотки в Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0003-2003 "Протокол ведения больных. Чесотка". Эти модели разработаны и апробированы на 65 больных с тяжелыми формами осложнений. Приоритет принадлежит спрегалю и медифоксу, не требующим интенсивного втирания, при их использовании в 1 и 4 дни курса.

Ключевые слова: чесотка, осложнения, дерматит, пиодермия, лечение

Анализ литературы свидетельствует о разных подходах к лечению осложненной чесотки. Ряд авторов предлагают сначала купировать осложнения, а затем проводить специфическую терапию скабицидами; другие – считают, что последовательность лечения неспецифическими противовоспалительными средствами и скабицидами зависит от тяжести осложнений; третьи указывают, что лечение чесотки и ее осложнений должно проводиться одновременно [1-5 и др.].

До 90-х годов прошлого столетия основными препаратами для лечения чесотки были серная мазь, эмульсия бензилбензоата, гипосульфит натрия с соляной кислотой (метод проф. Демьяновича), полисульфидный линимент. Их использование при чесотке, осложненной аллергическим дерматитом, нередко приводило к более тяжелому течению заболевания, а при вторичной пиодермии – к диссеминации пустул. В связи с эти использовали препараты более низкой концентрации и исключали их интенсивное втирание в кожу [6, 7 и др.]. Препаратом выбора для лечения осложненной чесотки была эмульсия бензилбензоата [8, 9].

Позднее была создана эмульсионная мазь бензилбензоата на основе редкосшитого акрилового полимера, который сам по себе обладает противоаллергическим действием [9, 10]. Прошедшие 15 лет отмечены появлением на фармацевтическом рынке двух новых скабицидов на основе перметрина – спрегаля и медифокса. Перметрин широко используется, как у нас в стране, так и за рубежом [11-24]. Лекарственные формы в виде эмульсии (медифокс), мази (перметрин) и аэрозоля (спрегаль) стали препаратами выбора для лечения осложненной чесотки [25, 26]. В США перметрин считается самым эффективным и безопасным из скабицидов [27, 28]. В Германии детские дерматологи отдают предпочтение комбинированным препаратам – пиретроидам в сочетании с пиперонилбутоксидом (аллетрин, спрегаль) [29]. За рубежом используются также линдан, перметрин, кротамитон, ивермектин [30-36].

В России согласно Отраслевому стандарту ОСТ 91500.11.0003-2003 "Протокол ведения больных. Чесотка" (приказ МЗ РФ № 162 от 24.04.2003) для лечения заболевания разрешены препараты на основе бензилбензоата (10% и 20% эмульсия и мазь отечественного производства); средства, содержащие в качестве действующего вещества пиретроиды — концентрат эмульсии «Медифокс» (перметрин 5%, Россия); средство в аэрозольной упаковке «Спрегаль» (эсдепаллетрин 0,63%, синергист пиперонилбутоксид 5,04%, Франция); простая серная мазь (сера 33%, Россия) [37]. Сравнительная оценка специфической активности всех четырех скабицидов при неосложненной чесотке показала их высокую эффективность [38]. В то же время в Приказе № 162 имеются только две модели лечения чесотки – неосложненной и постскабиозного зуда. Практика последипломного профессионального образования свидетельствует, что врачи достаточно часто задают вопросы о тактике ведения больных с осложненной чесоткой.

Целью настоящего исследования явилось изучение мнения дерматологов России о частоте встречаемости осложненной чесотки, необходимости разработки соответствующих моделей ее лечения, их подготовка и оценка эффективности.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней с курсом косметологии МИУВ ФГБОУ ВПО МГУПП. Проведено анонимное анкетирование 268 дерматовенерологов, проживающих в 44 городах РФ. Для этой цели разработан авторский вариант анонимного опроссника, позволивший провести мониторирование раздела Приказа № 162, касающегося осложненной чесотки. Учитывая многолетний опыт работы с больными чесоткой в амбулаторных условия и в стационаре, разработаны модели лечения данной патологии, осложненной вторичной пиодермией и аллергическим дерматитом. Они использованы для лечения 65 больных осложненной чесоткой в ЦВКГ РВСН (в настоящее время филиал № 2 ГВКГ им Н.Н. Бурденко). Статистическая обработка материала проведена с использование пакета статистических программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США).

Результаты собственных исследований. Анализ 268 анкет свидетельствует, что чесотка, осложненная вторичной пиодермией, регистрировалась практически всеми дерматологами (97,4%). Более половины (51,3%) респондентов сообщили о периодической регистрации данного осложнения, более четверти (28,8%) – о редкой и 1/5 (19,9%) – о частой (рис.1). Аллергический дерматит, как осложнение чесотки, наблюдался в практической деятельности большинства дерматологов (90,3%). Соотношение периодической, редкой и частой регистрации идентично таковому при пиодермии – 59,1%, 28,1% и 12,8 соответственно (рис. 2). Большинство врачей (82,8%) отметили необходимость разработки моделей лечения осложненной чесотки (рис. 3).

Оценка эффективности разработанных схем лечения осложненной чесотки проведена на контингенте из 65 больных. Возраст пациентов находился в пределах от 18 до 24 лет (в среднем 19,7±1,7). Мужчины преобладали над женщинами (90,7% против 9,3%). Вторичную пиодермию имели 26 (40%), микробную экзему - 5 (7,7%), аллергический дерматит – 23 (35,4 %) человек, сочетанную патологию 11 (16,9%).

Модель лечения чесотки, осложненной вторичной пиодермией (рис. 4). Учитывая, что при зуде нарушается целостность кожных покровов, что является важной предпосылкой возникновения пиодермии, больной первоначально должен обработаться скабицидом. Мытье перед началом курса терапии нецелесообразно. При вторичной пиодермии приоритет принадлежит скабицидам, не требующим интенсивного втирания и не вызывающим диссеминации вторичной инфекции (спрегалю и медифоксу). Для лечения скабицидом целесообразно применять схему втирания препарата в 1 и 4 дни курса. При этом 2-ой и 3-й дни с успехом используются для лечения пиодермии. Выбор тактики ее лечения зависит от нозологической формы заболевания. При поверхностной пиодермии (импетиго с единичными высыпаниями, остиофолликулиты, турниоль и др.) ограничиваются наружной терапией. Пустулы тушируют растворами анилиновых красителей, 5% раствором перманганата калия, раствором бетадина и др. антисептиками. При наличии импетигинозных пузырей их желательно вскрыть стерильной инъекционной иглой. После подсыхания пустул назначают мази с антибиотиками (банеоцин, левомеколь, бактробан и др.), средства на основе универсальных антисептиков: мазь бетадин, гексикон гель и др. При глубоких формах пиодермии (вульгарная эктима, глубокие фолликулиты, фурункулы) лечение дополняется системными антибиотиками, а наружная терапия проводиться как при поверхностной форме.

Модель лечения чесотки, осложненной аллергическим дерматитом (рис. 5). Больной первоначально обрабатывается скабицидом для устранения зуда. Последний обусловлен деятельностью чесоточного клеща, продуцирующего аллергены (фекалии, оральный секрет, липкий секрет желез яйцевода). Однократная обработка любым скабицидом вызывает гибель плодущих (откладывающих яйца) самок, личинок, нимф и яиц с эмбрионами. Жизнеспособными остаются сформированные личинки в яйцевых оболочках. Это экспериментально доказано для эмульсии и мази бензилбезоата, медифокса [16] и неоднократно наблюдалось нами при лечении серной мазью, а в отдельных случая – спрегалем [26]. Препаратами выбора при лечении чесотки, осложненной аллергическим дерматитом, являются скабициды, не требующие интенсивного втирания в кожу (спрегаль и медифокс). Важно соблюдать последовательность применения специфических и неспецифических наружных средств. Для лечения скабицидом используется схема втирания препарата в 1 и 4 дни курса, при этом во 2-ой и 3-и дни проводится лечение аллергического дерматита. Выбор тактики лечения последнего зависит от распространенности процесса. При ограниченном процессе проводится только местная терапия. Для этой цели используются комбинированные антибактериальные препараты, содержащие топические стероиды (травокорт, кандид Б, пимафукорт и др.), с целью подавления пиококковой инфекции и зуда, т.к. расчесы являются входными воротами для вторичной инфекции, еще более усиливающей аллергический процесс. При распространенном аллергическом дерматите обязательно назначаются антигистаминные препараты внутрь. Местную терапию проводят водной взбалтываемой смесью, циндолом, кольд-кремом и др. индифферентными средствами, включая средства для ухода за сухой раздраженной кожей, такими как дардиа липо бальзам, атодерм РО цинк, физиогель, эмолиум и т.п.

Оценка эффективности лечения осложненной чесотки. Предложенные модели использованы для лечения 65 больных в условия стационара. Практически все больные пиодермией имели остиофолликулиты (35 из 37 или 94,6%) (рис. 6). Стафилококковое импетиго зарегистрировано у ¾ (27 или 73%) больных (рис. 7), стрептококковые эктимы (рис. 8) и глубокие фолликулиты (рис. 9) – у трети (12 или 32,4%) и (13 или 35,1%), соответственно и фурункулы (рис. 10) – у четверти (9 или 24,3%). В среднем на одного больного приходилось 2,6±1,1 нозологических формы пиодермии, в том числе поверхностной 1,7±0,6, глубокой 0,9±0,3. Существенно, что треть (12 или 32,5%) пациентов имела только поверхностную пиодермию, 5 (13,5%) – только глубокую и почти у половины (17 или 46%) – они сочетались (рис. 11). В структуре аллергического дерматита ограниченный процесс (рис. 12), в 1,6 раза преобладал над распространенным (рис. 13) – 21 (61,8%) больной против 13 (38,2%). Высокая частота осложнений обусловлена контингентом больных. В стационар госпиталя направлялись преимущественно военнослужащие по призыву с осложненными формами чесотки.

Оценка эффективности лечения пиодермии при осложненной чесотке проводилась после завершения курса лечения скабицидом (на 5 день), спустя 2 недели (сроки диспансерного наблюдения при неосложненной чесотке) (рис. 14) и через 3 недели. После завершения курса лечения выздоровление достигнуто у 7(18,9%) больных, исключительно с поверхностной пиодермией при единичных высыпаниях. Значительное улучшение отмечено у 10 (27%) больных преимущественно с распространенной поверхностной пиодермией и глубокой пиодермией с единичными фолликулитами. Улучшение наблюдалось у остальных больных (20 или 54,1%) при наличии эктим, фурункулов, множественных глубоких фолликулитов. Спустя 2 недели выздоровление зарегистрировано у 32 (86,5%) и значительное улучшение – у 5 (13,5%), преимущественно с множественными фурункулами и эктимами. В целом, терапевтический эффект, оцененный по выздоровлению и значительному улучшению составлял 100%. Спустя 3 недели вторичная пиодермия разрешилась у всех больных.

Эффективность лечения аллергического дерматита оценивалась на 5, 7 и 14 дни (рис. 15). После завершения курса терапии (на 5 день) аллергический дерматит разрешился у 11 (32,4%) больных с ограниченным процессом. Значительное улучшение наступило у 20 (58,8%), улучшение – у 3 (8,8%). Через неделю выздоровление отмечено у 22 (64,7%) пациентов, значительное улучшение – у 12 (35,3%). Существенно, что общий терапевтический эффект так же равнялся 100%. Спустя 2 недели аллергический дерматит разрешился у всех больных.

Обсуждение полученных результатов. Данные анонимного анкетирования 268 дерматологов из 44 городов РФ свидетельствуют, что чесотка, осложненная вторичной пиодермией и аллергическим дерматитом, встречается в практике практически всех специалистов. Большинство врачей (82,8%) указали на необходимость разработки моделей лечения осложненной чесотки и включения их в Отраслевой стандарт. Многолетний опыт работы с больными чесоткой позволил авторам предложить модели лечения указанных осложнений с использованием скабицидов и неспецифических средств. Оптимальной схемой лечения осложненной чесотки является применение скабицидов, не требующих интенсивного втирания (спрегаль и медифокс), в 1 и 4 дни курса. Это связано с особенностями гибели стадий возбудителя после однократной обработки и возможностью использования 2 и 3 дней курса для лечения пиодермии и аллергического дерматита.