Чесотка / Соколова 2017 ОШИБКИ ВРАЧЕЙ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЧЕСОТКОЙ

ОШИБКИ ВРАЧЕЙ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЧЕСОТКОЙ

Соколова Т.В., Малярчук А.П.

Институт медико-социальных технологий ФГБОУ ВО

«Московский государственный университет пищевых производств»

(ИМСТ ФГБОУ ВО «МГУПП»), Москва, Россия

Чесотка одно из распространенных паразитарных заболеваний кожи, входящих в перечень социально-значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих. В официальных документах МЗ РФ отмечено, что регистрируются преимущественно больные чесоткой, обращающиеся в государственные медицинские учреждения. Ценными являются данные, основанные на математическом анализе заболеваемости чесоткой. Для расчета учитывались такие показатели как объем реализованных скабицидов (бензилбензоат, спрегаль, медифокс, серная мазь) в 2010-2012 гг. (по данным «Рharmexpert»), абсолютное число больных чесоткой, зарегистрированных в МЗ, МО, МВД, УФСИН России за эти годы, процент использования скабицидов для лечения других дерматозов (по данным анонимного анкетирования дерматологов РФ), число упаковок скабицида, необходимых на курс лечения одного больного, расход препаратов для профилактического лечения контактных лиц. Реальное число больных чесоткой в РФ оказалось в 11,8 (2010 г.), 12,7 (2011 г.) и 16,1 (2012 г.) раза выше официально регистрируемого [1].

Мониторирование Приказа № 162 в 50 городах 6 ФО РФ позволило определить встречаемость клинических вариантов чесотки на амбулаторном приеме. Практически все дерматологи встречались с чесоткой, осложненной вторичной пиодермией (97,8%), без ходов (92,5%), осложненной аллергическим дерматитом (89,5%), микробной экземой (74,5%) и со скабиозной лимфоплазией кожи (СЛК) (85,9%). Актуальной проблемой для дерматологов России стала норвежская чесотка (37,9%). На необходимость разработки моделей по лечению осложненной чесотки указали 85% респондентов, чесотки со СЛК – 73,4%, норвежской чесотки 46,7% [2].

Клиника чесотки обусловлена несколькими факторами: деятельностью клеща, аллергической реакцией организма на возбудителя и продукты его жизнедеятельности, пиогенной флорой. Выделяют несколько клинических вариантов чесотки: типичная, норвежская, осложненная, без ходов, «чистоплот­ных» или «инкогнито», чесотка со СЛК, скабиозная эритродермия, псевдосаркоптоз.

К основным диагностическим критериям чесотки ним относятся: зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время; наличие чесоточных ходов на кистях, запястьях, стопах и половых органах у мужчин; СЛК на ягодицах, животе, в области аксилярных складок и половых органов; невоспалительные («жемчужные») везикулы вблизи ходов; фолликулярные папулы на передней поверхности туловища и ягодицах; положительные симптомы Арди, Горчакова, Михаэлиса, Сезари; стафилококковое импетиго на кистях и стопах; усиление зуда в местах бывших элементов СЛК при реинвазии после полноценной терапии; больные зудящими дерматозами среди членов семьи или у половых контактов [3].

Врачи нередко допускают ошибки в тактике ведения больных с различными клиническими вариантами чесотки, несмотря на наличии официальных документов, отражающих эти вопросы. Авторами разработаны модели лечения больных всеми клиническими вариантами чесотки с акцентом на больных детей и беременных [4, 5]. Эти модели апробированы на практике у более чем 500 больных и вошли в национальное руководство по дерматовенерологи (2011) [6] и федеральные клинические рекомендации [7].

Цель исследования – дать анализ ошибок в выборе тактики лечения больных чесоткой.

Материалы и методы исследования. За последние 5 лет авторами зарегистрировано 26 случаев с ошибками в выборе тактики лечения больных различными клиническими вариантами чесотки.

Результаты собственных исследований.

Анализ ошибок в выборе тактики лечения больных чесоткой позволил классифицировать их на несколько групп.

1. Нарушение кратности втирания скабицидов (в 1 и 4 дни курса). Экспериментально доказан факт гибели активных стадий чесоточного клеща и его яиц с эмбрионами после однократной обработки скабицидом. Устойчивы лишь сформированные личинки в яйцевых оболочках. Для воздействия на них скабицид наносится на 4 день курса. По этой схеме целесообразно использовать эмульсию перметрина в этаноле (медифокс). Аэрозоль пиперонилбутоксида с эсбиолом (спрегаль) при неосложненной чесотке применяют однократно, при осложненном течении – дважды с интервалом 3-5 дней.

2. Использование высоких концентраций (33%) серной мази длительное время (более 5 дней), что приводит к развития аллергического дерматита, который в свою очередь трактуется как персистенция чесотки. Многолетний опыт работы с больными чесоткой и экспериментальное изучение специфической активности серной мази свидетельствует, что 12 часовой экспозиции достаточно для гибели большей части популяции возбудителя, что позволяет смывать мазь утром и повторно наносить ее вечером. Это обеспечивает комфортное состояние пациента и сохранение трудоспособности. В тоже время использовании более низких концентраций (20%) серной мази не снижает эффективность терапии, а аллергический дерматит наблюдается значительно реже.

3. Частичная обработка скабицидом поверхности кожи, что не дает возможности устранить всю популяцию возбудителя и способствует перманентному течению процесса за счет миграции клещей с необработанных участков кожного покрова.

4. Интенсивное втирание в кожу серной мази и мази бензилбензоата при лечения чесотки, осложненной вторичной пиодермией. В этом случае показаны медифокс и спрегаль с нанесением их в 1 и 4 дни курса, при этом во 2, 3, 5 и последующие дни проводится лечение пиодермии. Вопрос о мытье больного перед их нанесением решается врачом индивидуально. При поверхностной пиодермии используют только наружную терапию. Пустулы тушируют растворами антисептиков (5% раствор перманганата калия, повидон-йод, хлоргексидин и др.). Покрышку импетиго прокалывают стерильной иглой. После образования корочек назначают мази/кремы с антибактериальными препаратами или универсальными антисептиками (повидон-йод, сульфатиазол серебра и др.). При выраженном воспалении показаны топические кортикостероиды (ТКС) с антибиотиками. При глубоких формах пиодермии лечение дополняется системными антибиотиками широкого спектра действия.

5. Трактовка персистирующей СЛК с выраженным зудом как неэффективности лечения. В этом случае обычно либо меняется скабицид, либо повторно используется тот же препарат. В данном случае необходимо провести лабораторное исследование или дерматоскопию для выявления живого возбудителя. СЛК разрешается быстрее, если перед началом специфической терапии соскоблить скальпелем эпидермис с поверхности папул. Нанесение скабицидов (в вечернее время) сочетают с втиранием в папулы (утром и днем) комбинированных ТКС. Если после разрешения основных клинических проявлений чесотки СЛК персистирует, лечение продолжают однокомпонентными ТКС под окклюзионную повязку.

6. Неправильный подход к ведению больных чесоткой, осложненной микробной экземой. В этом случае врачи зачастую начинают сначала лечить микробную экзему без использования скабицидов, забывая о том, что зуд и расчесы открывают ворота для бактериальной инфекции. Другие специалисты сначала проводят лечение чесотки, а потом – микробной экземы. Следует помнить, что микробная экзема нередко приурочена к местам локализации СКЛ. Ее лечение при чесотке включает три этапа: нанесение скабицида, лечение микробной экземы, лечение СЛК.

7. Неправильный выбор препаратов для лечения чесотки у детей различных возрастных групп. Для лечения детей в возрасте до 1 года можно применять только спрегаль. Для лечения детей в возрасте от 1 года до 3 лет используют предыдущий препарат и медифокс. Для лечения детей в возрасте от 3 до 7 лет к указанным средствам добавляется 10% эмульсия и мазь бензилбензоата, 5% серная мазь. Детей в возрасте старше 7 лет лечат как взрослых.

8. Неправильный выбор препаратов для лечения беременных, больных чесоткой. Этой категории больных показан только спрегаль и медифокс.

9. Использование препаратов, требующих интенсивного втирания, при чесотке у больных атопическим дерматитом, что может привести к обострению основного заболевания. Препаратом выбора и здесь является сперегаль.

Литература

1. Малярчук А.П. Оптимизация диагностики, лечения и профилактики чесотки на основе изучения заболеваемости и мониторирования основополагающих документов органов управления здравоохранением РФ. Автореф. дисс… доктора мед. наук. М. 2016. 40 с.

2. Соколова Т.В, Малярчук А.П. Дифференцированный подход к применению скабицидов при чесотке. Практическая медицина 2012; 65 (9): 273-278.

3. Соколова Т.В., Лопатина Ю.В. Паразитарные дерматозы: чесотка и крысиный клещевой дерматит. М.: Бином, 2003. 121с.

4. Соколова Т.В., Малярчук А.П. Модели лечения чесотки, осложненной вторичной пиодермией и аллергически дерматитом. Современные проблемы дерматовенерологии,  иммунологии и врачебной косметологии. 2012. 4: 41-48. 

5. Малярчук А.П. Выбор скабицидов для лечения чесотки у детей, беременных в сочетании с вторичной пиодермией, аллергическим дерматитом и скабиозной лимфоплазией кожи. Сибирский журнал дерматологии и венерологии 2013. 4: 8-14.

6. Дерматовенерология. Национальное руководство. Под ред. ак. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011. 414-442.

7. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015. «Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем». М., 2016. 598-615.

Сведения об авторах:

1. Соколова Татьяна Вениаминовна. Москва, Волоколамское шоссе, дом 11. Телефон: [phone], E-mail: [e-mail]

2. Малярчук Александр Петрович. Москва, Волоколамское шоссе, дом 11. Телефон: [phone], E-mail: [e-mail]

3