Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
аг.docx
Скачиваний:
203
Добавлен:
23.03.2019
Размер:
32.69 Кб
Скачать

7. Тема занятия: Гипертоническая болезнь

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Знание темы необходимо для постановки диагноза гипертонической болезни с учетом методики стратификации сердечно-сосудистого риска, для определения тактики лечения больных гипертонической болезнью и составления индивидуальной программы профилактики развития ее сердечно-сосудистых осложнений.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Изучить современные подходы к диагностике, лечению и профилактике гипертонической болезни.

3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

1. Регуляция АД в норме.

2. Теории патогенеза гипертонической болезни.

3. Патоморфологические проявления АГ.

4. Современная классификация, клиническая картина, диагностика гипертонической болезни.

5. Фармакологические свойства основных классов антигипертензивных препаратов.

6. Тактика лечения гипертонической болезни и профилактики развития ее сердечно-сосудистых осложнений.

4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

1. Тестовые задания для проведения контроля уровня знаний.

2. Клинические задачи.

3. ЭКГ с признаками гипертрофии левого желудочка.

5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

Выберите один правильный ответ.

1. К органам-мишеням АГ относятся:

A. Почки, печень, головной мозг, сетчатка глаза, сердце.

Б. Сердце, сетчатка глаза, скелетная мускулатура, головной мозг.

B. Артерии, печень, почки, сердце, сетчатка глаза.

Г. Сердце, почки, головной мозг, артерии, сетчатка глаза. Д. Сердце, печень, артерии, головной мозг, почки.

2. К симптомам гипертонической болезни относятся:

A. Боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании.

Б. Неспецифические кардиалгии.

B. Экспираторная одышка.

Г. Стенокардия.

Д. Системные головокружения.

3. Степень артериальной гипертензии определяется:

A. Давностью артериальной гипертензии.

Б. Уровнем артериального давления.

B. Наличием кризов.

Г. Наличием факторов риска.

Д. Степенью поражения органов-мишеней.

4. К факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний относятся:

A. Наличие ретинопатии I-II степени.

Б. Высокий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

B. Низкий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).

Г. Злоупотребление алкоголем.

Д. Наличие висцерального ожирения.

5. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний определяется следующими параметрами:

A. Количеством используемых препаратов. Б. Наличием поражения органов-мишеней.

B. Продолжительностью анамнеза гипертонической болезни. Г. Эффективностью терапии.

Д. Наличием кризов.

6. При физическом обследовании больного гипертонической болезнью можно выявить:

А. Увеличение размеров печени.

Б. Расширение границ относительной сердечной тупости влево.

В. Более высокий уровень АД на руках по сравнению с ногами. Г. Акцент II тона во втором межреберье слева от грудины. Д. Дефицит пульса.

7. Микроальбуминурия диагностируется при уровне экскреции альбуминов с мочой:

A. <30 мг/сут.

Б. 30-100 мг/сут.

B. 100-300 мг/сут.

Г. 30-300 мг/сут. Д. <100 мг/сут.

8. Субклиническое поражение почек при гипертонической болезни проявляется:

A. Повышением уровня креатинина плазмы свыше 133 мкмоль/л. Б. Суточной эскрецией альбумина с мочой в количестве 300-

500 мг.

B. Снижением скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин на 1,73 м2.

Г. Наличием нефроангиосклероза по данным биопсии почки. Д. Снижением накопления радиофармпрепарата по данным сцинтиграфии почек.

9. Определите уровень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больного, перенесшего коронарную ангиопластику.

A. Низкий. Б. Средний.

B. Высокий.

Г. Очень высокий.

Д. Недостаточно данных для определения уровня риска.

10. Определите уровень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больной, 60 лет, с АД 150/90 мм рт.ст. Мать больной перенесла инфаркт миокарда в возрасте 72 лет.

A. Незначительный. Б. Низкий.

B. Средний. Г. Высокий.

Д. Очень высокий.

11. К препаратам первого ряда для лечения гипертонической болезни относятся:

А. р-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты медленных кальциевых каналов.

Б. Блокаторы медленных кальциевых каналов, тиазидные диуретики, а-адреноблокаторы.

В. Блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты рецепторов альдостерона, блокаторы медленных кальциевых каналов.

Г. Антагонисты центральных а2-адренорецепторов, блокаторы рецепторов ангиотензина II, тиазидные диуретики.

Д. Петлевые диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов.

12. Рациональными считаются следующие комбинации антиги-пертензивных препаратов:

A. р-Адреноблокаторы и дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов.

Б. Ингибиторы АПФ и а-адреноблокаторы.

B. р-Адреноблокаторы и тиазидные диуретики.

Г. Дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов и а-адреноблокаторы.

Д. Недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов и р-адреноблокаторы.

13. Нецелесообразно использование следующих комбинаций препаратов:

A. Недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов и р-адреноблокаторы.

Б. Дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов и р-адреноблокаторы.

B. Ингибиторы АПФ и дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов.

Г. Блокаторы рецепторов ангиотензина II и дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов.

Д. Блокаторы рецепторов ангиотензина II и тиазидные диуретики.

14. Больному гипертонической болезнью в сочетании с бронхиальной астмой противопоказан:

A. Верапамил. Б. Пропранолол.

B. Гидрохлортиазид (гипотиазид*). Г. Валсартан.

Д. Каптоприл.

15. Ингибиторы АПФ противопоказаны при: А. Хронической почечной недостаточности. Б. Диабетической нефропатии.

В. Двустороннем стенозе почечной артерии. Г. Застойной сердечной недостаточности. Д. Обструктивных заболеваниях легких.

16. Для лечения гипертонической болезни у пациентов с брадиаритмиями может использоваться:

A. Моксонидин. Б. Верапамил.

B. Нифедипин. Г. Метопролол. Д. Клонидин.

17. Препаратами выбора при лечении гипертонической болезни у больных, перенесших инфаркт миокарда, считаются:

A. Тиазидные диуретики.

Б. р-Адреноблокаторы.

B. Дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов.

Г. Недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов.

Д. а-Адреноблокаторы.

18. Препаратами выбора при лечении гипертонической болезни у больных ХСН считаются:

A. а-Адреноблокаторы.

Б. Дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов.

B. Недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов.

Г. Ингибиторы ангиотензинпревращающий фермент.

Д. Тиазидные диуретики.

19. Определите тактику лечения больного 57 лет, курильщика, с АД 160/90 мм рт.ст.

A. Вмешательства не требуется. Б. Изменение образа жизни.

B. Незамедлительное начало лекарственной терапии.

Г. Изменение образа жизни на несколько месяцев, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию.

Д. Изменение образа жизни на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию.

20. Определите тактику лечения больного 68 лет, с АД 130/85 мм рт.ст. и ХСН.

A. Вмешательства не требуется. Б. Изменение образа жизни.

B. Незамедлительное начало лекарственной терапии.

Г. Изменение образа жизни на несколько месяцев, при отсутствии контроля АД - лекарственная терапия.

Д. Изменение образа жизни на несколько недель, при отсутствии контроля АД - лекарственная терапия.

6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

6.1. Определение

АГ - состояние, при котором уровень систолического АД при повторных офисных измерениях составляет 140 и более мм рт.ст. и/или диастолического АД 90 и более мм рт.ст. Диагностические значения АД при различных методах измерения приведены в табл. 10.

Гипертоническая болезнь представляет собой хронически протекающее заболевание, основным и обязательным проявлением которого является синдром АГ, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышенное АД обусловлено известными причинами (симптоматические АГ).

6.2. Эпидемиология

АГ считается важнейшим неинфекционным заболеванием, распространенность которого в настоящее время сравнивают с пандемией. Сегодня АГ определяет структуру заболеваемости и смертности в

большинстве стран мира. Распространенность АГ в России составляет 39,2 % среди мужчин и 41,1 % среди женщин.

6.3. Этиология

Наследственная предрасположенность и психоэмоциональные стрессовые воздействия, остаются наиболее мощными факторами развития гипертонической болезни, вызывающими расстройства высшей нервной деятельности и физиологической регуляции АД. Помимо этого, к важнейшим факторам, определяющим повышение АД при гипертонической болезни, относятся возраст, пол, этническая принадлежность, социально-экономические условия и особенности образа жизни (физическая активность, курение, употребление поваренной соли).

6.4. Патогенез

В основе гипертонической болезни лежит нарушение нормальной нейрогенной и/или гуморальной регуляции сосудистого тонуса с последующим развитием ремоделирования сердечно-сосудистой системы.

6.5. Клинические проявления 6.5.1. Синдромы

1. Синдром артериальной гипертензии: головные боли, головокружения, нарушение зрения, повышение АД, акцент II тона над аортой, тахикардия.

2. Кардиальный синдром: кардиалгии, аритмии, гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность.

3. Церебральный синдром: снижение памяти, проявления цереброваскулярной болезни.

4. Почечный синдром: микроальбуминурия, отеки, почечная недостаточность.

5. Астеновегетативный синдром: снижение работоспособности, гиперемия и повышенная потливость.

Физическое исследование направлено на выявление:

1. Синдрома артериальной гипертензии.

2. Симптомов поражения органов-мишеней:

• головной мозг: шумы над сонными артериями; двигательные или сенсорные расстройства;

• сердце: расположение и особенности верхушечной пульсации, нарушения ритма сердца, шумы при аускультации легких, периферические отеки;

• периферические артерии: отсутствие, уменьшение или асимметрия пульсации, похолодание конечностей, ишемические изменения кожи;

• сонные артерии: систолические шумы;

3. Симптомов висцерального ожирения:

• увеличение окружности талии (в положении стоя) более 102 см у мужчин и 88 - у женщин;

• увеличение ИМТ [масса тела (кг) ь рост22)]: избыточная масса тела >25 кг/м2, ожирение >30 кг/м2;

4. Симптомов, указывающих на вторичные формы АГ:

• симптомы болезни / синдрома Кушинга;

• нейрофиброматоз кожи (феохромоцитома);

• при пальпации увеличение почек (поликистоз);

• шумы над областью живота (реноваскулярная АГ);

• шумы над областью сердца, запаздывающий пульс и сниженный уровень АД на ногах (коарктация аорты, заболевания аорты).

6.6. Лабораторные и инструментальные исследования

6.6.1. Обязательные исследования

1. Биохимическое исследование крови (глюкоза плазмы крови натощак, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, калий, мочевая кислота, креатинин).

2. Расчет клиренса креатинина (формула Кокрофта-Голта) или скорости клубочковой фильтрации (формула MDRD).

3. Общий анализ крови (гемоглобин и гематокрит).

4. Анализ мочи (включая определение микроальбуминурии с помощью тест-полоски и микроскопическое исследование осадка).

5. ЭКГ.

6.6.2. Рекомендуемые исследования

1. ЭхоКГ.

2. УЗИ сонных артерий.

3. Индекс АД лодыжка-плечо.

4. Осмотр глазного дна.

5. Тест толерантности к глюкозе.

6. Суточное амбулаторное мониторирование АД.

7. Измерение скорости пульсовой волны.

6.7. Классификация

Современная классификация АГ по уровню АД представлена в табл. 11.

При оптимальном уровне АД обеспечивается минимальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Высокое нормальное артериальное давление часто трансформируется в АГ и повышает риск развития осложнений.

Помимо этой классификации используется трехстадийная классификация гипертонической болезни (ВОЗ), согласно которой I стадия предполагает отсутствие поражений органов-мишеней, II стадия - бессимптомное поражение органов-мишеней, III стадия - поражение органов-мишеней сопровождается соответствующими симптомами.

6.8. Стратификация риска сердечно-сосудистых нарушений

Тактика лечения больных АГ определяется не только уровнем АД, но и наличием факторов риска, поражений органов-мишеней и ассоциированных заболеваний (табл. 12), которые учитываются при определении уровня риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Стратификация риска представляет собой методику разделения пациентов на группы в зависимости от уровня индивидуального риска развития у конкретного больного сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 13).

6.8. Структура диагноза

1. Гипертоническая болезнь (эссенциальная АГ) или симптоматическая АГ с указанием конкретной формы.

2. Стадия гипертонической болезни.

3. Степень повышения АД (табл. 10).

4. Наличие факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний (табл. 11).

5. Степень общего сердечно-сосудистого риска (табл. 13).

6.9. Лечение

Целью лечения АГ считается максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это означает, что при лечении больного гипертонической болезнью врач должен руководствоваться не только снижением АД, но и проводить коррекцию устранимых факторов риска: курения, дислипидемии, ожирения, гипергликемии и сопутствующих заболеваний - сахарного диабета (СД) и др.

Целевым уровнем АД при лечении АГ считается АД <140/90 мм рт.ст. При хорошей переносимости проводимой терапии следует стремиться к еще более низким цифрам АД. При сочетании АГ с СД, а также у пациентов с высоким и очень высоким уровнем риска, в том числе, с сопутствующими клиническими состояниями (инсульт, ИМ, почечная дисфункция, протеинурия) целевым считается АД <130/80 мм рт. ст. Тактика антигипертензивной терапии определяется в соответствии со степенью сердечно-сосудистого риска и степенью АГ (табл. 14).

Терапия АГ включает немедикаментозные вмешательства и лекарственное лечение. Основой антигипертензивной терапии считаются немедикаментозные вмешательства, которые направлены на изменение образа жизни и обязательны для всех пациентов с АГ, а также для лиц с высоким нормальным АД. К немедикаментозным методам, направленным на изменение образа жизни относятся:

• прекращение курения;

• снижение массы тела;

• ограничение потребления поваренной соли (хлорида натрия) до 5 г/сут;

• ограничение избыточного потребления алкоголя до 20-30 г чистого этанола в сутки для мужчин и 10-20 г/сут для женщин и мужчин с низкой массой тела;

• адекватное сбалансированное питание с высоким содержанием растительной клетчатки, поли- и мононенасыщенных жиров, калия, кальция и магния и с ограничением общей калорийности и насыщенных жиров;

• увеличение физической активности за счет умеренных аэробных физических нагрузок: быстрая ходьба по 40 мин не менее 4 раз в неделю.

Тактика лекарственной терапии АГ.

• Долгосрочный (пожизненный) прием препаратов.

• Основная польза антигипертензивной терапии заключается в снижении АД per se.

• Для начала и поддержания антигипертензивной терапии в виде моноили комбинированной терапии можно использовать пять основных классов антигипертензивных препаратов: тиазидные диуретики, блокаторы медленных кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и р-адреноблокаторы. р-Адреноблокаторы, особенно в комбинации с тиазидными диуретиками, не следует использовать у пациентов с метаболическим синдромом или высоким риском развития СД.

• Существует ряд состояний, при которых доказана польза применения отдельных групп препаратов перед другими (табл. 15).

• Предпочтение следует отдавать препаратам, которые обладают антигипертензивным эффектом в течение 24 ч при однократном назначении, поскольку простой режим лечения способствует приверженности пациентов.

Помимо монотерапии при лечении гипертонической болезни используются комбинации из двух, трех и более антигипертензивных препаратов. У комбинированной терапии есть ряд преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта вследствие разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы гипертонической болезни; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов за счет применения меньших доз препаратов и за счет взаимной нейтрализации этих побочных эффектов. Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов изображены на рис. 7-1.

7. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

Задачи курации.

• Формирование навыков опроса и осмотра больных с гипертонической болезнью.

• Формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и осмотра.

• Формирование навыка составления программы обследования и лечения, исходя из предварительного диагноза.

8. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО

Задачи клинического разбора.

• Контроль навыков осмотра пациентов с синдромом АГ.

• Формирование навыков опроса и осмотра пациентов с гипертонической болезнью.

• Формирование навыков постановки диагноза гипертонической болезни.

• Формирование навыков составления плана обследования и трактовки лабораторных и инструментальных методов лечения.

• Формирование навыков выбора тактики лечения гипертонической болезни.

9. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Соседние файлы в предмете Терапия