Министерство здравоохранения рф Владивостокский Государственный Медицинский Университет
Кафедра профессиональных болезней ВГМУ
Зав. кафедрой: к.м.н., профессор
Окунь Б.В.
Преподаватель: асс. Кузнецова С.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
фио– 51 г.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: Хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН 2 ст.
Сопутствующие: нет.
Осложнения: нет.
Выполнил: студент 505 гр. Л/Ф
Ешуков А.Е.
Владивосток 2003 год.
Паспортная часть
-
Наименование лечебного учреждения: Медико-санитарная часть работников строительной отрасли Приморского Края.
-
Кем направлен больной: поликлиникой №4
-
Дата поступления: 23.10.03.
-
Дата выписки: 7.11.03
-
Ф.И.О.:
-
Пол: женский
-
Год и месяц рождения: 01.01.52.
-
Национальность: русская
-
Место жительства: г. Дальнереченск, ул. Шевченко 49-1.
-
Место работы:
-
Основная профессия: Столяр-шлифовщик
-
Стаж работы по основной профессии: 22 года.
-
Трудовой стаж: 24 года.
-
Диагноз направившего учреждения:
-
Диагноз при поступлении: токсико-пылевой бронхит 2 степени, осложненный бронхиальной астмой средней степени тяжести.
-
Клинический диагноз: хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН 2 ст.
-
Сопутствующие: нет.
-
Осложнения: нет.
Жалобы: приступы удушья в покое, при вдыхании резких запахов, холодного воздуха; одышку при умеренной физической нагрузке; слабость, потливость, сухой приступообразный кашель. в течении дня.
Anamnesis morbi: сухой постоянный кашель беспокоит около 15-ти лет, в течении этого же времени наблюдались частые простудные заболевания, по этому поводу обращалась к врачу 3-4 раза в год (со слов больной), последние 2 года присоединились приступы сухого кашля (часто в ответ на пыль, загазованность резкие запахи), слезотечение, чихание, ринорея, тогда же появилась одышка, при нагрузке, смешанного характера. В 2001г. обследовалась в ККБ с диагнозом – хронический необструктивный бронхит, гиперреактивность бронхов. ДН I
В 2002 г. обследована у аллерголога, выявлена положительная реакция на пыль.
Anamnesis vitae: Родилась в 1952 году в г. Дальнереченске Приморского края. Развивалась в соответствии с полом и возрастом. Детские инфекции: ветряная оспа.
Перенесенные заболевания: частые ангины, ОРВИ, грипп.
Венерические заболевания, вредные привычки, болезнь Боткина, туберкулез отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными не находилась.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Менструальная функция: менструации с 13 лет, по 7 дней, через 30 дней, умеренные. Климакс с 40 лет, без особенностей.
Детородная функция: роды – 1, беременностей – 5, аборты- 6. Все послеродовые периоды без осложнений, беременности – без осложнений.
Профессиональный анамнез:
Санитарные гигиенические условия: место работы с 1980 по 1986 гг. сувенирный отдел мебельного цеха. Цех расположен в одноэтажном кирпичном здании. Освещение – световой фонарь и система искусственного освещения комбинированная. Отделка стен (окраска панелей на высоту 2 метра, известковая побелка до потолка), покрытие полов бетоном с ожелезнением, соответствует гигиеническим требованиям.
Имела контакт с проф. вредностями: производственная пыль, пары бензола, ксилола, толуола, стирола, ацетона..
Положение тела: преимущественно стоя.
Работа: ручная. Производиться с умеренным физическим напряжением, вручную кистьюпроклеивается крошка, затем подправляется лаками, растворителем.
Локальная вибрация: нет
Шума нет.
Превышение ПДК производственной пыли и паров в 38-48 раз.
Метеорологические условия: летом – жарко, зимой – холодно.
Режим рабочего дня: 8 – часовой рабочий день, работа сменная.
Средства защиты: респираторы, перчатки, маска, очки, рукавицы, спец одежда
Возможный травматизм: при не удержании инструмента, при неудобном положении тела, при нарушение целостности аппаратуры.
Регулярность проведения медицинских осмотров: 1 раз в год.
Режим рабочего дня: продолжительность – 8 часов, время действия вредных факторов –7 часов (85.7%), дополнительных перерывов – нет.
Работа: работа посменная, с работой в ночное время справлялась, отпуска предоставлялись своевременно.
Профессиональный маршрут
С 1980 по 1986 –мастер сувенирного отдела мебельного цеха, 1986 по 1998 –мастер фасадного цеха.
Status praesents:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Больная нормального питания. Конституция - нормостеник.
Кожа и видимые слизистые розовые, чистые, умеренно влажные.
Лимфатические узлы: пальпируются (подчелюстные, подмышечные) мягкие, однородной консистенции, при пальпации безболезненные, нормальной величины, между собой и окружающими тканями не спаяны.
Мышцы: степень развития нормальная, тонус в норме, безболезненные при пальпации и движении. Дрожания, парезов и параличей конечностей нет.
Кости: видимой деформации костей туловища нет. Изменений концевых фаланг пальцев кистей и стоп нет. Симптом барабанных палочек отрицательный. Пальпация безболезненная.
Cуставы: нормальной конфигурации, объем активных и пассивных движений свободный. Безболезненные при пальпации и движениях. Хруста, флюктуации, контрактур нет.
Дыхательная система. При осмотре грудная клетка эмфизематозная, симметричная, немного расширена в нижних отделах. Патологических искривлений позвоночника нет. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке.
Дыхание смешанного типа, при дыхании слышны сухие хрипы, ритмичное, глубокое. ЧД – 16 в мин. Одышка инспираторного характера, при физической нагрузке (подъем на 2 этаж).
При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание усилено, проводится равномерно на симметричных участках грудной клетки. Ширина межреберных промежутков в норме.
При перкуссии на симметричных участках грудной клетки коробочный звук.
Топографическая перкуссия: справа слева
Высота стояния верхушек спереди 4 см. 4 см.
Высота стояния верхушек сзади VII шейный позвонок.
Ширина полей Кренига 6 см. 6 см.
Нижняя граница легкого: справа слева
-
по окологрудинной линии VI ---
-
по срединно – ключичной линии VI ---
-
по передней подмышечной линии VII VII
-
по средней подмышечной линии VIII IX
-
по задней подмышечной линии IX IX
-
по лопаточной линии X X
-
по около позвоночной линии XI рудной позвонок