Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации

ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующая кафедрой:

д. м. н. О. О. Коновко

Преподаватель:

к. м. н., доцент Л. В. Куколь

История болезни

Б-ной фио., 58 лет

Диагноз:

• Профессиональный обструктивный бронхит, тяжелого течения (от воздействия органической пыли). Дыхательная недостаточность II ст. Эмфизема легких.

• Бронхиальная астма, персистирующее течение средней степени тяжести.

Куратор: ст. 513 гр. леч. ф-та

Гущина Ж.С.

Паспортная часть.

1. Фамилия, имя, отчество больного: фио

2. Дата рождения: 1 октября 1951 г. (54 года).

3. Семейное положение: замужем, двое детей.

4. Образование: среднее специальное.

5. Профессия: кондитер.

6. Возраст начала трудовой деятельности: с16 лет.

7. Трудовой стаж (профессиональный): 32 года

8. Дата поступления в клинику: 6 октября 2005 г.

9. Направлена: Поликлиника по месту жительства.

Анамнестические данные.

Санитарно-производственная характеристика выполняемой работы:

Вдыхание на рабочем месте мучной и сахарной пыли, пищевых красителей. Подъём тяжестей до 10 кг. ПДК органической пыли 63.4мг/м3 (выше нормы). Отсутствие соответствующей вентиляции, неприспособленное помещение.

Индивидуальные меры защиты: халаты, колпаки, фартуки.

Профессиональный анамнез (профмаршрут):

1968-1996 – кондитер, АО Влада.

1996-1998 – кондитер, база Восход.

Жалобы больной при поступлении

в клинику.

Сильный малопродуктивный кашель в течение дня, больше в утренние часы. Экспираторная одышка при незначительной физической нагрузке (ходьбе по ровному месту). Приступы удушья до 3-4 раз в сутки, средней степени тяжести, непродолжительные, снимающиеся ингаляцией сальбутамола.

История настоящего заболевания.

Первые симптомы заболевания появились в 1993 году в виде приступообразного малопродуктивного кашля слабой интенсивности. В 1996 году присоединилась одышка при средней физической нагрузке. В связи с ухудшением состояния (усиление кашля, появление приступов удушья) обратилась в поликлинику по месту жительства, где был выставлен диагноз «хронический бронхит». Пациентка была направлена для обследования и постановки диагноза профессионального заболевания в Краевой профпатологический центр, куда была госпитализирована в апреле 1996 года. Установлен диагноз «хронический обструктивный бронхит, средней степени тяжести, дыхательная недостаточность II ст., бронхиальная астма средней степени тяжести». Профессиональное заболевание. Через МСЭ определена II группа инвалидности +80% утраты трудоспособности. С этого времени ежегодно обследуется в профцентре.

В 1998 году усилилась одышка, нарастание приступов удушья до 3-4 раз в день, в связи с чем поставлен диагноз: профессиональный хронический обструктивный бронхит тяжелого течения, осложненный бронхиальной астмой средней степени тяжести, эмфизема легких. Определена II степень инвалидности , 100% утрата трудоспособности. Больная находиться на диспансерном наблюдении у пульмонолога по месту жительства. За последний год самочувствие без динамики. Базисную терапию получает регулярно. Цель настоящей госпитализации: заключение МСЭ.

История жизни больной

Больная Зинатулина Н.Г. родилась 1 октября 1951 года в Полтавской области УССР. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Получила полное среднее специальное образование.

Жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни оцениваются больной как хорошие. Питание в течение жизни полноценное, предпочтение отдаёт мясным блюдам. Питается регулярно, 3-4 раза в день, преимущественно дома. На свежем воздухе бывает регулярно.

Заболеваний, перенесённых в детстве, не помнит.

Туберкулёз, СПИД, инфекционный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: Со слов больной, никогда не курила. Алкоголь употребляла умеренно. Употребление наркотических средств отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными, укусы насекомых и грызунов за последние полгода отрицает. В течение последних 2-х месяцев в отъезде не был.

Аллергологический анамнез: Аллергический дерматит на препараты пенициллина. Аллергические реакции на пищевые продукты отрицает.

Соматические заболевания органов сердечно-сосудистой, мочевыделительной, нервной, эндокринной систем и ЖКТ отрицает.

Не метеочувствительна.

Объективное исследование больного.

Общее исследование.

Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституциональный тип –нормостенический. Эпигастральный угол – прямой. Масса тела =98 кг, рост = 168 см.

Питание больной нормальное. (Толщина кожной складки, взятой двумя пальцами в области пупка, не превышает 2 см).

Кожа и видимые слизистые: Кожные покровы, видимые слизистые оболочки обычного цвета. Тургор кожи сохранен. Повышение потоотделения не отмечено. Оволосение по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка: развита нормально. При осмотре общие отеки не выявлены.

Лимфатическая система: при осмотре лимфатические узлы визуально не выявляются. Лимфатические узлы не пальпируются, области пальпации безболезненны.

Мышечная система: Развитие мышц и их тонус соответствует возрасту. Мышцы безболезненны при пальпации и движении. Дрожание и тремор отдельных мышц и мелких мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и параличей нет.

Костно-суставная система: При исследовании костей черепа, таза, конечностей и грудной клетки утолщений, искривлений и других нарушений не выявлено Активные и пассивные движения в полном объёме. Суставы безболезненны.

Голова обычной формы, черты лица правильные.

Оволосение головы и лица по женскому типу. Ширина глазной щели обычная. Зрачки круглые, 1,5 мм в диаметре. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет живые.

Специальное исследование.