Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

5 семестр / Семинар 5-6

.docx
Скачиваний:
29
Добавлен:
21.04.2019
Размер:
30.07 Кб
Скачать

Многофакторность отклоняющегося развития

Этиологией называется учение о причинах и условиях возникновения каких-либо явлений. В медицинской и специальной психологии причина определяется как воздействие на организм внешнего или внутреннего патогенного фактора, вызывающего болезнь или отклонения в развитии. Условия — это внешние и внутренние факторы, способствующие или препятствующие возникновению болезни, но сами по себе ее не вызывающие. В разных случаях один и тот же фактор может играть роль то причины, то условия заболевания.

Психомоторное развитие ребенка требует нормального развития и функционирования головного мозга. Вредные факторы, действующие в пренаталъном (внутриутробном), интранатальном (время, рождения и первые семь дней жизни) и постнатальном (в первые семь лет жизни) периодах, нарушают созревание и работу мозговых систем. Кроме того, выделяется перинатальный период (с 28-й недели беременности).

В картине отклоняющегося развития выделяются биологические и социально-психологические причины, вызывающие первичное нарушение, рассматриваются специфика их влияния и взаимодействие на разных возрастных этапах онтогенеза.

Биологические причины

Причины органического повреждения мозга и нервной системы могут быть очень разными, при этом важную роль для дальнейшего развития и жизнедеятельности играют как непосредственный причинный фактор, так и время воздействия т е. когда произошло повреждение.

С учетом хроногенного фактора выделяются следующие закономерности нарушений в развитии:

1. Повреждения развивающегося организма чаще диффузны чем четко локализованы, поэтому возникают комбинации нарушений различных способностей.

2. Объем поражения тканей и органов при прочих равных условиях тем больше выражен, чем раньше подействовал патогенный фактор.

3. Различные факторы, действующие в одно и то же время вызывают сходные патологические состояния.

Этиологическая классификация дефектов и отклонений развития

Причины

Дефекты и отклонения развития

Генетические

Хромосомные аномалии Дегенеративные заболевания Врожденные дефекты метаболизма Пороки развития

Пренатальные

Внешние травмы Малый вес при рождении Пороки развития Инфекции матери Облучение матери Интоксикация Недостаток питательных веществ у матери (до и после зачатия) Другие осложнения во время беременности Плацентарные дефекты: дегенерация, повреждение плаценты, досрочное разделение и др

Перинатальные

Гипоксия Сдавливание и разрыв нервной ткани Кровотечения Желтуха, несовместимость групп крови, сепсис и др. Другие расстройства новорожденного

Постнатальные

Дегенеративные и неопластические заболевания Инфекции Интоксикации Истощение Депривация Обедненная в социально-культурном и образовательном аспектах среда Травма

Необходимо отметить, что незрелость развития мозга и слабость гематоэнцефалитического барьера обусловливают повышенную восприимчивость ЦНС ребенка к различным патогенным факторам. Они не оказывают влияния на взрослого человека, но вызывают нервно-психические нарушения и аномалии развития у детей. У них встречаются такие церебральные заболевания и симптомы, которые у взрослых либо совсем не возникают, либо наблюдаются очень редко. Часто у детей мозг вовлекается в соматические инфекционные процессы, что также связано с недостаточностью мозговых защитных барьеров и слабостью иммунитета.

Кроме того, среди причин внутриутробной патологии определенная роль принадлежит соматическим заболеваниям матери. Болезни сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, крови, почек, вызывая нарушения маточно-плацентарного кровообращения, препятствуют нормальному функционированию системы мать—плацента—плод.

Эндокринные болезни матери нарушают процессы морфогенеза и становления функций многих органов, а также всего нейроэндокринного уровня регуляции.

Акушерско-гинекологические осложнения течения беременности (длительные токсикозы, первичная и вторичная недостаточность плаценты и др.) также могут привести к поражению мозга.

Механизмы развития нарушений нервной системы:

— прямое разрушающее действие патологическогоагента на нервную клетку;

— избирательное подавление роста и дифференциации нейронов;

— кислородное голодание тканей плода вследствие поражения сосудов плаценты;

— воспалительные изменения мозговых оболочек и вещества мозга, в тяжелых случаях приводящие к деструктивным изменениям, и др.

В зависимости от характера биологического патогенного фактора Е.М. Мастюкова выделяет семь основных форм нарушений.

При гипоксической форме вследствие асфиксии или клинической смерти ребенка во время рождения наступает кислородная недостаточность мозга с гибелью нервных клеток и малообратимыми изменениями ЦНС. Это может проявиться в детском церебральном параличе, нарушениях речи, интеллекта.

Дети, родившиеся в асфиксии, страдают задержками психомоторного и речевого развития, становления личности. Но, как показывают исследования, в большинстве случаев причина лежит не в самой асфиксии,. а в действии патогенных факторов в предшествующем периоде, что в конечном счете определяет прогноз развития.

Травматическая форма наблюдается при механических травмах мозга и внутричерепных кровоизлияниях. При этом происходит локальная гибель нервных клеток с последующим замещением их рубцовой тканью или гидроцефалия с повышением внутричерепного давления и атрофией участков мозга. Невропатологи чаще всего имеют дело со случаями сотрясения мозга и ущемления или разрывов отдельных нервных стволов.

Особое место занимает родовая травма, когда наряду с механическими повреждениями наблюдается нарушение мозгового кровообращения и кислородное голодание плода. Такое повреждение вызывает отклонения в психомоторном развитии ребенка: двигательные и речевые расстройства, нарушения памяти и внимания, умственной работоспособности, эмоциональной сферы и поведения. Эти отклонения могут сопровождаться головными болями и судорожными припадками.

Воспалительную форму нарушения вызывают нейроинфекции — менингиты и энцефалиты, а также вторичные воспалительные заболевания мозга, возникающие в виде осложнений при кори, ветряной оспе, гриппе, воспалении легких и т.д. В остром периоде этих заболеваний возможно развитие энцефалита, поражение вещества и оболочки головного и спинного мозга с последующими двигательными, речевыми, интеллектуальными нарушениями.

Воспалительные поражения мозга могут возникать в разные периоды его развития. Наиболее тяжелые последствия наблюдаются обычно при внутриутробном поражении вследствие различных инфекционных заболеваний матери (краснуха, грипп, инфекционный гепатит и другие инфекции).

В постнатальном периоде заболевание менингитом может привести к развитию гидроцефалии, глухоте, двигательным нарушениям, задержке психического развития. Перенесенный в раннем детском возрасте энцефалит бывает причиной глубоких задержек психического и моторного развития, аффективных вспышек, неустойчивого настроения.

Токсические формы нарушений развития чаще всего обусловлены внутриутробными интоксикациями. Причиной может быть прием матерью во время беременности лекарственных препаратов — антибиотиков, сульфаниламидов и др. Действие ядовитых продуктов на ЦНС вызывает задержки развития, умственную отсталость с нарушениями сенсорной сферы и др.

Токсическое поражение мозга бывает у детей с наследственными заболеваниями обмена веществ, например с амавротической идиотией Тея—Сакса или фенил-кетонурией (ФКУ). Для ФКУ характерно поражение ЦНС и прогрессирующее снижение интеллекта, хотя ранняя диагностика и раннее лечение диетотерапией способствует предупреждению тяжелых нарушений психомоторного развития у этих детей.

Эндокринные заболевания также могут стать причиной интоксикации и поражения ЦНС, изменений в костной и соматической сферах, задержек психомоторного развития. Одна из причин этого — недостаточность функций щитовидной железы. Эндокринная система вырабатывает гормоны, поступающие в кровь, лимфу, и регулирует протекание обмена веществ в организме. При нерезком понижении функции щитовидной железы возникает гипотериоз, приводящий к замедлению психического развития. Резко выраженное понижение приводит к микседеме со снижением интеллекта от легкой дебильности до идиотии.

Хромосомные синдромы как причины нарушений в развитии ребенка подразделяются на две основные формы:

— аберрации — изменения числа или структуры хромосом, порождающие генный дисбаланс; хромосомные болезни отличаются, как правило, сложным или осложненным дефектом (в 50% случаев это умственная отсталость в сочетании с дефектами зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата, речи, синдром Дауна);

— генные заболевания, когда число и структура хромосом остаются неизменными, а ген, представляющий собой локус (микроучасток) хромосомы и контролирующий развитие определенного наследственного признака, под влиянием радиации, токов высокой частоты и других неблагоприятных факторов внешней среды мутирует и начинает программировать развитие измененного признака.

В зависимости от того, возникают изменения в одном или нескольких локусах, говорят о моногенных или полигенных формах аномального развития. В последних случаях патология является следствием сочетания как генетических, так и средовых факторов.

Последняя в этой классификации форма — наследственные заболевания и синдромы с неуточненным типом наследования. Предполагаются очень тонкие изменения небольших участков хромосом, влекущие за собой множественные врожденные аномалии лица, конечностей, соматические и неврологические повреждения, интеллектуальную недостаточность, чаще глубокую, с тяжелыми нарушениями речи.

Психосоциальные факторы

Л.С. Выготский отмечал, что отсталость далеко не всегда обусловлена наследственными изменениями, чаще она — результат несчастного детства.

Среди неблагоприятных для развития ребенка факторов выделяются такие, как психическая депривация, нарушения привязанности и ситуации сепарации.

Психическая депривация— это психическое состояние, возникшее в результате определенных условий, когда субъекту долгое время не предоставляется возможность удовлетворения основных психосоциальных потребностей в достаточной мере.

Выделяют:

— депривация материнская (эмоциональная), возникающая в раннем детстве в связи с недостаточными контактами с матерью;

— депривация сенсорная из-за лишения необходимой для жизнедеятельности информации;

— депривация социальная, вызываемая недостаточными контактами с окружающей средой.

Во всех случаях депривации психическое развитие ребенка не прекращается, но он испытывает состояние душевного, хотя, может быть, и неосознаваемого страдания, дискомфорта: по аналогии с недоеданием, некоторые авторы определяют депривацию как психическое голодание.

Характерные депривационные симптомы и симптомокомплексы:

— задержка и искажения интеллектуального развития (от легких временных парциальных до глубокой дебильности, обеднение познавательной сферы);

— эмоциональные расстройства и искажения формирования эмоций;

— волевые нарушения (от снижения активности до выраженной пассивности);

— коммуникативные нарушения (от легких аутических тенденций до так называемого парааутизма как стойкого состояния);

— двигательные стереотипии и привычные действия в бодрствовании (например, сосание пальца, раскачивания, мастурбация и т.п.);

— расстройства инстинктивной сферы и функциональные соматовегетативные проявления (нарушения аппетита, сна и др.).

Глубина и тяжесть симптомов индивидуальны в зависимости от срока наступления депривации, ее длительности и интенсивности. Установлено, что первые годы жизни наиболее чувствительны к депривационному воздействию. Переживание депривации зависит от пола ребенка — мальчики более реактивны. Свою роль играют и конституциональные особенности психики — уровень активности ребенка, регулярность или нерегулярность биоритмов, адаптивность, особое значение имеет генетическая предрасположенность к каким-либо психическим или соматическим заболеваниям, которые могут провоцироваться условиями депривации. Наконец, наличие минимальной мозговой дисфункции вызывает дополнительные внутренние депривационные воздействия из-за перцептивных и двигательных расстройств, даже легких.

Расстройства привязанности.

Привязанность к матери в норме формируется к 7—8 мес. и может проявляться к другим людям, общающимся с ребенком.

Исследованиями выявлены три основных типа привязанности:

— амбивалентный — дети не уверены в своей реакции на мать и колеблются, то стремясь привлечь ее внимание, то отвергая его;

— замкнутый — дети отталкивают своих матерей, которые кажутся им слишком стимулирующими и навязчивыми;

— устойчивый — дети растут сердечными и чуткими, а матери их, как правило, ласковы и отзывчивы.

Чем лучше мать обеспечивает комфортное состояния ребенка, тем легче вырабатываются у него чувства безопасности и защищенности. К концу первого года жизни он становится уравновешенным, приобретает доверие к окружающему миру.

Неполноценное или непостоянное удовлетворение матерью (или лицом, ее заменяющим) основных потребностей ребенка ведет к искажению формирования привязанностей и появлению специфических симптомов. При их выраженности они диагностируются по МКБ-10 как «реактивное расстройство привязанности детского возраста».

Считается, что главной причиной такого расстройства является плохая забота о ребенке, пренебрежение его основными нуждами. Так бывает при умственной отсталости и других психических заболеваниях родителей, при материнстве в подростковом возрасте и др.

При расстройствах привязанности в поведении разных детей наблюдаются две противоположные картины: устойчивое нежелание вступать в контакт или поддерживать отношения с окружающими взрослыми, апатичный или сниженный фон настроения, настороженность или «диффузная общительность» — желание общения почти со всеми людьми, привлечение к себе внимания, в последующем неразборчивые дружеские связи. Этот вариант в МКБ-10 носит название «расторможенное расстройство привязанности». Такое отклоняющееся развитие характерно для воспитанников домов ребенка и детских домов.

В 1951 г. Дж. Боулби ввел понятие «сепарация» для обозначения ситуации долговременной разлуки ребенка с матерью или иным лицом, занимающим ее место. Особенно серьезна такая ситуация для детей в первые 3—5 лет жизни. Боулби считал, что сепарация влияет на формирование у ребенка нормального чувства тревоги. Он выделяет три наиболее типичные фазы сепарации для детей от 7 мес. до 4 лет при помещении их в круглосуточные ясли, больницу или дом ребенка. В том или ином виде эти фазы, однако, могут отмечаться в более раннем и старшем возрасте:

— фаза «протеста»: ребенок плачем зовет мать, не отпускает ее, когда она приходит его навестить, иногда обнаруживает признаки паники;

— фаза «отчаяния»: ребенок становится подавленным, погруженным в себя, отмечаются нарушения сна и аппетита, может сосать пальцы, раскачиваться и совершать другие стереотипные действия;

— фаза «отчуждения»: ребенок теряет интерес к объекту привязанности, происходит утрата потребности в нем.

Эти фазы не обязательно последовательны, они как бы переплетаются.

С взрослением ребенка количество психосоциальных факторов, оказывающих влияние на его психику, лавинообразно возрастает, они включают и социальные условия жизни.

Психологические травмы у детей могут быть связаны с переходом от нестесненной домашней жизни к организованной по распорядку детского сада, школы, любого другого образовательного учреждения, больницы или санатория. В последующем добавляются глобальные факторы: страх угроз войны, террористических актов, отрыва от родной среды, насилий, издевательств и др.

Остановимся на некоторых факторах, последовательно осложняющих жизнь ребенка и его физическое и психоэмоциональное развитие.

Пребывание в круглосуточных яслях, домах ребенка, детских домах, больницах или санаториях. В этих условиях ребенка воспитывает постоянно сменяющаяся большая группа людей. К такому калейдоскопу лиц ребенок не может привыкнуть, привязаться, почувствовать себя защищенным. Это приводит к постоянной тревоге, страху, беспокойству.

Изолированность семьи от ближайшего окружения. Социальная изоляция семьи вследствие психических заболеваний или личностных отклонений родителей противодействует контактам ребенка с окружением, т.е. ставит его в ситуацию социальной депривации.

Неправильное воспитание в семье. Воспитание одним родителем (когда он чувствует себя несчастным), отсутствие или неадекватность родительской заботы, чрезмерное давление родителей — все это может рассматриваться как насилие над ребенком, как попытки переделать его натуру или заставить его сделать невозможное.

Неадекватное или искаженное внутрисемейное общение. Такое общение характеризуется недостаточной откровенностью, неспособностью родителей договориться между собой для решения семейных проблем, сокрытием от ребенка семейных тайн. Все это крайне затрудняет возможность приспособления к жизни и ставит ребенка на грань психологического риска.

Воспитание психически больным или неполноценным родителем. Здесь появляется несколько факторов риска: генетической передачи ребенку повышенной уязвимости; влияния психического расстройства родителя (родителей) на жизнь семьи; тревоги или страхи (индуцированное расстройство) у ребенка из-за идентификации с больными родителями.

Иначе говоря, состояние психической или физической неполноценности родителей или родственников патогенно влияют на ребенка.

Межличностные факторы. Здесь выделяются частные случаи: а) недостаток теплоты в общении между родителями и ребенком; б) дисгармоничные отношения между родителями; в) враждебность к ребенку, жестокое обращение с ним; г) сексуальные злоупотребления.

Жестокое обращение с детьми, включая сексуальные злоупотребления, в международной литературе определяется термином «притеснение». По данным различных авторов, от притеснения в разных странах страдает от 15 до 37% детей; в России, по некоторых данным, — около 34%.

Личностные факторы: переживания, связанные с собственными значительными характерологическими отклонениями, особенностями темперамента.

В самом общем виде психосоциальные факторы влияют на ребенка следующим образом:

— недостаточность сенсорной и интеллектуальной стимуляции приводит к выраженной недифференцированности личности ребенка, а в случае грубой депривации — к морфологической незрелости мозга;

— перегрузки нервной системы, завышенные требования к ребенку могут спровоцировать срывы нервной системы с появлением функциональных расстройств, а также декомпенсацию — распад компенсаторных механизмов, выражающийся в резком снижении умственной работоспособности и обучаемости, расстройствах поведения;

— неблагоприятные условия воспитания в целом не разрушают и не травмируют психику, но способствуют усвоению неадекватных способов реагирования и поведения.

Соседние файлы в папке 5 семестр