МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики –

филиал федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

Кафедра акушерства и гинекологии

Дисциплина

«Гинекология»

А К А Д Е М И Ч Е С К А Я

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Больной: Ивановой Ивоны Ивановны

Клинический диагноз: Острый гонококковый эндоцервицит

Куратор: студентка ЛД2А-С14

Кулагина Е.А.

Преподаватель:

Кулиева Гюнель Закировна

Обнинск 2019 г.

1. Паспортная часть

1.Ф.И.О.: Иванова Ивона Ивановна

2.Возраст: 23.08.1997 г.р. (21 год)

3.Постоянное место жительства: г. Обнинск, пр-т Маркса, д.81, кв.12

4.Место работы: студентка, ИАТЭ НИЯУ МИФИ

5.Дата поступления: 06.05.2019 г., время 10.20.

6.Отделение: гинекологии.

7. Дата курации: 06.05-13.05.2019 г.

II. Жалобы

Жалобы на тупые боли внизу живота, жжение, гнойные выделения из половых путей.

III. История настоящего заболевания

Через 7 дней после незащищённого полового акта появились тупые боли внизу живота, жжение и сливкообразные гнойные выделения с дурным запахом из половых путей.

IV. История жизни

Краткие биографические данные: Родилась в 1997 году в г.Обнинск в полной семье первым ребенком. Мама – бухгалтер, отец – инженер. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Быстро осваивала учебные дисциплины, участвовала в соревнованиях по волейболу. После окончания школы поступила в ИАТЭ НИЯУ МИФИ.

Семейно-половой анамнез: менархе в 11 лет, менструации регулярные, 6 дней, умеренные, безболезненные. Начало половой жизни в 21 год.

Бытовой анамнез: в настоящее время проживает в трехкомнатной квартире с родителями.

Питание: нерегулярное, разнообразное, несбалансированное.

Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотические вещества не употребляет.

Эпидемиологический анамнез: ВИЧ, гепатиты, сифилис, tbc отрицает. Болела ОРВИ, ветряной оспой.

Аллергологический анамнез: Вазомоторный ринит, развивающийся при контакте пыльцой берёзы.

Наследственность: СД 2 типа у матери (52 года).

Перенесенные заболевания: со слов пациентки: в 7 лет был перелом правой наружной лодыжки. Дата последней флюорографии: 14.03.2019г (подтверждено документально). Патологических изменений в легких не выявлено.

V. Настоящее состояние

1. Общий осмотр

Оценка общего состояния больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное

Конституция: астеническая, рост 168 см, вес – 55 кг. ИМТ = 19,5. Осанка ровная. Походка – без изменений. Грудная клетка астеническая, правильной формы. Эпигастральный угол меньше 90°. Ребра в боковых отделах имеют вертикальное направление, межреберные промежутки расширены.

Температура тела: 36,9^оС.

Выражение лица: спокойное

Кожные покровы: теплые, умеренной влажности, тургор сохранен, цвет соответствует физиологическому спектру и расовой принадлежности пациента. Пигментация и депигментация, высыпания, сосудистые изменения отсутствуют. Трофические изменения не выявлены.

Видимые слизистые: умеренно розовые, влажные, без высыпаний. Язык влажный, обложен белым налетом.

Придатки кожи: ногти правильной формы, розового цвета, поперечная и продольная исчерченность отсутствует. Волосяной покров соответствует полу и возрасту. Волосы тусклые, безжизненные.

Состояние питания: подкожно-жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно, величина кожной складки (на уровне VII — VIII ребра слева между среднеключичной и переднеподмышечной линиями) равна 0,5 см, наличие опухолевидных образований, подкожной эмфиземы не выявлено.

Состояние лимфатических узлов: затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые и подколенные не увеличены, безболезненны, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями.

Мышцы: степень развития – удовлетворительная, тонус адекватный, уплотнений и болезненности при пальпации не отмечается.

Кости: форма костей без изменений, деформации отсутствуют, при пальпации и поколачивании – болезненности не отмечается.

Суставы: конфигурация обычная, неотечны, безболезненны при пальпации, активных и пассивных движениях, которые пациентка выполняет в полном объеме. Температура кожи над суставами не повышена.

2. Дыхательная система

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос, свободное, ритмично. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Придаточные пазухи безболезненны. Гортань не деформирована, осиплости голоса нет. Голос тихий.

Осмотр:

Статический осмотр: Форма грудной клетки астеническая. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки несколько отстают от задней стенки грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены. Угол Людовика визуализируется. Ребра имеют вертикальное направление. Эпигастральный угол острый. Межреберные промежутки широкие.

Искривления позвоночника не выявлены.

Окружность грудной клетки – 80 см, на вдохе – 83см, на выдохе – 78см. Экскурсия грудной клетки – 5 см.

Динамический осмотр: Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация:

Грудная клетка эластичная, безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание над передними, задними и боковыми отделами легких не изменено.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: Во всех отделах грудной клетки отмечается симметричный ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких: спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа – 2,5 см, слева – 2,5 см.

Активная подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии:

Топографическая	Правое легкое			Левое легкое
Линия	Вдох	Выд.	Сумм		Вдох	Выд.	Сум.
L. mediaclavicularis	3 см	3 см	6 см	-		-	-
L. axilaris media	3 см	3 см	6 см	3 см		3 см	6 см
L. scapularis	2,5 см	3 см	5,5 см	2.5см		3см	5.5см

Граница нижнего края легкого:

Линия	Правое	Левое
l. parasternalis	верхний край 6-го ребра	--------------
l. medioclavicularis	нижний край 6-го ребра	--------------
l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	верхний край 9-го ребра
l. axillaris posterior	9 ребро	нижный край 9-го ребра
l. scapuiaris	10 ребро	10 ребро
l. paravertebralis	на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Аускультация: Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов, крепитации, шума трения плевры – нет. Бронхофония одинаковая со всех сторон.