73

Женская хирургическая контрацепция

Добровольная хирургическая стерилизация (ДХС), или жен- ская хирургическая контрацепция, — необратимый и один из наи- более эффективных методов предохранения от беременности. В России операции проводят в соответствии со ст. 37 «Меди- цинская стерилизация» Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан; 28 декабря 1993 г. Минздравом РФ был издан приказ № 303 «О применении медицинской стерилизации граж- дан». ДХС проводят в учреждениях государственной или муни- ципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности. Отказ от деторождения затрагивает права супруга (супруги) и близких родственников. Однако в России для проведения ДХС необходимо только согласие лица, идущего на операцию. Врач, разглашающий информацию о проведении ДХС, несет ответ- ственность за несоблюдение врачебной тайны. Общие принципы хирургической стерилизации Женская стерилизация чаще всего необратима. Фертильность после дорогостоящих реконструктивно-пластических микрохи- рургических операций восстанавливается крайне редко, часто- та отрицательных результатов значительно превышает частоту успешных исходов. Основные требования к методам хирургической стерилизации: • эффективность; • безопасность. Распространенные способы окклюзии маточных труб можно разделить на четыре следующие группы.

• Методы перевязки и разделения (по Померою, по Парклан- ду). Метод Помероя: маточную трубу складывают с обра- зованием петли, перетягивают рассасывающимся шовным материалом и иссекают вблизи места перевязки. Метод Паркланда: маточную трубу перевязывают в двух местах и удаляют небольшой участок между местами перевязки.

• Механические методы, основанные на блокировании ма- точной трубы с помощью специальных устройств: сили- коновых колец, зажимов (титановый зажим Фильши, покрытый силиконом; пружинный зажим Халка–Вульфа). Зажимы или кольца накладывают на перешеек маточной трубы на расстоянии 1–2 см от матки. Преимущество зажи- мов — меньшая травматизация тканей трубы, что облегчает реконструктивные операции в целях восстановления фер- тильности.

• Методы с использованием теплоэнергетического воздей- ствия, основанные на коагуляции маточных труб на рас- стоянии 3 см от матки.

• Прочие методы: введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ, вызывающих образо- вание рубцовой стриктуры труб. Операцию проводят в следующие сроки: • отсроченная стерилизация — во II фазе менструального цикла; • спустя 6 нед после родов, во время гинекологической опе- рации; • непосредственно после неосложненного искусственного аборта; • послеродовая стерилизация — во время кесарева сечения; в течение 48 ч или, с особой осторожностью, через 3–7 дней после родов через естественные родовые пути. ДХС не оказывает отрицательного влияния на течение после- родового периода, лактацию, менструальную функцию, сексу- альное поведение и соматическое здоровье. Тем не менее ДХС в послеродовом периоде не получила широкого распространения, что обусловлено традиционным отношением к оперативному вмешательству как к сложной процедуре, отсутствием инфор- мирования и консультирования населения по этому методу кон- трацепции и обоснованных критериев отбора пациенток для контрацепции данным методом. Абсолютные противопоказания к ДХС в послеродовом пе- риоде: • продолжительность безводного периода 24 ч и более; • острая инфекция во время родов и после них. Относительные противопоказания к ДХС в послеродовом периоде: • > артериальная гипертензия (АД 160/100 мм рт.ст.);

• кровотечения в родах и послеродовом периоде, сопрово- ждающиеся анемией (Hb <80 г/л);

• ожирение III–IV степени.

ДХС, как и любой другой метод контрацепции, имеет свои преимущества и недостатки. Важно отметить, что после ДХС риск развития рака яичников снижается на 39%. Снижение риска не зависит от метода стерилизации и остается низким в течение 25 лет после нее. К преимуществам относят немедленный после операции контрацептивный эффект (в отличие от мужской стерилизации).

Недостатки метода:

• часто необратимость;

• существующий, хотя и небольшой риск осложнений (кро-

вотечение, ранение соседних органов, инфицирование, риск

возникновения трубной беременности и др.);

• кратковременный дискомфорт и боль после выполнения

процедуры;

• необходимость высокой квалификации врача;

• метод не предохраняет от ИППП.

Перед операцией пациентку информируют о том, что: • ДХС, как и любая хирургическая операция, связана с рядом возможных осложнений (вызванных анестезией, воспали- тельным процессом, кровотечением); • в первые 10 лет после ДХС приблизительно в 2% случаев на- ступает беременность; • операция не оказывает влияния на здоровье и половую функцию; • операция не предохраняет от ИППП и ВИЧ. Показания Показание к ДХС — желание полного предотвращения опло- дотворения. К медицинским показаниям относят тяжелые пороки развития и заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, мо- чевыделительной и нервной систем, злокачественные новообра- зования, заболевания крови (противопоказания к беременности и родам по состоянию здоровья). Противопоказания Абсолютные: • острые ВЗОМТ. Относительные: • генерализованные или локальные инфекционные заболева- ния; • сердечно-сосудистые заболевания (аритмия, артериальная гипертония); • респираторные заболевания; • опухоли, локализованные в малом тазу; • сахарный диабет; • кровотечения; • выраженная кахексия; • спаечная болезнь органов брюшной полости и/или малого таза; • ожирение; • пупочная грыжа (противопоказание для лапароскопии и срочных послеродовых вмешательств). Техника операции Обезболивание: общая анестезия, реже регионарная анестезия. Создают искусственно непроходимость маточных труб хи- рургическим путем во время лапароскопии, мини-лапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения). Операция лапароскопическим доступом наиболее распро- странена. Достоинства метода: • малоинвазивность; • хороший косметический эффект (не остается рубцов на коже); • возможно проведение операции в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии; • пациентки хорошо переносят операцию; • короткий период реабилитации. Хирургическая стерилизация с использованием мини- лапаротомии — небольшого разреза передней брюшной стенки длиной 3–6 см. Эффективность ДХС, число интраоперационных и послеоперационных осложнений, темпы реабилитации при мини-лапаротомном доступе аналогичны показателям при лапа- роскопии, но при этом операция проста в исполнении и отсутству- ет потребность в сложном оборудовании и инструментах. Хирургическая стерилизация с использованием коль- потомического доступа. Прямокишечно-маточное простран- ство вскрывают ножницами, выводят в рану маточную трубу до того момента, пока не будут видны бахромки, накладывают шов почти посередине трубы, чуть ближе к бахромкам. Трубу раздавливают и перевязывают нитью из нерассасывающегося материала способом Мадленера. То же самое делают со второй трубой. Концы лигатур обрезают после ревизии ампулярных от- делов маточных труб. Разрез ушивают непрерывным матрасным швом. Преимущества ДХС кольпотомическим доступом: • отсутствие косметических дефектов передней брюшной стен- ки; • экономическая выгода (нет необходимости в применении дорогостоящего оборудования); • общедоступность (может быть выполнена в условиях любо- го гинекологического отделения). Осложнения Осложнения возникают при доступе в брюшную полость или в результате самой ДХС. Осложнения возникают в 1 случае на 2 000 стерилизаций. Общая летальность после ДХС составляет 3–19 на 100 000 процедур. Ранние осложнения: • кровотечения; • повреждение кишечника и развитие послеоперационной инфекции. Поздние осложнения: • изменения менструального цикла; • обильные кровотечения; • психические нарушения. Частота наступления беременности (как неудача стерилиза- ции) приблизительно одинакова для всех методов. Послеоперационный период В послеоперационном периоде рекомендуют: • физический и половой покой в течение 1 нед; • исключение водных процедур (душ) в течение 2–3 дней.