МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Кафедра акушерства и гинекологии

Дисциплина

«Гинекология»

А К А Д Е М И Ч Е С К А Я

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Больная ___Иванова Ивона Ивановна___________________________

Клинический диагноз: Рак шейки матки, смешанная форма роста, двухсторонний параметральный вариант. Т2bN0M0.Стадия:IIB, II кл. группа.

Дата начала курации:_19.02.2019г._____

Дата окончания курации:_01.03.2019г._________

Куратор __Ефремова А.Ю.__

Преподаватель __Гулиева Г.З.___

Обнинск 2019 г.

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: Иванова Ивона Ивановна

2. Возраст: 55 лет.

3. Домашний адрес: Россия, Калужская обл., г. Обнинск, ул. Курчатова, д. 35, кв. 72.

4. Профессия и место работы: МУП МС АТП

5. Семейное положение: замужем

6. Дата поступления в стационар: 14.02.2019г.

7. Диагноз при поступлении: Рак шейки матки.

9. Дата выписки

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы: на мажущие выделения из половых путей, боль в паховой области справа, иррадиирующая в ягодичную область, периодические тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу.

Жалобы на момент курации: незначительные боли внизу живота.

3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

На фоне 4-х летней постменопаузы в декабре 2018г., жалобы на кровянистые выделения из половых путей. Также пациентка отмечала боли в паховой области справа, иррадиирующие в ягодичную область, периодические боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу. С 18 января по 28 января 2019г пациентка находилась в гинекологическом отделении ФГБУЗ КБ№8. Было произведено диагностическое выскабливание, пациентка принимала антибактериальные и противовоспалительные препараты. 14 февраля 2019г была направлена на плановую госпитализацию в МРНЦ им. А.Ф. Цыба с диагнозом «Заболевание шейки матки», с целью консультации, госпитализации и дальнейшего лечения.

4. Анамнез жизни

(Anamnesis vitae)

В детском возрасте в развитии не отставала от сверстников. Развитие нормальное. Начало трудовой деятельности в 20 лет. Перенесенные заболевания (ОРЗ,ОРВИ,ангина, операции – артротомия коленного сустава 1999г.; удаление кисты верхней челюсти слева 2000г. ).

Семейное положение: замужем.

Гинекологический анамнез: нарушений менструальной и детородной функций не отмечает. Начало половой жизни в 19 лет. Начало менструаций в 13 лет. Менструальный цикл составлял 28 дней. Менструации протекали регулярно умеренно, безболезненно, длились 5 дней. В настоящий момент постменопауза 4 года. Беременностей – 1. Роды – 1. Выкидыши, аборты отрицает. ИППП в анамнезе отрицает. Дата последней менструации – 25.10.2015

Семейный анамнез

Туберкулёз, сифилис, злокачественные опухоли, психические заболевания отрицает.

Переносимость антибиотиков и других лекарственных веществ: аллергическую реакцию на препараты отрицает.

Трансфузионный анамнез: переливание крови, кровезаменителей не производилось.

Проведенные прививки: от туберкулёза, кори, оспы, столбняка.

Вредные привычки отрицает.

5. Данные объективного исследования

(Status praesens)

Общий осмотр больного.

Состояние пациента: удовлетворительное

Положение в постели: произвольное

Конституционный тип: нормостеник

Питание: удовлетворительное;

Рост, масса: 154 см, 72 кг.

ИМТ=30,36

Температура тела: 36,7

Кожные покровы и видимые слизистые.

Кожные покровы чистые, нормальной окраски, периферических отёков нет.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Молочные железы: развиты в соответствии с возрастом, симметричные. При пальпации патологических изменений не выявлено. Отделений из сосков нет. Регионарные лимфатические узлы без патологических изменений. Тургор кожи снижен.

Степень развития подкожной клетчатки: умеренная.

Лимфоузлы (подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, бедренные), в норме, пальпируются только подчелюстные.

Костно-суставная и мышечная система.

Тонус мышц понижен. Функции крупных и мелких суставов сохранены.

Соотношение длины и окружности конечностей в норме.

Дыхательная система.

Грудная клетка: форма – нормальная, дыхательная экскурсия в норме.

Голосовое дрожание сохранено.

Сравнительная перкуссия: над симметричными участками грудной клетки отмечается ясный лёгочный звук.

Границы правого и левого легкого:

Правое:

срединно-ключичная – 6 ребро

передняя подмышечная – 7 ребро

средняя подмышечная – 8 ребро

задняя подмышечная – 9 ребро

лопаточная – 10 ребро

околопозвоночная – остистый отросток 11 грудного позвонка.

Левое:

срединно-ключичная – 6 ребро

передняя подмышечная – 7 ребро

средняя подмышечная – 9 ребро

задняя подмышечная – 9 ребро

лопаточная – 10 ребро

околопозвоночная – остистый отросток 11 грудного позвонка.

Подвижность нижнего лёгочного края:

Справа: срединно-ключичная 6 см, срединно-подмышечная – 7 см, лопаточная – 6 см.

Слева: срединно-ключичная ---, срединно-подмышечная – 7 см, лопаточная – 6 см.

Аускультация: жёсткое дыхание, побочные шумы не выслушиваются.