Тема: Классификация афазий А.Р. Лурия нейропсихологический синдром, фактор, психологическая характеристика.

Сенсорная афазия (акустико-гностическая) 

Сенсорная афазия возникает при поражении задней трети верхней височной извилины левого полушария (22-ое поле). Центральным механизмом, лежащим в основе этого дефекта, является нарушение акустического анализа и синтеза звуков речи. Это проявляется в нарушении фонематического слуха, выступающего в качестве центрального дефекта сенсорной афазии. В этом случае возникает нарушение уровня фонетической организации речи, что создаёт трудности звукоразличения. Звучание слова теряет свою константность, устойчивость; поэтому понимание, повторение, произнесение слов становится трудным или невозможным. Нарушается различение коррелятивных фонем, которые в языке различаются: а) по звонкости-глухости (б-п, д-т), б) по твёрдости-мягкости (л-ль, т-ть), в) по назальности (н-т и м-д). Больные с сенсорной афазией не могут дифференцированно воспринимать эти признаки звуков, а поэтому замещают на близкие фонемы, что ведёт к центральному симптому – нарушению понимания речи.

В клинической картине этот дефект проявляется в феномене отчуждения смысла слов, в нарушении понимания слов, вербальных конструкций, обращённой речи. Во всех видах устной речи обращает на себя внимание изобилие литеральных парафазий. Спонтанная речь малопродуктивна или полностью непродуктивна, она нарушена по грамматическому оформлению. В такой грубо нарушенной речи остаётся сохранным общий контур фразы. Может остаться ненарушенным общий интонационный строй высказывания, т.е. синтагматическая организация речи более сохранена. Больные с сенсорной афазией общительны, дефицит словесных средств общения они замещают паралингвистическими способами: мимикой, жестикуляцией, сохранной интонацией. Больные с такой афазией не в состоянии воспринять различия в звучании таких слов, как класс – глас, бидон – питон, быль – пыль – был – пил, вследствие чего возникают парагнозии и нарушения понимания значения слов. Нарушается и называние предметов: потолок – потаскал – поколо – полоскат – топоскал. Для устной речи характерны многократные попытки повторения и вообще многословие. Речь их эмоционально окрашена, богато интонирована, темп значительно ускорен.

Нарушение понимания речи начинается с непонимания простейших инструкций, однако больные могут схватывать смысл высказывания.

В нейропсихологический синдром сенсорной афазии входят: 1) нарушение всех видов устной экспрессивной речи; 2) нарушение чтения и писания; 3) нарушение устного счёта из-за дефектов анализа звуков; 4) нарушения воспроизведения ритмов; 5) нарушение эмоций: больные тревожны, они легко возбудимы, легко и быстро переходят от одного эмоционального состояния к противоположному.

В психологической картине обнаруживаются нарушения практически всех функций речи. Психологический уровень понимания общего смысла у них сохранён; в лексико-грамматическом смысле грубо нарушено звено звукоразличения. У них нарушена предметная отнесённость слова из-за распада звуковой структуры. Все психические процессы, не связанные с акустическим гнозисом, остаются сохранными.

Пример устной речи больного с сенсорной афазией.

Психолог: «Расскажите про Север». Ответ: «Я во Владивостоке был в армии…март …матросы? Да, матросы … все были … смотрели … собирали и уезжали … Литросы … как же так? Господи, метросы … Вообще хорошо там».Понимание слов (больному называют слово, он должен найти соответствующую картинку): хлеб – показывает на мяч, глаза – показывает на рот, чемодан – показывает на телефон. Понимание инструкций: «Встаньте и подойдите к двери» - поднимается и стоит. «Вот, пожалуйста». «Подойдите к двери» - (стоит). Вот я … ну можно вот (подходит к окну).

Акустико-мнестическая афазия

Вследствие поражения средних отделов левой височной доли (поля 21 и часть 37-го) возникает другая форма височной афазии, которая отличается наличием нескольких центральных механизмов: сужение объёма акустического восприятия и нарушение зрительных предметных образов-представлений. Центральными её дефектами являются нарушение понимания речи, повторения, вторично нарушается устная спонтанная речь, которая сопровождается большим числом вербальных парафазий.

Фонематический слух остаётся сохранным.

Клиническая картина проявляется в негрубом нарушении понимания речи и отчуждений смысла слов, в непонимании смысла скрытого подтекста высказывания, в нарушении называния предметов, в негрубом нарушении устной речи. Имеется симптом отчуждения значения слов при правильном его повторении. Нарушение устной экспрессивной и импрессивной речи идёт на фоне значительно сохранного чтения и писания. В экспрессивной речи нет бессвязной непродуктивной разговорной речи, речь может быть понятной собеседнику. Нередко эти больные замечают свои ошибки в речи, у них нет многословия, не повышена эмоциональная сторона речи. При акустико-амнестической афазии попытки больных назвать предмет направлены на поиски нужного слова-наименования.

В нейропсихологический синдром входят симптомы: нарушения понимания речи; отчуждения значения и смысла слов; нарушения устной экспрессивной речи – спонтанной, повторной; нарушения номинативной функции речи, восприятия и оценки ритмов. Все виды праксиса и гнозиса сохранены.

В психологической картине нарушение понимания речи, отчуждение смысла слова идёт на фоне сохранного фонематического слуха и процесса звукоразличения. Центральным механизмом этой афазии считаетсянарушение оперативной слухо-речевой памяти. У больных свежие следы памяти считываются лучше, чем предшествующие, поэтому увеличение информации усиливает дефект. Не испытывая затруднений при повторении отдельных слов, больные затрудняются, как только им предлагают повторить серию слов. Нарушение процесса называния предметов связано с дефектами предметных образов, чувственной основы слова. Этот дефект может выступать на фоне хорошей спонтанной речи и негрубого нарушения понимания речи.Феномен отчуждения смысла слова связан с нестойкостью зрительных предметных образов. Имеется другой механизм – сужение объёма восприятия, который приводит к дефектам повторной речи и понимания обращённой речи. Чтение и написание доступно для больных.

Пример устной речи больного с акустико-мнестической афазией.

Психолог: «Расскажите, как вас ранило?» Ответ: « Ранило …в августе … около это … щас скажу … ну, это … командир роты был … лейтенант … уходить надо … Это было в этом … как это называется … а этом … в окопе … для каждого окоп.

Называние предметов после предъявления их рисунка:чемодан – часы … нет, что я, не часы, это в командировку; дерево – лес;шкаф – ну это сейчас было, знаю я, вещи там всякие.

Семантическая афазия

Теменно-затылочные отделы левого полушария (поля 39, 40, часть 19 и 37) связывают зрительные, слуховые и поля кожной чувствительности. Эта зона превращает информацию в одновременные схемы. Расстройства речи при поражении этих полей получили название семантической афазии. В основе этой афазии лежат дефекты симультанного, одновременного схватывания информации, нарушения пространственного восприятия.

Центральным механизмом (фактором) нарушения понимания речи будет нарушение одновременного пространственного восприятия, а центральным дефектом – нарушение понимания логико-грамматическтих конструкций.

В клинической картине не бывает грубого нарушения экспрессивной речи: больные могут разговаривать, используя простые конструкции предложений, понимать просто построенную речь. У них нет нарушений чтения и написания. Они с трудом ориентируются в пространстве. Усложнение грамматики речи ведёт к непониманию речи собеседника, к растерянности.

Семантическая афазия протекает в нейропсихологическом синдроме симультанной агнозии, астереогноза, нарушения схемы тела, пространственной и конструктивной апраксии и первичной акалькулии (нарушение счёта). Нарушается восприятие тонких пространственных отношений, взаимоотношений предметов в пространстве. Больные узнают предметы, понимают смысл сюжетной картинки, но не могут правильно воспринять пространственные отношения предметов относительно один другого. Они не могут мысленно перевернуть фигуру в пространстве. У них нарушается восприятие географической карты, узнавание времени по часам, нарушается понимание разрядности числа, счётные операции. Итак, у них нарушаются все психические процессы, в структуру которых входит фактор одновременного пространственного восприятия. В этом синдроме идут своеобразные нарушения речи. Есть дефект одновременного восприятия целого сложного предложения, а смысл предложения может быть понят только на основе симультанного восприятия логико-грамматической конструкции. При этой афазии нарушается понимание конструкций с предлогами (под, над, от, к, за, в, на, из-за и т. д.), поскольку они отражают реальные пространственные отношения. Нарушается понимание сравнительных конструкций (моська меньше слона), обороты со словами перед, после, без, конструкции творительного падежа (покажите карту указкой), конструкции родительного падежа (лодка деда, соска ребёнка). При оценке подобных конструкций больному недоступно взаимоотношения и взаимодействия объектов и явлений.

Психологическая картина. Больные с семантической афазией понимают обращённую к ним бытовую речь, адекватно отвечают на вопросы, затруднения в устной речи не выходят за пределы лёгкого забывания слов. У них грубое нарушение смыслового строя речи. Понимание речи доступно в пределах просто построенных фраз, в то время как восприятие и понимание сложных грамматических и логико-грамматических отношений слов во фразе оказывается нарушенным. У этих больных нарушается понимание значения слов, объединённых конструкцией творительного падежа.

Инверсии, т.е. фразы с обратным порядком слов (трава обдувается ветром) недоступны пониманию при сохранности понимания простых фраз с прямым порядком слов (ветер обдувает траву). Сравнительная конструкция фраз представляет трудности для узнавания значения, стоящего за ними (Дедушка выше внука. Кто ниже?). Особенно отчётливо дефекты понимания речи при восприятии речи с предлогами. Таким образом, при семантической афазии слово выпадает из системы грамматических понятий и воспринимается только как носитель значения. Слова плач, бег они относят к глаголам, а – краснеть, хорошеть – к прилагательным. Больные не могут отвлечься от вещественной стороны слова.

Приводим пример понимания речи больным с семантической афазией.

Логопед просит повторить фразу: «Лист вяза шелестит на ветру».

Больной: «Не понимаю … Лист вязан шелестит … не понимаю».

Логопед помогает ему разобрать предложение: «О чём здесь идёт речь?»

Больной: «Ну, дерево растёт, листья шелестят».

Логопед: «Скажите, какое предложение правильное: Воробей больше орла или Орёл больше воробья».

Больной: «Ой, это очень трудно».

Логопед: «Какое же предложение правильное?»

Больной: «Так…(Читает вслух) …Нет …вот это я не понимаю».