Ку лихорадка. Клинические рекомендации
.pdfБактериологическое исследование мокроты для уточнения характера вирусной или бактериальной этиологии
Бактериологическое исследование крови (гемокультура) - для проведения дифференциальной диагностики с инфекционными заболеваниями, протекающими с длительной и высокой лихорадкой
Серологические исследования крови – РСК, ИФА – для проведения дифференциальной диагностики с сыпным тифом, вирусными гепатитами.
Иммуннограмма ( с исследованием ЦИК) при тяжелом и затяжном течении лихорадки Ку.
Консультации специалистов - фтизиатр (при затяжной пневмонии), кардиолог (при наличии симптомов, указывающих на миокардит или эндокардит), ревматолог (при длительной лихорадке с повышением С реактивного белка, изменением ревматоидных проб)
4.10Обоснование и формулировка диагноза
При формулировке диагноза "Лихорадка Ку" учитывают особенности клинического течения болезни (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование.
При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:
-Осложнение:
-Сопутствующее заболевание:
При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз Лихорадка Ку.
4.11 Лечение
4.11.1Общие подходы к лечению больных лихорадкой Ку
Лечение больных проводится в условиях стационара.
Лица с подозрением на заболевание коксиеллезом госпитализируются в инфекционные или в отдельные палаты профильных отделений стационаров по клиническим показаниям.
Случаем, подозрительным на заболевание коксиеллезом, считается:
-случай любых проявлений инфекционной болезни с наличием в анамнезе контакта с абортировавшим животным, употреблением некипяченого молока животных, невыдержанных (рассольных) сыров (в первую очередь козьего и других);
-случай любых проявлений инфекционной болезни в эпизоотологическом (или) эпидемическом очаге коксиеллеза;
-случай болезни с характерной клинической картиной (атипичная пневмония, бронхит, при хроническом течении - эндокардит и другие) у лиц, профессионально связанных с обслуживанием животных или переработкой сырья животного происхождения.
Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.
Цель лечения больных лихорадкой Ку – достижение полного клинического выздоровления и нормализация лабораторных показателей
Принципы лечения больных лихорадкой Ку предусматривают одновременное решение нескольких задач:
предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного болезнью;
предупреждение развития и купирование патологических процессов осложнений;
21
предупреждение формирования остаточных явлений, рецидивирующего и
хронического течения.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
период болезни;
тяжесть болезни;
возраст больного;
наличие и характер осложнений;
доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.
4.11.2 Методы лечения
Выбор метода лечения больного лихорадкой Ку зависит от клинической картины, степени проявлений симптомов, степени тяжести заболевания, наличия осложнений.
Пациентам следует назначать лечение со ступени наиболее соответствующей степени тяжести лихорадки Ку.
Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточный, необходимо задуматься над диагнозом и оценить сопутствующие заболевания.
Лечение больного лихорадкой Ку включает:
1.Режим.
2.Диета.
3.Методы медикаментозного лечения: - средства этиотропной терапии; - средства симптоматической терапии;
- средства иммунотерапии и иммунокоррекции.
4.Методы не медикаментозного лечения:
-физиотерапевтические методы лечения;
-физические методы снижения температуры;
-аэрация помещения;
-гигиенические мероприятия.
Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации:
Лекарственная |
Лекарственные |
Показания |
Уровень* |
группа |
средства |
|
доказательности |
|
|
|
|
Антибиотики группы |
Доксициклин |
Клинические проявления |
2+ |
тетрациклинов |
|
лихорадки Ку |
|
(J01 AA02) |
|
|
|
|
|
|
|
Антибактериальные |
Левомицетин |
Клинические проявления |
2+ |
средства для |
|
лихорадки Ку |
|
системного |
|
|
|
использования. |
|
|
|
Амфениколы. |
|
|
|
Хлорамфеникол. |
|
|
|
(J01BA01) |
|
|
|
|
|
|
|
Макролиды (J01FA) |
Азитромицин |
При лекарственной аллергии в |
2+ |
|
|
анамнезе на антибиотики |
|
|
|
тетрациклинового ряда |
|
|
|
|
|
|
|
22 |
|
Цефалоспорины 3-го |
Цефотаксим |
|
При среднетяжелой и тяжелой |
2+ |
|
поколения (J01DD) |
|
|
|
форме лихорадки Ку, проявлениях |
|
|
|
|
|
бронхопневмонии или |
|
|
|
|
|
лекарственной аллергии в |
|
|
|
|
|
анамнезе на другие антибиотики |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефтриаксон |
|
При среднетяжелой и тяжелой |
2+ |
|
|
|
|
|
форме лихорадки Ку, проявлениях |
|
|
|
|
|
бронхопневмонии или |
|
|
|
|
|
лекарственной аллергии в |
|
|
|
|
|
анамнезе на другие антибиотики |
|
|
|
|
|
|
|
Глюкокортикоиды |
Преднизолон |
|
При тяжелой форме лихорадки Ку, |
2+ |
|
(H02AB) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Растворы, влияющие |
Калия хлорид |
+ |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
на водно- |
Кальция хлорид + |
|
|
||
электролитный |
Магния хлорид + |
|
|
||
баланс (B05BB) |
Натрия |
ацетат |
|
|
|
|
+ |
|
|
|
|
|
Натрия хлорид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Калия хлорид |
+ |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
|
Натрия |
ацетат |
|
|
|
|
+ |
|
|
|
|
|
Натрия хлорид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Меглюмина |
|
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
|
натрия |
|
|
|
|
|
сукцинат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Натрия |
хлорида |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
|
раствор |
|
|
|
|
|
сложный |
|
|
|
|
|
[Калия |
хлорид |
+ |
|
|
|
Кальция хлорид + |
|
|
||
|
Натрия хлорид] |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие |
Декстроза |
|
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
ирригационные |
|
|
|
|
|
растворы (B05CX) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Растворы |
Натрия хлорид |
|
Восполнение электролитных |
2+ |
|
электролитов |
|
|
|
нарушений |
|
(B05XA) |
|
|
|
|
|
Калия хлорид |
|
Восполнение электролитных |
2+ |
||
|
|
||||
|
|
|
|
нарушений |
|
|
|
|
|
|
|
Анилиды (N02BE) |
Парацетамол |
|
При повышении температуры |
2++ |
|
|
|
|
|
более 38,0ₒС |
|
Муколитические |
Ацетилцистеин |
|
При наличии синдрома поражения |
2+ |
|
препараты (R05CB) |
|
|
|
дыхательной системы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23 |
|
|
Прочие средства |
Фенспирид |
При наличии синдрома поражения |
2+ |
системного действия |
|
дыхательной системы |
|
для лечения |
|
|
|
обструктивных |
|
|
|
заболеваний |
|
|
|
дыхательных путей |
|
|
|
(R03DX) |
|
|
|
|
|
|
|
Селективные бета2- |
Сальбутамол |
При наличии |
2+ |
адреномиметики |
|
бронхообструктивного синдрома |
|
(R03AC) |
|
|
|
|
|
|
|
Гепатопротекторы |
Адеметионин |
При поражении гепатобиллиарной |
2+ |
(A16AA02) |
|
системы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сульфонамиды |
Фуросемид |
С целью нормализации диуреза |
2+ |
(С03СА) |
|
|
|
|
|
|
|
Другие системные |
Этамзилат |
При развитии кровоточивости, |
2+ |
гемостатики |
|
кровотечений |
|
(В02ВХ) |
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой
4.12 Реабилитация
Основные принципы реабилитации:
1.Реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;
2.Необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации;
3.Комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;
4.Адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;
5.Постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).
4.13Критерии выздоровления:
стойкая нормализация температуры в течение 3 и более дней;
отсутствие симптомов интоксикации;
отсутствие аускультативных и рентгенологических патологических изменений в легких;
отсутствие патологических изменений на электрокардиограмме;
нормализация гемодинамических показателей;
нормализация или значительное уменьшение размеров печени;
полный регресс желтушного синдрома;
нормализация биохимических показателей крови.
24
4.14 Общие подходы к профилактике
Больных лихорадкой Ку или лиц с подозрением на это заболевание госпитализируют в палаты-боксы инфекционного отделения. В очаге осуществляют текущую и заключительную дезинфекцию хлорсодержащими препаратами. Лицам из очага инфекции проводят экстренную антибиотикопрофилактику: доксициклин по 0,2г один раз в сутки.
Проводят комплекс ветеринарных, противоэпидемических и санитарно – гигиенических мероприятий.
Лицам из группы риска (животноводы, рабочие мясокомбинатов, ветеринары, зоотехники) проводят активную специфическую профилактику вакциной лихорадки Ку М-44 живой сухой накожной
4.15 Организация оказания медицинской помощи больным лихорадкой Ку
Лечение больных осуществляется в стационаре (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) по направлению врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-инфекционистами с привлечением необходимых консультантовспециалистов и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
5. Характеристика требований 5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медикосанитарная помощь)
Фаза |
Острая |
|
|
Стадия |
Вне зависимости от степени тяжести |
|
|
Осложнение |
Вне зависимости от осложнений |
|
|
Вид медицинской помощи |
Первичная доврачебная медико-санитарная |
|
помощь |
|
|
Условия оказания |
Амбулаторно |
|
|
Форма оказания медицинской помощи |
Неотложная |
|
|
Код по МКБ-10: А78 |
|
5.1.1Критерии и признаки, определяющие модель пациента
1.Категория возрастная – взрослые.
2.Пол – любой.
3.Данные эпидемиологического анамнеза (работа в животноводстве, содержание и уход за крупным и мелким рогатым скотом, домашней птицей, употребление сырого молока, молочных и мясных продуктов, не прошедших достаточной термической обработки)
4.Наличие лихорадки.
5.Наличие синдрома интоксикации.
6.Наличие синдрома поражения дыхательной системы.
7.Наличие синдрома гепатомегалии.
8.Наличие желтушного синдрома
9.Наличие синдрома экзантемы.
10.Любая степень тяжести
25
11.Вне зависимости от осложнений
5.1.2Требования к диагностике в амбулаторных условиях
Прием (осмотр, консультация) фельдшера
Код |
|
Усредненный |
Усредненный |
|
медицинской |
Наименование медицинской услуги |
показатель |
показатель |
|
частоты |
кратности |
|||
услуги |
|
|||
|
предоставления |
применения |
||
|
|
|||
B01.044.002 |
Осмотр фельдшером |
0,5 |
1 |
|
B01.044.002 |
Осмотр фельдшером скорой медицинской |
0,5 |
1 |
|
|
помощи |
|
|
|
B01.044.002 |
Осмотр медицинской сестры |
0,5 |
1 |
|
А01.31.001 |
Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном |
1 |
1 |
|
|
заболевании |
|
|
|
А01.31.002 |
Визуальное исследование при |
1 |
1 |
|
|
инфекционном заболевании |
|
|
|
А01.31.003 |
Пальпация при инфекционном заболевании |
1 |
1 |
|
А01.31.011 |
Пальпация общетерапевтическая |
1 |
1 |
|
А01.31.012 |
Аускультация общетерапевтическая |
1 |
1 |
|
А01.31.016 |
Перкуссия общетерапевтическая |
1 |
1 |
|
А02.09.001 |
Измерение частоты дыхания |
1 |
1 |
|
А02.12.001 |
Исследование пульса |
1 |
1 |
|
А02.12.002 |
Измерение артериального давления на |
1 |
1 |
|
|
периферических артериях |
|
|
|
А02.31.001 |
Термометрия общая |
1 |
1 |
5.1.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий
Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента.
С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма
025/у-04).
5.1.3.1 Клинические методы исследования
Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, потливость, бессонницу и т.д.).
Целенаправленно выявляют данные эпидемиологического анамнеза (работа в животноводстве, содержание и уход за крупным и мелким рогатым скотом, домашней птицей, употребление сырого молока, молочных и мясных продуктов, не прошедших достаточной термической обработки).
При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие экзантемы, желтухи. Оценивают гемодинамику, наличие/отсутствие признаков поражения дыхательной системы, наличие/отсутствие гепатомегалии.
5.1.3.2Лабораторные методы исследования
Не проводят
5.1.3.3Инструментальные методы исследования
26
Не проводят
5.1.3.4Специальные методы исследования
Не проводят
5.1.4Лечение в амбулаторных условиях
Вамбулаторных условиях лечение больных с подозрением на лихорадку Ку не проводят. Больные направляются на госпитализацию в стационар для оказания им специализированной медицинской помощи.
5.1.5Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в амбулаторных условиях
Не медикаментозная помощь направлена на:
снижение температуры тела; предупреждение развития осложнений.
5.1.6 |
Характеристика |
алгоритмов |
и |
особенностей |
применения |
лекарственных средств в амбулаторных условиях |
|
|
|
||
На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на:
снижение температуры тела; предупреждение развития осложнений.
5.1.7 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий условиям его выполнения.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками лихорадки Ку, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого протокола лечения больных, соответствующего ведению лихорадки Ку; б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
5.2 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная медикосанитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь)
Фаза |
Острая |
|
|
Стадия |
Вне зависимости от степени тяжести |
|
|
Осложнение |
Вне зависимости от осложнений |
|
|
Вид медицинской помощи |
Первичная врачебная медико-санитарная |
|
помощь, первичная специализированная |
|
медико-санитарная помощь |
|
|
Условие оказания |
Амбулаторно |
|
|
Форма оказания медицинской помощи |
неотложная |
|
|
Код по МКБ-10: А78 5.2.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента
27
1.Категория возрастная – взрослые.
2.Пол – любой.
3.Данные эпидемиологического анамнеза (работа в животноводстве, содержание и уход за крупным и мелким рогатым скотом, домашней птицей, употребление сырого молока, молочных и мясных продуктов, не прошедших достаточной термической обработки)
4.Наличие лихорадки.
5.Наличие синдрома интоксикации.
6.Наличие синдрома поражения дыхательной системы.
7.Наличие синдрома гепатомегалии.
8.Наличие желтушного синдрома
9.Наличие синдрома экзантемы.
10.Любая степень тяжести
11.Вне зависимости от осложнений
5.2.2Требования к диагностике в амбулаторных условиях
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код |
|
Усредненный |
Усредненный |
|
медицинской |
Наименование медицинской услуги |
показатель |
показатель |
|
частоты |
кратности |
|||
услуги |
|
|||
|
предоставления |
применения |
||
|
|
|||
B01.026.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача общей |
0,5 |
1 |
|
|
практики (семейного врача) первичный |
|
|
|
В01.044.002 |
Осмотр врачом скорой медицинской |
0,5 |
1 |
|
|
помощи |
|
|
|
B01.014.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- |
0,2 |
1 |
|
|
инфекциониста первичный |
|
|
|
А01.31.001 |
Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном |
1 |
1 |
|
|
заболевании |
|
|
|
А01.31.002 |
Визуальное исследование при |
1 |
1 |
|
|
инфекционном заболевании |
|
|
|
А01.31.003 |
Пальпация при инфекционном |
1 |
1 |
|
|
заболевании |
|
|
|
А01.31.011 |
Пальпация общетерапевтическая |
1 |
1 |
|
А01.31.012 |
Аускультация общетерапевтическая |
1 |
1 |
|
А01.31.016 |
Перкуссия общетерапевтическая |
1 |
1 |
|
А02.09.001 |
Измерение частоты дыхания |
1 |
1 |
|
А02.12.001 |
Исследование пульса |
1 |
1 |
|
А02.12.002 |
Измерение артериального давления на |
1 |
1 |
|
|
периферических артериях |
|
|
|
А02.31.001 |
Термометрия общая |
1 |
1 |
5.2.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий
Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента.
С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма
025/у-04).
28
5.2.3.1 Клинические методы исследования
Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, потливость, бессонницу и т.д.), сухой кашель, боли в грудной клетке
Целенаправленно выявляют данные эпидемиологического анамнеза (работа в животноводстве, содержание и уход за крупным и мелким рогатым скотом, домашней птицей, употребление сырого молока, молочных и мясных продуктов, не прошедших достаточной термической обработки).
При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие экзантемы, желтухи. Оценивают гемодинамику, наличие/отсутствие признаков поражения дыхательной системы, наличие/отсутствие гепатомегалии.
5.2.3.2 Лабораторные методы исследования
Код |
|
Усредненный |
Усредненный |
|
медицинской |
|
показатель |
показатель |
|
услуги |
Наименование медицинской услуги |
частоты |
кратности |
|
предоставления |
применения |
|||
|
||||
|
|
|
|
|
A26.06.020 |
Определение антител к риккетсии Бернета |
0,5 |
1 |
|
|
(Coxiella burneti) в крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
B03.016.003 |
Общий (клинический) анализ крови |
1 |
1 |
|
|
развернутый |
|
|
|
|
|
|
|
|
B03.016.006 |
Анализ мочи общий |
1 |
1 |
|
|
|
|
|
|
B03.016.004 |
Анализ крови биохимический |
0,4 |
1 |
|
|
общетерапевтический |
|
|
|
|
|
|
|
5.2.3.3 Инструментальные методы исследования
Инструментальные методы исследования - дополнительные
Код |
Наименование медицинской |
Усредненный |
Усредненный |
|
медицинской |
услуги |
показатель частоты |
показатель кратности |
|
предоставления |
применения |
|||
услуги |
|
|||
|
|
|
||
A06.09.007 |
Рентгенография легких |
0,5 |
1 |
|
A05.10.006 |
Регистрация |
0,1 |
1 |
|
|
электрокардиограммы |
|
|
5.2.3.4Специальные методы исследования
Не проводят
5.2.4Лечение в амбулаторных условиях
Вамбулаторных условиях лечение больных с подозрением на лихорадку Ку не проводят. Больные направляются на госпитализацию в стационар для оказания им специализированной медицинской помощи.
5.2.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в амбулаторных условиях
Не медикаментозная помощь направлена на:
снижение температуры тела; предупреждение развития осложнений.
29
5.2.6 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях
На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на:
снижение температуры тела; предупреждение развития осложнений.
5.2.7 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий условиям его выполнения.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками лихорадки Ку, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого протокола лечения больных, соответствующего ведению лихорадки Ку; б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
5.3 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь)
Фаза |
Острая, затяжная |
|
|
Стадия |
Легкая, средняя, тяжелая |
|
|
Осложнение |
Вне зависимости от осложнений |
|
|
Вид медицинской помощи |
Специализированная медицинская помощь |
|
|
Условие оказания |
Стационарно |
|
|
Форма оказания медицинской помощи |
Неотложная |
|
|
Продолжительность лечения |
20 дней |
|
|
Код по МКБ-10: А78 5.3.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента
1. Категория возрастная – взрослые.
1.Пол – любой.
2.Данные эпидемиологического анамнеза (работа в животноводстве, содержание и уход за крупным и мелким рогатым скотом, домашней птицей, употребление сырого молока, молочных и мясных продуктов, не прошедших достаточной термической обработки)
3.Наличие лихорадки.
4.Наличие синдрома интоксикации.
5.Наличие синдрома поражения дыхательной системы.
6.Наличие синдрома гепатомегалии.
7.Наличие желтушного синдрома
8.Наличие синдрома цитолиза печеночных клеток, нарушения пигментного (билирубинового) обмена печени.
9.Наличие синдрома экзантемы.
10.Нарушение в системе гемостаза.
11.Нарушение газообмена.
12.Наличие осложнений.
5.3.2 Требования к диагностике в стационарных условиях
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - обязательные #
30