Клещевой энцефалит. Клиинические рекомендации
.pdfПри подозрении или выявлении у больного клещевого вирусного энцефалита на амбулаторном этапе - врач (участковый терапевт , врач общей практики (семейный врач), врач-инфекционист), средние медицинские работники ЛПУ независимо от форм собственности направляют больного на госпитализацию в стационар для оказания ему специализированной медицинской помощи.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь больным с клещевым энцефалитом оказывается в условиях стационара врачамиинфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Лечение больных с клещевым энцефалитом осуществляется в условиях стационара по направлению врача участкового терапевта, врача общей практики (семейного врача), врачаинфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.
5. Характеристика требований 5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медикосанитарная помощь)
Фаза |
Острая |
|
|
Стадия |
Вне зависимости от степени тяжести |
|
|
Осложнение |
Вне зависимости от осложнений |
|
|
Вид медицинской помощи |
Первичная доврачебная медико-санитарная |
|
помощь |
|
|
Условия оказания |
Амбулаторно |
|
|
Форма оказания медицинской помощи |
Неотложная |
|
|
Код по МКБ-10: А84 5.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента
1.Категория возрастная – взрослые
2.Пол – любой
3.данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге КЭ в
весенне-летний период, факт присасывания ("наползания") клеща, контакт с клещом (снятие с животного или другого человека), употребление сырого молока коз и коров)
4.Наличие лихорадки.
5.Наличие интоксикационного синдрома
6.Наличие менингеального синдрома
7.Наличие очаговой неврологической симптоматики
8.Любая степень тяжести
9.Вне зависимости от осложнений
5.1.2Требования к диагностике в амбулаторных условиях
Прием (осмотр, консультация) фельдшера
Код |
|
Усредненный |
Усредненный |
медицинской |
Наименование медицинской услуги |
показатель |
показатель |
услуги |
|
частоты |
кратности |
|
|
предоставления |
применения |
B01.044.002 |
Осмотр фельдшером |
0,5 |
1 |
|
|
|
|
B01.044.002 |
Осмотр фельдшером скорой медицинской |
0,5 |
1 |
|
помощи |
|
|
B01.044.002 |
Осмотр медицинской сестры |
0,5 |
1 |
|
|
|
|
|
41 |
|
|
А01.31.001 |
Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном |
1 |
1 |
|
|
заболевании |
|
|
|
А01.31.002 |
Визуальное исследование при |
инфекционном |
1 |
1 |
|
заболевании |
|
|
|
А01.31.003 |
Пальпация при инфекционном |
заболевании |
1 |
1 |
А01.31.011 |
Пальпация общетерапевтическая |
1 |
1 |
|
А01.31.012 |
Аускультация общетерапевтическая |
1 |
1 |
|
А01.31.016 |
Перкуссия общетерапевтическая |
1 |
1 |
|
А02.09.001 |
Измерение частоты дыхания |
|
1 |
1 |
А02.12.001 |
Исследование пульса |
|
1 |
1 |
А02.12.002 |
Измерение артериального давления на |
1 |
1 |
|
|
периферических артериях |
|
|
|
А02.31.001 |
Термометрия общая |
|
1 |
1 |
5.1.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий
Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента.
С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).
5.1.3.1 Клинические методы исследования
Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.).
Целенаправленно выявляют данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге КЭ в весенне-летний период, факт присасывания ("наползания") клеща, контакт с клещом (снятие с животного или другого человека), употребление сырого молока коз и коров).
При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие яркой гиперемии лица, шеи, верней трети туловища.
Оценивается состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, тошноты,
рвоты.
5.1.3.2Лабораторные методы исследования
Не проводят
5.1.3.3Инструментальные методы исследования
Не проводят
5.1.3.4Специальные методы исследования
Не проводят
5.1.4 Лечение в амбулаторных условиях
42
В амбулаторных условиях лечение больных с подозрением на клещевой энцефалит не проводят. Больные направляются на госпитализацию в стационар для оказания им специализированной медицинской помощи.
5.1.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в амбулаторных условиях
Не медикаментозная помощь направлена на:
снижение температуры тела; предупреждение развития осложнений.
5.1.6 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях
На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на:
снижение температуры тела; предупреждение развития осложнений.
5.1.7 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол лечения, соответствующий условиям его выполнения.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками клещевого вирусного энцефалита, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола лечения, соответствующего ведению клещевого вирусного энцефалита; б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
5.2 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная медикосанитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь)
Фаза |
Острая |
|
|
Стадия |
Вне зависимости от степени тяжести |
|
|
Осложнение |
Вне зависимости от осложнений |
|
|
Вид медицинской помощи |
Первичная врачебная медико-санитарная |
|
помощь, первичная специализированная |
|
медико-санитарная помощь |
|
|
Условие оказания |
Амбулаторно |
|
|
Форма оказания медицинской помощи |
неотложная |
|
|
Код по МКБ-10: А84
5.2.1Критерии и признаки определяющие модель пациента
1.Категория возрастная – взрослые
2.Пол – любой
3.данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге КЭ в
весенне-летний период, факт присасывания ("наползания") клеща, контакт с
43
клещом (снятие с животного или другого человека), употребление сырого молока коз и коров)
4.Наличие лихорадки.
5.Наличие интоксикационного синдрома
6.Наличие менингеального синдрома
7.Наличие очаговой неврологической симптоматики
8.Любая степень тяжести
9.Вне зависимости от осложнений
5.2.2Требования к диагностике в амбулаторных условиях
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код |
|
Усредненный |
Усредненный |
|
медицинской |
Наименование медицинской услуги |
показатель |
показатель |
|
частоты |
кратности |
|||
услуги |
|
|||
|
предоставления |
применения |
||
|
|
|||
B01.026.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача общей |
0,5 |
1 |
|
|
практики (семейного врача) первичный |
|
|
|
В01.044.002 |
Осмотр врачом скорой медицинской |
0,5 |
1 |
|
|
помощи |
|
|
|
B01.014.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- |
0,2 |
1 |
|
|
инфекциониста первичный |
|
|
|
B01.023.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- |
0,1 |
1 |
|
|
невролога первичный |
|
|
|
А01.31.001 |
Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном |
1 |
1 |
|
|
заболевании |
|
|
|
А01.31.002 |
Визуальное исследование при |
1 |
1 |
|
|
инфекционном заболевании |
|
|
|
А01.31.003 |
Пальпация при инфекционном |
1 |
1 |
|
|
заболевании |
|
|
|
А01.31.011 |
Пальпация общетерапевтическая |
1 |
1 |
|
А01.31.012 |
Аускультация общетерапевтическая |
1 |
1 |
|
А01.31.016 |
Перкуссия общетерапевтическая |
1 |
1 |
|
А02.09.001 |
Измерение частоты дыхания |
1 |
1 |
|
А02.12.001 |
Исследование пульса |
1 |
1 |
|
А02.12.002 |
Измерение артериального давления на |
1 |
1 |
|
|
периферических артериях |
|
|
|
А02.31.001 |
Термометрия общая |
1 |
1 |
5.2.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий
Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента.
С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).
44
5.2.3.1 Клинические методы исследования
Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.).
Целенаправленно выявляют данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге КЭ в весенне-летний период, факт присасывания ("наползания") клеща, контакт с клещом (снятие с животного или другого человека), употребление сырого молока коз и коров).
При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие яркой гиперемии лица, шеи, верней трети туловища.
Оценивается состояние сознания, наличие/отсутствие |
головной |
боли, тошноты, |
||
рвоты. |
|
|
|
|
5.2.3.2 Лабораторные методы исследования |
|
|
||
|
|
|
|
|
Код |
|
Усредненный |
Усредненный |
|
медицинской |
|
показатель |
показатель |
|
услуги |
Наименование медицинской услуги |
частоты |
кратности |
|
предоставлен |
применения |
|||
|
||||
|
|
ия |
|
|
|
|
|
|
|
A26.06.088 |
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к |
0,3 |
1 |
|
|
клещевому энцефалиту в крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
B03.016.003 |
Общий (клинический) анализ крови развернутый |
1 |
1 |
|
|
|
|
|
|
B03.016.006 |
Анализ мочи общий |
1 |
1 |
|
|
|
|
|
|
B03.016.004 |
Анализ крови биохимический |
0,4 |
1 |
|
|
общетерапевтический |
|
|
|
|
|
|
|
5.2.3.3 Инструментальные методы исследования
Инструментальные методы исследования - дополнительные |
|
|||
Код |
Наименование медицинской |
Усредненный |
Усредненный |
|
медицинской |
услуги |
показатель частоты |
показатель кратности |
|
предоставления |
применения |
|||
услуги |
|
|||
|
|
|
||
A05.10.006 |
Регистрация |
0,1 |
1 |
|
|
электрокардиограммы |
|
|
|
5.2.3.4 Специальные методы исследования |
|
|
||
Не проводят |
|
|
5.2.4Лечение в амбулаторных условиях
Вамбулаторных условиях лечение больных с подозрением на клещевой энцефалит не проводят. Больные направляются на госпитализацию в стационар для оказания им специализированной медицинской помощи.
5.2.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в амбулаторных условиях
Не медикаментозная помощь направлена на:
снижение температуры тела; предупреждение развития осложнений.
45
5.2.6 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях
На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на:
снижение температуры тела; предупреждение развития осложнений.
5.2.7 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий условиям его выполнения.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками клещевого вирусного энцефалита, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола лечения, соответствующего ведению клещевого вирусного энцефалита; б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
5.3 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь при лихорадочной форме клещевого вирусного энцефалита)
Фаза |
Острая |
|
|
Стадия |
Лихорадочная форма КЭ |
|
|
Осложнение |
Вне зависимости от осложнений |
|
|
Вид медицинской помощи |
Специализированная медицинская помощь |
|
|
Условие оказания |
Стационарно |
|
|
Форма оказания медицинской помощи |
Неотложная, экстренная |
|
|
Продолжительность лечения |
15 дней |
|
|
Код по МКБ-10: А84 5.3.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой Фаза: острая
Стадия: Лихорадочная форма клещевого вирусного энцефалита Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно Форма оказания медицинской помощи: неотложная, экстренная Средние сроки лечения (количество дней): 15 дней
5.3.2 Требования к диагностике в стационарных условиях
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код |
Наименование медицинской услуги |
Усредненный |
Усредненный |
медицинской |
|
показатель частоты |
показатель |
услуги |
|
предоставления1 [1] |
кратности |
|
|
|
применения |
|
46 |
|
|
B01.014.001 |
Прием (осмотр, консультация) |
|
1 |
|
1 |
|
врача-инфекциониста первичный |
|
|
|
|
B01.023.001 |
Прием (осмотр, консультация) |
|
0,6 |
|
1 |
|
врача-невролога первичный |
|
|
|
|
B01.028.001 |
Прием (осмотр, консультация) |
|
0,2 |
|
1 |
|
врача-оториноларинголога |
|
|
|
|
|
первичный |
|
|
|
|
B01.029.001 |
Прием (осмотр, консультация) |
|
0,2 |
|
1 |
|
врача-офтальмолога первичный |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Лабораторные методы исследования |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Код |
Наименование медицинской услуги |
|
Усредненный |
Усредненный |
|
медицинской |
|
|
|
показатель |
показатель |
услуги |
|
|
|
частоты |
кратности |
|
|
|
|
предоставления |
применения |
B03.016.003 |
Общий (клинический) анализ крови |
|
1 |
1 |
|
|
развернутый |
|
|
|
|
B03.016.004 |
Анализ крови биохимический |
|
1 |
1 |
|
|
общетерапевтический |
|
|
|
|
B03.016.006 |
Анализ мочи общий |
|
1 |
1 |
|
A26.06.088 |
Определение антител к вирусу |
|
0,9 |
1 |
|
|
клещевого энцефалита в крови |
|
|
|
|
A26.06.011 |
Определение антител к боррелии |
|
0,9 |
1 |
|
|
Бургдорфера (Borrelia burgdorfery) в |
|
|
|
|
|
крови |
|
|
|
|
A09.23.002 |
Определение крови в спинномозговой |
|
0,9 |
1 |
|
|
жидкости |
|
|
|
|
A09.23.003 |
Исследование уровня глюкозы в |
|
0,9 |
1 |
|
|
спинномозговой жидкости |
|
|
|
|
A09.23.004 |
Исследование уровня белка в |
|
0,9 |
1 |
|
|
спинномозговой жидкости |
|
|
|
|
A09.23.006 |
Исследование физических свойств |
|
0,9 |
1 |
|
|
спинномозговой жидкости |
|
|
|
|
A09.23.008 |
Микроскопическое исследование |
|
0,9 |
1 |
|
|
спинномозговой жидкости, подсчет |
|
|
|
|
|
клеток в счетной камере (определение |
|
|
|
|
|
цитоза) |
|
|
|
|
A09.23.012 |
Исследование уровня хлоридов в |
|
0,9 |
1 |
|
|
спинномозговой жидкости |
|
|
|
|
A26.05.001 |
Бактериологическое исследование крови |
0,2 |
1 |
||
|
на стерильность |
|
|
|
|
A09.05.034 |
Исследование уровня хлоридов в крови |
0,2 |
1 |
||
A09.05.209 |
Исследование уровня прокальцитонина |
0,2 |
1 |
||
|
в крови |
|
|
|
|
A26.23.008 |
Молекулярно-биологическое |
|
0,3 |
1 |
|
|
исследование спинномозговой жидкости |
|
|
||
|
на вирус простого герпеса 1,2 (Herpes |
|
|
|
|
|
simplex virus 1,2) |
|
|
|
47
A26.23.009 |
|
Молекулярно-биологическое |
0,3 |
1 |
|
|
исследование спинномозговой жидкости |
|
|
|
|
на цитомегаловирус (Cytomegalovirus) |
|
|
A12.06.011 |
|
Проведение реакции Вассермана (RW) |
1 |
1 |
A26.06.048 |
|
Определение антител классов M, G |
0,1 |
1 |
|
|
(IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита |
|
|
|
|
человека ВИЧ-1(Human |
|
|
|
|
immunodeficiency virus HIV 1) в крови |
|
|
A26.06.049 |
|
Определение антител классов M, G |
0,1 |
1 |
|
|
(IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита |
|
|
|
|
человека ВИЧ-2 (Human |
|
|
|
|
immunodeficiency virus HIV 2) в крови |
|
|
A26.06.050 |
|
Определение антигенов вируса гриппа |
0,1 |
1 |
|
|
(Influenza virus) типа A, B, C в крови |
|
|
A26.06.090 |
|
Определение антител к вирусу |
0,1 |
1 |
|
|
геморрагической лихорадки с почечным |
|
|
|
|
синдромом в крови |
|
|
A26.19.010 |
|
Микроскопическое исследование кала |
1 |
1 |
|
|
на яйца и личинки гельминтов |
|
|
|
|
|
|
|
Инструментальные методы исследования |
|
|
||
|
|
|
|
|
Код |
|
Наименование медицинской услуги |
Усредненный |
Усредненный |
медицинской |
|
|
показатель |
показатель |
услуги |
|
|
частоты |
кратности |
|
|
|
предоставления |
применения |
A05.10.006 |
|
Регистрация электрокардиограммы |
0,6 |
1 |
A06.23.004 |
|
Компьютерная томография головы |
0,1 |
1 |
Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением |
||||
|
|
|||
Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста |
|
|||
|
|
|
|
|
Код |
|
Наименование медицинской услуги |
Усредненный |
Усредненный |
медицинской |
|
|
показатель |
показатель |
услуги |
|
|
частоты |
кратности |
|
|
|
предоставления |
применения |
B01.014.003 |
|
Ежедневный осмотр врачом- |
1 |
14 |
|
|
инфекционистом с наблюдением и |
|
|
|
|
уходом среднего и младшего |
|
|
|
|
медицинского персонала в отделении |
|
|
|
|
стационара |
|
|
B01.023.002 |
|
Прием (осмотр, консультация) врача- |
0,8 |
2 |
|
|
невролога повторный |
|
|
B01.054.001 |
|
Прием (осмотр, консультация) врача- |
0,3 |
1 |
|
|
физиотерапевта |
|
|
B01.028.001 |
|
Прием (осмотр, консультация) врача- |
0,2 |
1 |
|
|
оториноларинголога повторный |
|
|
B01.029.001 |
|
Прием (осмотр, консультация) врача- |
0,2 |
1 |
|
|
офтальмолога повторный |
|
|
48
Лабораторные методы исследования
Код медицинской |
|
Наименование медицинской услуги |
Усредненный |
Усредненный |
услуги |
|
|
показатель частоты |
показатель |
|
|
|
предоставления |
кратности |
|
|
|
|
применения |
A26.06.088 |
|
Определение антител к вирусу |
1 |
1 |
|
|
клещевого энцефалита в крови |
|
|
A12.23.001 |
|
Серологическое исследование ликвора |
0,9 |
1 |
A26.06.011 |
|
Определение антител к боррелии |
0,9 |
1 |
|
|
Бургдорфера (Borrelia burgdorfery) в |
|
|
|
|
крови |
|
|
B03.016.003 |
|
Общий (клинический) анализ крови |
1 |
2 |
|
|
развернутый |
|
|
B03.016.004 |
|
Анализ крови биохимический |
1 |
1 |
|
|
общетерапевтический |
|
|
B03.016.006 |
|
Анализ мочи общий |
1 |
1 |
A09.05.034 |
|
Исследование уровня хлоридов в крови |
0,2 |
1 |
A09.05.050 |
|
Исследование уровня фибриногена в |
0,2 |
1 |
|
|
крови |
|
|
A12.05.014 |
|
Исследование времени свертывания |
0,3 |
1 |
|
|
нестабилизированной крови или |
|
|
|
|
рекальцификации плазмы |
|
|
|
|
неактвированное |
|
|
A12.05.015 |
|
Исследование времени кровотечения |
0,3 |
1 |
|
|
|
|
|
Инструментальные методы исследования |
|
|
||
|
|
|
|
|
Код медицинской |
|
Наименование медицинской услуги |
Усредненный |
Усредненный |
услуги |
|
|
показатель частоты |
показатель |
|
|
|
предоставления |
кратности |
|
|
|
|
применения |
A04.10.002 |
|
Эхокардиография |
0,1 |
1 |
A04.16.001 |
|
Ультразвуковое исследование органов |
0,3 |
1 |
|
|
брюшной полости (комплексное) |
|
|
A05.10.006 |
|
Регистрация электрокардиограммы |
1 |
1 |
A05.23.001 |
|
Электроэнцефалография |
0,5 |
1 |
A05.23.009.001 |
|
Магнитно-резонансная томография |
0,1 |
1 |
|
|
головного мозга с контрастированием |
|
|
A06.23.004 |
|
Компьютерная томография головы с |
0,1 |
1 |
|
|
контрастированием структур головного |
|
|
|
|
мозга |
|
|
Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения
Код медицинской |
Наименование медицинской |
|
Усредненный |
Усредненный |
услуги |
услуги |
|
показатель |
показатель |
|
|
|
частоты |
кратности |
|
|
|
предоставления |
применения |
A11.23.001 |
Спинномозговая пункция |
|
0,9 |
1 |
B01.003.004.001 |
Местная анестезия |
|
0,9 |
1 |
|
|
49 |
|
|
5.3.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятия
Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, выявление осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, определения необходимости использования инструментальных и специальных методов обследования.
С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у).
5.3.3.1 Клинические методы исследования Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на
повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.). Жалобы на головную боль, тошноту, рвоту.
Целенаправленно выявляют данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге КЭ в весенне-летний период, факт присасывания ("наползания") клеща, контакт с клещом (снятие с животного или другого человека), употребление сырого молока коз и коров).
При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие яркой гиперемии лица, шеи, верней трети туловища.
Оценивается неврологический статус. Общее состояние, общемозговая симптоматика: состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты. Исследуются менингеальные знаки: симптом Кернига (прямой, перекрестный), симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний), ригидность мышц затылка. Исследуются черепно-мозговые нервы: 1 - обоняние (сохранено, снижено с двух cторон, слева, справа). 2 – Острота и поля зрения (если изменены, то по какому типу выпадение полей зрения). 3, 4, 6 – Глазодвигатели - ширина глазных щелей, объем движений глазных яблок (полный при взгляде в стороны, вверх, если есть нарушения, то какие, косоглазие, двоение, усиливающееся при взгляде в какую сторону, в какой плоскости располагаются двоящиеся предметы (горизонтальной, вертикальной, косой)). Величина зрачков (расширены, сужены), прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Конвергенция, реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию. 5 – оценивается чувствительность на лице (сохранена, нарушена по невральному типу - в области иннервации какой ветви, по сегментарному типу - зоны Зельдера), боли в лице. Роговичные, чихательные рефлексы (сохранены, снижены с 2 сторон, слева, справа). Жевательные мышцы симметричны, отклонение нижней челюсти. 7 – оценивается симметричность лица. Мимические пробы (поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, оскаливание, вытягивание губ трубочкой) выполняет удовлетворительно, если есть нарушения - подробно описать. Слезотечение (если есть – одноили двухстороннее), вкус (из опроса). 8 – оценивается слух, головокружение (системное, несистемное) - при каком положении усиливается, нистагм. 9, 10 – оценивается глотание (свободное, дифагия), мягкое небо при фонации сокращается симметрично, увуля - по средней линии (отклоняется влево, вправо). Глоточный, небный рефлексы живые, симметричны, снижены слева, справа. Носовой оттенок голоса, дизартрия, дисфония. 11 - парезы кивательной и трапециевидной мышц. Пожимание плечами. 12 - язык при высовывании по средней линии, отклоняется вправо, влево. Гипотрофия правой, левой половины языка, диффузная; фибрилляции. Симптомы орального автоматизма: хоботковый, ладонно-подбородочный (рефлекс Маринеску-Радовичи). Насильственный смех, плач.
Исследуется двигательная сфера: объем движений: поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движения пальцев. Оценивается объем движений в нижних конечностях (лежа): поднимание вверх выпрямленной ноги, поочередно, приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в
50