Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ИБ Острый гастроэнтероколит.docx
Скачиваний:
24
Добавлен:
30.05.2019
Размер:
36.13 Кб
Скачать

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Кафедра инфекционных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент: Иванов Иван Иванович, 4 года (12.05.2005)

Основное заболевание: Острый гастроэнтероколит

Сопутствующие заболевания: Отсутствуют.

Куратор: студент 1А группы V курса

Великжанин Евгений Александрович

Обнинск, 2014 год.

Паспортная часть.

Фамилия, имя, отчество — Иванов Иван Иванович

Возраст — 4 года (26.01.2010)

Место проживания — Обнинск

Дата поступления — 11.05.2014, 19:10

Дата курации — 13-15.05.2014

Жалобы.

При поступлении имели место жалобы на рвоту (однократную), не приносящую облегчения, снижение аппетита, общую слабость.

Anamnesis morbi

Вечером 10.05.2014 появилась слабость, снижение аппетита, сухость во рту, однократная рвота съеденной пищей, не приносящей облегчения, повышение температуры до 37,8-38˚С с ознобом, умеренные боли в эпигастрии. Неоднократный жидкий стул со слизью и прожилками крови. Мама связывает заболевание с употреблением накануне огурцов. 11.05.2014 вызвала врача на дом, который направил на госпитализацию в инфекционное отделение.

На 13.05.2014 состояние пациента удовлетворительное, отмечается значительное улучшение самочувствия: слабость уменьшилась, аппетит восстановился, болей в животе нет, температура нормальная.

Эпидемиологический анамнез. Не организован. Проживает в Обнинске, жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Выезды за пределы места проживания отрицает.

Контакт с больными людьми и животными отрицает. Дома животных не было. Парентеральные манипуляции за последние 6 месяцев отрицает. Мать связывает заболевание с употреблением огурца.

Anamnesis vitae

Родился 26.01.2010 года в Обнинске первым ребёнком в семье. Раннее развитие, со слов матери, протекало без особенностей.

Отец страдает гипертонической болезнью. Бабушка по отцовской линии умерла от геморрагического инсульта.

Болел ОРВИ до 5 раз в год. Хронический тонзиллит.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Status praesens.

Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы бледные. Пигментаций, депигментаций, «сосудистых звёздочек», геморрагий, видимых опухолей не выявлено. Кожа нормально увлажнена, тургор нормальный. Ногти нормальной формы.

Подкожно-жировая клетчатка развита нормально, распределение её равномерное.

Затылочные, нижнечелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не увеличены.

Кости не деформированы, безболезненны в покое и при пальпации.

Мышцы развиты удовлетворительно.

Суставы не изменены, болезненности, гиперемии кожи, отёчности над крупными суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы.

Система органов дыхания.

Жалоб не предъявляет.

В области гортани деформации нет. Охриплость, афония отсутствуют.

Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, ключицы выступают, эпигастральный угол прямой, переднезадний размер грудной клетки больше поперечного. Грудная клетка симметричная, искривления позвоночника нет.

Дыхание грудного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Число дыхательных движений — 24 в минуту.

При пальпации: грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, в норме.

Сравнительная перкуссия: ясный лёгочный звук над проекциями обоих лёгких.

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких:

Справа

Слева

высота стояния верхушек спереди

на 3см выше ключицы

на 3см выше ключицы

высота стояния верхушек сзади

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Нижняя граница легких:

Справа

Слева

по окологрудинной линии

VI межреберье

не определяется

по среднеключичной линии

VI ребро

не определяется

по передней подмышечной линии

VII ребро

VII ребро

по средней подмышечной линии

VIII ребро

VIII ребро

по задней подмышечной линии

IX ребро

IX ребро

по лопаточной линии

X ребро

X ребро

по околопозвоночной линии

остистый отросток XI грудного позвонка

остистый отросток XI грудного позвонка

Экскурсия нижнего края легких по лопаточной линии

3+3=6 см

3+3=6 см

Аускультация: над симметричными участками лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Система органов кровообращения.

Жалоб не предъявляет.

Вены шеи не набухшие. Положительного венного пульса, симптома «пляски каротид» нет.

Сердечного горба нет. Верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация и пульсация брюшной аорты пальпаторно не определяются.

Верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см кнутри от левой срединоключичной лини, нормальной силы, неразлитой.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в перикардиальной области нет.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: правая — на 0,5 см кнаружи от грудины, левая — на 1,5 см медиальнее срединно-ключичной линии, верхняя — на уровне III ребра.

Аускультация. Тоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений 112 в минуту, I и II тоны выслушиваются отчётливо, расщепления, раздвоения нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается. Шумы не выслушиваются.

Исследование артерий. Пульсация сонных, височных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, 112 ударов в минуту, ЧДД 24.