Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ИБ Рак гортани слева, Т1bM0N0.docx
Скачиваний:
20
Добавлен:
30.05.2019
Размер:
42.9 Кб
Скачать

Паспортная часть:

1 Ф.И.О. Иванов Иван Иванович

2 Национальность: Русский

3 Образование: Среднее

4 Дата рождения: 26.03.1956г. Возраст: 56 лет.

5 Адрес: г. Обнинск

6 Профессия: в настоящее время временно не работает

7 Кем направлен: Поступил по направлению КБ№8 ФМБА России поликлиника №1 г.Обнинск

8 Дата поступления: 03.12.2012г., 17-45.

9 Диагноз направившего учреждения:

Новобразование левой голосовой складки гортани

10 Диагноз предварительный:

Рак гортани.

11 Дата курации: с 07.12.12 - 13.12.12

Жалобы:

На осиплость голоса.

Анамнез заболевания:

Считает себя больным мая 2012 года, когда впервые появилась осиплость голоса. До октября месяца ни чем не лечился, осиплось голоса проходила сама через 2-3 дня. Вначале октября осиплось стала постоянной, больной обратился в поликлинику, был осмотрен оториноларингологом, был поставлен диагноз – новообразование левой голосовой складки гортани, после чего был направлен на консультацию в МРНЦ к ЛОР-онкологу. При осмотре в МРНЦ 26.11.2012г. был поставлен предварительный диагноз «Новообразование гортани», взят материал на гистологическое исследование.29.11.12г. были получены результаты гистологического исследования : макро- серо-розовый кусок 0.8см и хлопья, всего 2 куска; микро-плоскоклеточный ороговевающий рак. После полученных результатов был госпитализирован в отделение лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей МРНЦ РАМН для дальнейшего лечения, куда поступил 3 октября 2012г. в 17-45.

Анамнез жизни:

Место рождения:

Больной родился 23 марта 1956г. в г. Обнинске Калужской области. Рос и развивалася в удовлетворительных условиях. Физическое и умственное развития соответствовали возрастным нормативам. С 7-ми лет посещал школу.

Трудовой анамнез:

После окончания 11-ти классов призван в армию, отслужил 2,5 года в войсках связи. После армии получил высшее образование по специальности – журналист.

Жилищно – бытовые условия:

В настоящее время проживает один в 2-х комнатной квартире.Питается дома, питание – 3-х разовое. Удовлетворительное.

Вредные привычки:

Больной курит по пачке сигарет в день с 16 лет, алкоголь, со слов, употребляет по праздникам.

Перенесенные заболевания:

В детстве - ОРВИ, простудные, тромбофлебит глубоких вен лево нижней конечности.

Туберкулез, тиф, малярию, вирусные гепатиты, сифилис и другие ЗППП больная отрицает.

Травмы: Нет.

Операции:

В 2000г. аппендектомия.

Наследственный анамнез:не отягощен

Аллергологический анамнез:не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез:

Со слов, переливания крови или ее компонентов ранее не проводились.

Общий осмотр:

1 Состояние - удовлетворительное

2 Выражение лица - спокойное

3 Сознание - ясное

4 Положение - активное

5 Конституция - нормостеник

6 Телосложение - правильное

Рост – 170 см., вес 74 – кг. ИМТ- 25кг/м2.

Кожные покровы:

Цвет - телесный, тургор сохранен, эластичность нормальная.

Кровоизлияний, расчёсов, рубцов, язв, пролежней, сосудистых в виде «сосудистых звёздочек» или телеангиоэктазий, нет. Видимые опухоли (ангиома, атерома и т. д.) так же отсутствуют.

Слизистые:

Бледно-розового цвета, влажные, высыпания и выделения отсутствуют. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет.

Ногтевые пластинки:

Овальной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует.

Подкожная жировая клетчатка:

Подкожный жировой слой выражен умеренно.

Лимфатические узлы :

Подчелюстные, задние шейные, затылочные, передние шейные, околоушные, подъязычные, подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы - не пальпируются.

Костно-мышечная система:

Степень развития мускулатуры – нормальная. Сила мышц нормальная. Тонус в норме. Болезненность мышц при пальпации отсутствует.

Кости не деформированы, обычной формы; болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет. Позвоночник имеет физиологические изгибы.

Суставы:

Суставы правильной формы, движения активные и пассивные в полном объеме, безболезненные. Гиперемии над суставами нет. Местная температура кожи нормальная.

Позвоночный столб.

Отклонения в саггитальной плоскости отсутствуют. Позвоночный столб имеет физиологические изгибы. Болезненности в позвоночном столбе при движениях не возникает. Пальпация паравертебральных точек безболезненная.

Температура тела:

Температура тела на момент курации – 36,6 С.

Осмотр по системам:

Система органов дыхания:

Статистический осмотр:

Осмотр

Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи так же не обнаружено.

Гортань: расположение нормальное, отёков нет. Голос хриплый, слабый.

Грудная клетка: форма грудной клетки – нормостеническая (над- и подключичные ямки выражены, направление рёбер косое, ширина межрёберных промежутков < 1 см, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, переднезадний размер меньше бокового, эпигастральный угол – тупой)

Динамический осмотр:

1 тип дыхания - грудной

2 дыхание ритмичное, глубокое

3 ЧДД-18/мин.

4 движение грудной клетки при дыхании симметричное, отставаний нет.

5 дополнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.

Пальпация грудной клетки:

1 болезненность при пальпации по ходу межреберных нервов, мышц грудной клетки и ребер отсутствует

2 грудная клетка эластичная, целостность не нарушена

3 голосовое дрожание без изменений, одинаковое с обеих сторон

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный перкуторный тон, имеющий физиологическое притупление вблизи корня правого легкого (за счет большего количества главных бронхов и прикорнеальных лимфатических узлов).

Результаты топографической перкуссии:

Нижние границы правого легкого:

По l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

По l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

По l. axillaris anterior- 7 ребро

По 1. axillaris media- 8 ребро

По 1. axillaris posterior- 9 ребро

По 1. scapuiaris- 10 ребро

По 1. paravertebralis- остистый отросток Th XI

Нижние границы левого легкого:

По l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

По l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

По l. axillaris anterior- 7 ребро

По 1. axillaris media- 9 ребро

По 1. axillaris posterior- 9 ребро

По 1. scapuiaris- 10 ребро

По 1. paravertebralis- остистый отросток Th XI

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см. выше уровня ключицы справа и слева

Сзади соответствуют уровню остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина полей Кренинга:

Справа-4 см.

Слева-4 см.

Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по средней аксиллярной линии:

На вдохе – 6см.

На выдохе – 6см.

Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по средней лопаточной линии:

На вдохе – 6см.

На выдохе – 6см.

Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по среднеключичной линии:

На вдохе – 5см.

На выдохе – 5см.

Аускультация:

При аускультации над всей поверхностью легочных полей выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон. Крепитации нет.

Побочные дыхательные шумы отсутствуют.