Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Тактика врача при перфорации дна верхнечелюстной пазухи.docx
Скачиваний:
287
Добавлен:
03.06.2019
Размер:
1.62 Mб
Скачать

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Тихоокеанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Зав. кафедрой:

Научно-исследовательская работа студента

Тема: Тактика врача при перфорации дна верхнечелюстной пазухи во время удаления зубов.

Исполнитель:

Руководитель:

Срок сдачи работы: 11.02.19

Владивосток, 2019

Оглавление

  • Актуальность……………………………………………………...3-4

  • Цель………………………………………………………………….4

  • Задачи……………………………………………………………......4

  • Материалы и методы………………………………………..……...4

  • Введение…………………………………………………….……5-10

  1. Основная часть……………..…………………………………….....…10-30

  2. Собственное исследование…………………………………………...31-33

  3. Вывод…………………………………………………………….…..........33

  4. Список литературы……………………………………………………34-35

Актуальность

Перфорация дна верхнечелюстной (гайморовой) пазухи — одно из осложнений, которое может случиться с пациентом в кресле стоматолога.

Обычно перфорация верхнечелюстной пазухи происходит в области ее дна. Этому способствуют некоторые ее особенности:

  1. Близкое расположение корней моляров и премоляров. В некоторых случаях толщина костного слоя между зубными корнями и дном гайморовой пазухи может быть сравнительно большой — до 1 см, но у некоторых людей костная граница между этими образованиями совсем тонкая — не более 1 мм.

  2. Иногда корни первого и второго моляров располагаются в самой полости пазухи, отделяясь от нее всего лишь слоем слизистой оболочки.

  3. Быстрое истончение слоя кости при наличии острых или хронических воспалительных заболеваний: периодонтитах, пародонтитах, кистах.

  4. Относительно тонкие костные трабекулы в ткани верхней челюсти.

Все это предрасполагает к возникновению перфорации при проведении стоматологических манипуляций, даже если техника лечения не была нарушена, а врач не прилагал значительной травмирующей силы.

Возникающее вследствие этого сообщение между полостью рта и полостью носа необходимо как можно скорее устранить, наиболее оптимальным способом, сохраняющим оригинальную архитектонику мягких тканей и способствующим полному восстановлению костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти.

На сегодняшний день существуют пластики перфораций верхнечелюстного синуса, многие из которых зачастую имеют лишь незначительные различия в технике проведения. Все они преследуют цель – надежное закрытие перфорационного отверстия, недопущение рецидивов, предупреждения формирования ороантральных соустий и свищей, и как следствие лечение одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита. Вопросам диагностики, профилактики и лечения перфораций верхнечелюстного синуса посвящено значительное число работ.

Своевременное выявление признаков перфорации и ее адекватное лечение является залогом благоприятного исхода для пациента. Неправильная терапевтическая тактика или самолечение могут усугубить течение такого осложнения и стать причиной развития тяжелейших негативных последствий.

Исходя из вышесказанного, вопросы, связанные с диагностикой, клиникой и оперативным лечением перфораций дна верхнечелюстных пазух, по-прежнему остаются значимыми и актуальными.

Цель

Повысить уровень эффективности профилактики и комплексного лечения больных с перфорациями верхнечелюстного синуса на основе изучения, анализа научно-исследовательских работ, а также подробной характеристики данной проблемы.

Задачи исследования

  1. Провести анализ факторов, способствующих одонтогенным верхнечелюстным перфорациям в общей структуре заболеваний верхнечелюстного синуса.

  2. Изучить методы диагностики перфораций дна верхнечелюстной пазухи.

  3. Рассмотреть предложенные методы лечения перфораций верхнечелюстного синуса в зависимости от его состояния.

  4. Обосновать выбор методики хирургического закрытия перфорационного дефекта с учетом его размера.

  5. Изучить современные материалы, способствующие направленной тканевой регенерации в области перфорации дна верхнечелюстного синуса под влиянием полимерных пленок, аутоплазмы крови, обогащенной тромбоцитами, и биокомпозиционных материалов в зависимости от размеров костного дефекта.

  6. Осветить краткие выводы по собственному исследованию проблемы одонтогенных верхнечелюстных перфораций.

Материалы и методы

Теоретическое анализирование, познавательный синтез, сравнение и классификация, структурно-функциональный метод. Обследование и профилактирование 10 пациентов на базе стоматологии ООО «Сона Плюс»

Введение

Удаление зубов на верхней челюсти нередко является единственно возможным способом лечения осложненного кариеса и хронического пародонтита – самых распространенных стоматологических заболеваний. Потеря зубов верхней челюсти обуславливает необходимость ортопедической реабилитации в максимально короткие сроки и с высоким качеством протезирования. Удаление зубов имеющих выраженные периапикальные деструктивные изменения и (или) находящихся в непосредственной близости от слизистой оболочки верхнечелюстного синуса – нередко сопровождается нарушением целостности дна верхнечелюстного синуса. Кроме того, при возникновении перфорации дна (нарушение целостности) верхнечелюстного синуса образуется значительный дефицит костной ткани по объему и существенно нарушается архитектоника мягких тканей альвеолярного отростка верхней челюсти.

Перфорацией принято считать сообщение, если прошло не более 21 дня после экстракции зуба на том месте, где она образовалась. При долговременных сроках, после образования перфоративного сообщения, происходит эпителизация лунки и образование стойкого свищевого хода. Данное разделение является условным и часто учитывается при выборе метода лечения.

Эндодонтическое лечение малых и больших коренных зубов верхней челюсти, к сожалению, достаточно часто осложняется тем, что врач может протолкнуть в синус гангренозный распад пульпы, пломбировочные материалы, гуттаперчевые штифты, отломки инструментов и так далее. Травматичное удаление зуба и неосторожный кюретаж лунки также являются частой причиной перфорации верхнечелюстного синуса и проталкивания в его полость частей зуба, как корень или часть коронки зуба.

Наличие перфорации обуславливает необходимость ее закрытия, что еще более усугубляет вышеуказанные изменения, значительно сокращая арсенал средств ортопедической реабилитации, особенно с использованием метода дентальной имплантации. Многочисленные методы закрытия перфорации дна верхнечелюстного синуса, распространенные в настоящее время, часто преследуют только одну цель – надежное закрытие перфорационного отверстия. Между тем, сохранение объема кости альвеолярного отростка и «правильной» архитектоники мягких тканей являются не менее важными задачами. Своевременная диагностика, адекватный выбор методов и сроков хирургического лечения часто предотвращают атрофические процессы в костной ткани, создавая вполне приемлемые клинико-рентгенологические условия для проведения ортопедической реабилитации с использованием дентальных имплантатов.

Верхнечелюстной синус является самой крупной придаточной полостью носа, по данным авторов, его строение зависит от целого ряда факторов: возраста, пола, индивидуальной конституции человека, сопутствующих заболеваний таких как, сахарный диабет, остеопороз, длительно существующих периапикальных воспалительных очагов, патологических процессов в самом синусе.

Удаление жевательных зубов верхней челюсти связано с существенными сложностями, в связи с особенностями топографо-анатомических взаимоотношений верхнечелюстного синуса с зубами верхней челюсти, а также в силу наличия нескольких корней часто, с непредсказуемо вариабельной анатомией. По данным исследователей, анатомические предпосылки к образованию перфорации верхнечелюстного синуса можно подразделить на две группы:

– предпосылки связанные с анатомией собственно верхнечелюстного синуса;

– предпосылки связанные с анатомией удаляемого зуба.

К первой группе относятся факторы: тип строения верхней челюсти, размер пазухи, тип кости между корнями зубов и верхнечелюстным синусом глубина и угол молярной бухты.

Ко второй группе относятся факторы: размер удаляемого зуба, количество корней, их взаиморасположение (взаимно параллельны, дивергируют или конвергируют). Степень их разрушения патологическим процессом (кариесом и его осложнениями) размер периодонтальной щели, наличие или отсутствие соседних зубов.

Тип строения верхнечелюстной кости может быть пневматическим или склеротическим, при пневматическом типе строения размер верхнечелюстного синуса существенно больше, что соответственно увеличивает риск перфорации при удалении зуба. Тип кости определяется соотношением губчатого и компактного вещества: чем больше преобладание губчатого вещества, тем ниже прочность кости и соответственно выше риск перфорации.

Молярная бухта – выступ полости синуса в альвеолярный отросток верхней челюсти в области первого и второго моляра. Чем больше глубина и угол бухты, тем выше риск перфорировать синус при удалении данных зубов.

При наличии периапикальных очагов деструкции альвеолярная кость может лизироваться, вследствие воспаления, что практически гарантированно ведет к перфорации синуса при удалении зуба. Костная пластинка между корнями зубов верхней челюсти и верхнечелюстным синусом может иметь различные размеры и если при склеротическом типе строения верхней челюсти ее толщина может достигать 10 мм, то при пневматическом типе строения челюсти она может быть менее 1 мм или отсутствовать полностью вследствие деструкции воспалительным процессом. Доказано, чем меньше толщина остаточной кости, тем выше риск перфорации.

Анализ литературных данных позволил утверждать, что анатомия корней удаляемого зуба так же служит причиной возникновения перфорации верхнечелюстного синуса при удалении зуба. Наиболее значимым является взаимное расположение корней удаляемого зуба и их размер. Так зубы с мелкими, сросшимися или взаимно параллельными корнями значительно менее опасны, чем зубы с крупными, расходящимися, в области фуркации, корнями. Зачастую такие зубы могут быть атравматично удалены только лишь с использованием техники сепарации корней.

По мнению некоторых авторов, размер периодонтальной щели играет важную роль при удалении зубов, и если он минимален или равен нулю, например, после лечения зубов резорцин-формалиновым методом, то риск перфорации значительно увеличивается.

Так же риск перфорации зависит и от техники удаления зубов верхней челюсти, так при классической технике удаления зубов щипцами в сторону наименьшего сопротивления, данный риск существенно выше, чем при удалении зубов с использованием сепарации, оригинальных элеваторов и атравматичного удаления.

Перфорации дна верхнечелюстных пазух возникают в основном, как осложнение при удалении верхних боковых зубов. Этому способствует ряд факторов. Известно, что корни первого (16, 26), второго (17, 27) и третьего (18, 28) моляров. А также второго (15, 25) и реже первого (14, 24) премоляров располагаются в границах дна верхнечелюстной пазухи.

В ряде случаев между ними и дном пазухи имеется сравнительно толстый слой костной ткани, достигающий до 1 см толщины. В других случаях между верхушками корней указанных зубов и дном верхнечелюстной пазухи располагается слой кости незначительной толщины (до 1 мм), а иногда корни зубов, чаще первого и второго моляров располагаясь в нем, образуя на дне пазухи выбухание, покрытое лишь слизистой оболочкой, что встречается у 40-50% больных. Это согласуется с данными Л.И.Свержевского (1912) который доказал, что у 42,8% больных дно верхнечелюстной пазухи располагается ниже дна полости носа.

Наиболее часто в непосредственной близости с дном верхнечелюстной пазухи по данным Киллец и Кац (1967) находится первый маляр (16, 26 – 58,5%), за ним следует второй маляр (17, 27 – 27,2%) , затем третий моляр (18, 28 – 7,1%), дальше следует первый премоляр (15, 25 – 4,1%) и второй премоляр (14, 24 – 1,8%). Указанные соотношения подтверждаются клиническими исследованиями: перфорация наблюдается чаще при удалении первых моляров, хотя нельзя не учесть тот факт, что удаление первых моляров более распространено по сравнению с другими зубами.

Как видно, анатомо-топографические взаимоотношения корней зубов с дном верхнечелюстной пазухи являются одним из основных предрасполагающих факторов для возникновения перфорации дна верхнечелюстной пазухи.

Таким образом, при предрасполагающих к тому анатомо-топографических условиях в виде тонкого костного дна верхнечелюстной пазухи или полной атрофии его, а также при истончении или полной резорбции дна при патологических дентальных околоверхушечных процессах даже несложное удаление зуба может привести к «вскрытию» верхнечелюстной пазухи.

Изучение внутриротовых рентгенограмм области верхних боковых зубов дает представление о взаимоотношении их с дном верхнечелюстной пазухи. Обычно на Rграммах корни этих зубов накладываются на дно верхнечелюстной пазухи, которое изображено в виде дугообразной линии обращенной выпуклостью книзу. Однако это не значит, что таковое их действительное соотношение, так как при этом имеет значение и направление центрального пучка рентгеновских лучей.

Наблюдения показывают, что если в области верхушек корней, проецирующихся на дно верхнечелюстной пазухи, отмечается наличие периодонтальной щели, то между этими верхушками корней и дном пазухи имеется слой кости. Следовательно, в этом случае, при правильной технике удаления зуба перфорация дна пазухи как правило не возникает. Если рентгенологически отсутствует периодонтальная щель у верхушек этих зубов, можно предполагать, что корень зуба контактирует со слизистой оболочкой дна верхнечелюстной пазухи и даже при осторожном удалении зуба может возникнуть разрыв слизистой оболочки и перфорация пазухи.

Однако подобная рентгенологическая картина наблюдается также и при наличии радикулярной кисты верхней челюсти, что необходимо также дифференцировать.

Нельзя исключить возможность перфорации верхнечелюстной пазухи в результате грубого травматичного удаления соответствующих зубов даже при наличии костного слоя между корнем зуба и дном пазухи.

Образование сообщения с верхнечелюстной пазухой возможно и при оперативных вмешательствах на альвеолярном отростке верхней челюсти, таких как удаление ретинированного зуба, секвестрэктомия, цистотомия иди цистэктомия и др. Однако при планировании таких операций необходимо учитывать возможность перфорации верхнечелюстной пазухи и планировать хирургический способ одновременного его устранения.