Микозы / Соколова 2019 Арсенал топических антимикотиков для лечения дерматофитии стоп в России и его использование на практике

АРСЕНАЛ ТОПИЧЕСКИХ АНТИМИКОТИКОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕРМАТОФИТИИ СТОП В РОССИИ И ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НА ПРАКТИКЕ

Соколова Т.В., Монтес Росель К.В., Малярчук А.П., Меньшикова А.И.

Институт медико-социальных технологий ФГБОУВОМГУПП

Микозы стоп (МС) - одна из ведущих проблем дермато­ логии в связи с ростом заболеваемости в мировом масштабе, включая Россию [1-4 и др.]. Микозами страдает около 20 % населения мира [5], МС - 5-15% городских жителей старше 18 лет [6, 7 и др.], онихомикозом - от 2% до 18,5% жителей плане­ ты [8]. По данным статистики М3 РФ интенсивный показатель заболеваемости МС в РФ в 2016 г. составил 133,8 на 100000 на­ селения, что выше эпидемического уровня [9]. По частоте рас­ пространения и глобальности проблемы МС приближаются к простудным заболеваниям [10].

Приоритеты выбора топических антимикотиков (ТА) для лечения МС базируются на клинических рекомендациях, ру­ ководствах для врачей, национальных стандартах, протоколах ведения больных [11, 12 и др.]. Основным документом, разре­ шающим использовать лекарственное средство на российском рынке, является Регистрационное удостоверение на препарат. Перечень ТА отражен в Государственном реестре лекарствен­ ных средств (ГРЛС) РФ [13]. К сожалению, не все врачи знают этот ресурс и умеют им пользоваться. Использование между­ народных непатентованных наименований (МНН) препаратов дает возможность работникам аптек манипулировать назначе­ ниями врачей и выполнять функцию «консультантов».

Цель исследования. Провести анализ ресурсов ТА, разре­ шенных для использования при дерматофитиях стоп (ДС) в РФ по данным ГРЛС и федеральных клинических рекомендаций (ФКР) Российского общества дерматовенерологов и косметоло­ гов (РОДВК) и выяснить какие из них применяли ранее боль­ ные с клинически и лабораторно подтвержденным диагнозом.

Материалы и методы исследования. Использованы данные ГРЛС РФ и ФКР РОДВК (2016) о ТА, рекомендованных для ле­ чения ДС. Спектр и частота ТА, применяемых для лечения ДС ранее изучены на выборке 358 больных. Среди них 242 пациен­ та из электронного ресурса ROSMED.INFO и 116 - стационар­ ных больных.

Результаты собственных исследований. В ГРЛС МНН ТА из группы азолов для лечения ДС зарегистрировано 11, аллиламинов - 2, полиенов - 1, препаратов других групп - 2. Тор­ говых названий (ТН) азолов - 25; аллиламинов - 24; полиенов - 1; препаратов других групп - 2. МНН двух-, трех-, четырех­ компонентных ТА - 6, 4 и 1, соответственно. Все ТА, зареги­ стрированные в ГРЛС РФ, могут применяться для лечения ДС. Анализ ТН одно-, двух-, трехкомпонентных ТА из ГРЛС отра­ жен нами в другой публикации [14]. Вэтой статье мы приводим сравнительный анализ арсенала ТА, представленных в ГРЛС, ФКР РОДВК и использованных ранее больными с клинически и лабораторно подтвержденным диагнозом ДС при повторном выявлении заболевания.

В ФКР РОДВК вошло 11 МНН однокомпонентных ТА (в ГЛРС РФ - 16). Отсутствуют: флуконазол (флукодерм), фентиконазол (ломексин), натамицин (пимафуцин), хлорнитрофенол (нитрофунгин), омоконазол (микогал). Врачи использовали только 9 МНН ТА. Двухкомпонентных МНН ТА в ФКР - 4 (в ГЛРС - 6), а врачи назначали только 2. В ГРЛС отсутствуют два препарата миконазол + мазипредон (микозолон) и клотримазол + бетаметазон (лотридерм), которые включены в ФКР РОДВК. Кроме того, в ФКР отсутствуют бифоназол+мочевина (микоспор) и клотримазол + беклометазон (кандид Б), зарегистрированные в ГРЛС. В ФКР РОДВК для лечения ДС рекомендованы 2 МНН трехкомпонентных ТА (в ГЛРС - 4). Нет указания на возмож­ ность применения клотримазола + гентамицин + беклометазон (кандидерма) и интерферон а-2Ъ + метронидазол + тербинафин (микоферона). Врачи назначали только 2 МНН ТА.

Спектр и частота использования системных и ТА для ле­ чения ДС изучены нами на выборке из 358 больных. Ранее антимикотики получали 2/3 (228 или 63,7%) больных, причем иногда последовательно несколько препаратов. Одним ТА ДС

ранее лечили 59,2% больных, двумя - 31,6%, тремя и более - 9,2%. Системные антимикотики получали только 54 (23,6%) больных. При использовании внутрь аллиламинов (ламизил - 11 больных, тербинафин - 10, термикон - 4, экзифин - 1) неэф­ фективность лечения, по мнению больных, зарегистрирована почти в половине (48,2%) случаев, азолов - 25,9%, (флуконазол - 6, румикоз - 4, ирунин, орунгал, низорал и итраконазол по 1 больному), гризеофульвина - в четверти (25,9%). Наиболее часто (88,2%) для лечения ДС применялись однокомпонентные ТА, реже (29,4%) - двухкомпонентные и крайне редко (6,6%) - трехкомпонентные. Это можно объяснить тем, что из 358 боль­ ных осложнения ДС (вторичная пиодермия, микробная экзема, аллергический дерматит) зарегистрированы только у 68 (19%) больных. Однокомпонентные аллиламины использовались больными в 1,6 раза чаще, чем азолы (60,2% против 38,3%, р<0,05), ТА других групп - у единичных пациентов (1,5%). В группе однокомпонентных азолов лидировал клотримазол (65 больных или 79,3%). Препараты в другими МНН назначались единичным пациентам: бифоназол (7 или 8,5%), сертаконазол (5 или 6,1%), кетоконазол (4 или 4,9%), изоконазол (1 или 11,2%). В группе клотримазола (65 больных) по частоте при­ менения лидировал препарат с ТН клотримазол (52 больных или 80%). Реже назначались кандид, канестен и канизон (по 13 больных или 20%). Преобладание этих препаратов можно объяснить экономической составляющей и включением их в перечень лекарственных средств для бесплатного обеспечения различных категорий пациентов (в нашем случае это кадровые военнослужащие). Однокомпонентные аллиламины получал 121 больной. Отличий в числе больных, получавших препараты из группы тербинафина (71 больной или 53,8%) и нафтифина (61 больной 46,2%) не выявлено (р>0,05). В группе тербинаоина лидировал ламизил (35 или 49,3%). В 1,8 раза реже назначали тербинафин (20 или 28,2%) и в 2 раза реже - экзифин (16 или 22,5%). В группе нафтифина чаще использовали экзодерил (39 или 63,9%), реже - нафтифин (20 или 32,8%).

Двухкомпонентные ТА получали 67 (24%) больных, среди них лидировал микосептин - % (77,6%). Это самый дешевый ТА. Около 1А (23,9%) пациентов применяли фунготербин Нео.

Трехкомпонентные ТА использовались редко (15 больных или 6,6%). Кандидерм получали 11 больных, тридерм - 3 и акридерм ГК - 1. При наличии онихомикоза лаки применяли только 25 пациентов. Лидировал лак с ТН аморолфин (17 больных), отсутствующий в ГЛРС. Циклопирокс получали 8 пациентов.

Выводы

В ГЛРС РФ для лечения ДС зарегистрировано 16 МНН (53 ТН) однокомпонентных и 12 МНН комбинированных ТА, в том числе 6 двух-, 4 - трех- и 1 - четырехкомпонентный. В ФКР для этой цели рекомендовано только 11 МНН одноком­ понентных ТА, 4 - двух- и 2 - трехкомпонентных ТА. Больны использовали 9 однокомпонентных МНН ТА и по два двух- и трехкомпонентных препарата.

Лидирование по частоте назначения ТА с ТН клотримазол связано с включением его в перечень жизненно необходимых лекарственных препаратов для медицинского применения со­ гласно Распоряжения Правительства РФ от 10 декабря 2018 г. № 2738-р; а ламизила и экзодерила - активной рекламой.

Одной из причин неэффективности предшествующей антимикотической терапии при ДС является низкий уровень приверженности больных к терапии (1,7 балла) [15].

Перечень ТА, зарегистрированных в ГРЛС, представлен в пособиях для врачей «Микозы стоп: как помочь больному?» и «Микозы стоп: две стороны одной проблемы».

Литература

1.Усубалиев М.Б. Клинико-эпидемиологический мониторинг дерматомикозов в Кыргызской Республике, совершенство­ вание лечения и профилактики. Автореф. дисс.... докт. мед наук. Бишкек. 2014; 46с.

2.Сергеев А.Ю., Бурцева Г.Н., Николаевский В.О., Сергеев Ю.Ю. Доказательный опыт терапии дерматомикозов сертаконазолом. Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2015; 4:92-104.

3.Drakensjo I.T., Chryssanthou Е. Epidemiology ofdermatophyte infections in Stockholm, Sweden: a retrospective study from 2005-2009. Med. Mycol. 2011; 49:484-488.

4.Vena G.A., Chieco P., Posa F., Garofalo A., Bosco A., Cassano N. Epidemiology of dermatophytoses: retrospective analysis from

2005 to 2010 and comparison with previous data from 1975. New Microbiol. 2012; 2(35): 207-213.

5.Хэбиф Т. Кожные болезни: диагностика и лечение / под ред. акад. А.А. Кубановой. 2006; М.: «Медпресс-информ»: 672 с.

6.Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., Иванов О.Л., Вахлаков А.Н., Седова Т.Н., Дудник B.C. Исследование современной эпи­ демиологии онихомикозов. Вестник дерматологии и вене­ рологии. 2002; 3: 31-35.

7.Nenoff P., Ginter-Hanselmayer G., Tietz H.J. Fungal nail infections-an update. Part 2 - From the causative agent to diagnosis-conventional and molecular procedures. Hautarzt. 2012:63(2):130-137.

8.Baran R., Hay R., Haneke E., Tosti A. Onychomycosis: the current approach to diagnosis and therapy. London: Taylor & Francis Group. 2006:160 p.

9.Ресурсы и деятельность медицинских организаций дерма­ товенерологического профиля. Заболеваемость ИППП, за­ разными кожными болезнями и болезнями кожи за 2015­ 2016 гг. М. 2017:210 с.

10.Никитина И.В. Клинические особенности дерматомико­ зов. Дерматология и косметология. 2009; 17(6): 411-416.

11.Федеральные клинические рекомендации «Дерматовене­ рология 2015. Болезни кожи и ИППП. М.; 2016: 768 с.

12.Viegas С., Sabino R., Parada Н. et all. Diagnosis ofTinea pedis and onychomycosis in patients from Portuguese National Institute of Health: a four-year study. Saude &tecnologia 2013; 10:36-41.

13.Государственный реестр лекарственных средств РФ. [Элек­ тронный ресурс]. Режим доступа: grls.rosminzdrav.ru.

14.Соколова Т.В., Меньшикова А.И., Давиденко М.С., Монтес Росель К.В., Малярчук А.П. Топические антимикотики для лечения микозов стоп. Что есть на российском фармацев­ тическом рынке? Сборник тез. XXXV науч.-практ. конф. с междунар. уч. «Рахмановские чтения». М. 2018:94-96.

15.Монтес Росель К.В., Саверская Е.Н., Соколова Т.В., Маляр­ чук А.П. Панченко Л.А. Многофакторный анализ комплаентности пациентов с дерматофитиями стоп к терапии. Сб. тез. XXXVI науч.-практ. конф. с междунар. уч. «Рахманов­ ские чтения». 2019; С.62-64