Методические руководства кафедры / Кардиология / 01 Функциональные методы исследования в кардиологии

ГБОУ ВПО УГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ

Дисциплина: «ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ» 4 курс

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

Частный модуль: «Кардиология»

Кафедра факультетской терапии и эндокринологии «Утверждаю» Зав. кафедрой, профессор, д.м.н. Смоленская О.Г.

____________________________

«___»________________201__г.

1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ 1: ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КАРДИОЛОГИИ

2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: В результате разбора темы студенты должны овладеть навыками снятия ЭКГ, проведения нагрузочных тестов и суточного мониторирования ЭКГ, АД. Знать показания, противопоказания и возможности инвазивных и неинвазивных методов исследования в кардиолгии. Уметь интерпретировать результаты ЭКГ.

3.ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

3.1.научиться снимать и интерпретировать ЭКГ

3.2.Изучить признаки гипертрофии отделов сердца

3.3.Разобрать показания и противопоказания к нагрузочным пробам, визуализирущим методикам, КАГ, КТ и МРТ сердца, селективным ангиографиям.

3.4.Уметь интерпретировать результаты нагрузочных проб.

4.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа

5.МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: учебная комната

6.ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:

6.1.ЭКГ в норме и при патологии

6.2.Заключения ВЭМ, трэдмил-тестов, стресс-ЭХОКГ

6.3.Заключения суточного мониторирования ЭКГ и АД

6.4.Видеозаписи коронарографий

6.5.Видеозаписи ЭХОКГ

6.5.Электрокардиограф

6.5.Тестовые вопросы два варианта

7.ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И БЮДЖЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ:

7.1.Организационный момент - 5 мин. 7.2.Тестовый контроль - 20 мин.

7.3.Контроль исходного уровня знаний - 20 мин.

7.3.Снятие ЭКГ, присутствие при проведение нагрузочных тестов, ЭХОКГ - 20 мин

7.4.Разбор схемы интерпретации ЭКГ, основных ЭКГ синдромов - 30 мин.

7.5.Обсуждение методов инструментальной диагностики в кардиологии - 60 мин

7.6.Разбор ЭКГ с участием группы и коррекцией преподавателя – 20 мин

7.8.Задание к следующему занятию - 5 минут.

8.МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ

Методы диагностики в кардиологии

Основные функции клеток сердца:

Автоматизм – это способность клеток автоматически вырабатывать электрические импульсы. Центры автоматизма I порядка –клетки синусового узла, который находится в верхнезадней части

правого предсердия - между устьями полых вен. Частота генерирования импульсов в среднем у здорового взрослого человека – 60-80 в минуту.

Центры автоматизма II порядка - Р-клетки правого и левого предсердия, Р-клетки АВ-соединения. Частота генерирования импульсов в среднем у здорового взрослого человека – 40-60 в минуту.

Центры автоматизма III порядка - клетки пучка Гиса и волокон Пуркинье. Частота генерирования импульсов в среднем у здорового взрослого человека – 20-40 в минуту.

В норме водитель ритма – синусовый узел.

Возбудимость - способность клеток возбуждаться электрическими импульсами.

Функцией возбудимости обладают клетки как проводящей системы сердца, так и сократительного миокарда. Возбуждение кардиомиоцита сопровождается возникновением трансмембранного потенциала действия. Основная причина возникновения электрического потенциала – существование специфичиских ионных каналов. Транспорт ионов через каналы происходит по градиенту концентрации или под действием мембранного потенциала По мере того как электрический импульс движется по миокарду, создаваемое им электрическое поле изменяется по силе и направлению.

Рефрактерность - временная невозбудимость клеток, когда электрические импульсы неспособны вызвать возбуждение.

Проводимость - способность клеток проводить электрические импульсы.

В норме проводящая система сердца включает кардиомиоциты предсердий (в предсердиях электрические импульсы проводятся от правого предсердия на левое предсердие по пучку Бахмана), АВузел (здесь скорость проведения резко снижается и происходит задержка возбуждения), пучок Гиса, правую и левую ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье (в желудочках электрические импульсы распространяются от средней части межжелудочковой перегородки на верхушку правого желудочка, затем на верхушку левого

желудочка, затем на базальную часть желудочков и перегородки, от эндокарда к эпикарду). Скорость

проведения импульсов в предсердиях 1м/с, АВ-узле 0,2м/с, пучке Гиса 1м/с, в ножках и волокнах Пуркинье

3-4м/с.

Сократимость - способность клеток сокращаться при возбуждении.

Все функциональные методы исследования в кардиологии можно разделить на 2 группы:

Неинвазивные

-ЭКГ

-Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

-ЭКГ при нагрузочных пробах, стимулирующих ишемию: ВЭМ, тредмил-тест, чрезпищеводная электростимуляция, при фармакологических пробах (изопротеренолом, дипиридамолом, эргометрином, добутамином)

-ЭКГ при нагрузочных пробах, выявляющих дистрофию миокарда нейрогенного, эндокринного и обменного генезов: проба с предварительной дачей блокаторов, калия хлорида, нитроглицерина, проба с гипервентиляцией и ортостатическая проба

-Суточное мониторирование АД

-ЭХО-КГ (в покое, стресс-ЭХО-КГ)

-Радиоизотопное исследование перфузии миокарда

-Мультиспиральная КТ сердца и коронарных артерий

-Электронно-лучевая томография сердца

Инвазивные методы исследования

-Коронарная ангиография

-Внутрисосудистое УЗИ коронарных артерий

Одним из основных функциональных методов исследования является ЭКГ.

ЭКГ

Стандартные отведения

•Отведение I = потенциал правой руки - потенциал левой руки

•Отведение II = потенциал правой руки - потенциал левой ноги

•Отведение III = потенциал левой руки - потенциал левой ноги

Усиленные отведения от конечностей

AVL — левая рука AVR — правая рука AVF — левая нога

Расположение грудных эдектродов

V1- 4 межреберье по правой парастернальной линии

V2- 4 межреберье по левой парастернальной линии

V3 – между V2 и V4

V4-по левой среднеключичной линии в 5 межереберье

V5 – по передней подмышечной линии на одном горизонтальном уровне с V4 V6 – по средней подмышечной линии на том же уровне

Дополнительные отведения Двухполюсные грудные отведения по Небу

•Первый - II межреберье у правого края грудины. Электрод от ПР.

•Второй - в точке, находящейся на уровне верхушки сердца по задней подмышечной линии. Электрод от ЛР.

•Третий - на месте верхушечного толчка. Электрод с ЛН.

•D (dorsalis)= I и V7

•A (anterior)= II и V4

•I (inferioir) = III и V3

Правила записи

1.В начале записывают милливольт, стандартность которого подтверждает исправность аппаратуры. Если исследование длительное, то запись милливольта повторяется не реже раза в 1 минуту.

2.Стандартный милливольт имеет имеет амплитуду 10 мм и прямые углы.

3.Линия записи не должна быть толще 1 мм, не должно быть наводок.

4.Стандартной считают запись 12 отведений: трех стандартных, трех усиленных и 6 грудных. В особых случаях допустима запись других отведений, в частности, V7 - V9, правых отведений Вильсона (VR). В последние годы для облегчения распознавания аритмий введен еще один канал - т.н. канал аритмий - непрерывная запись II стандартного отведения.

5.На каждом отведении записывают не менее 3 сердечных циклов.

6.ЭКГ должна быть размечена общепринятой маркировкой: I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5,

V6.

7.Должна быть дата и время записи, отмечен возраст, пол, предположительный диагноз.

8.Стандартная скорость записи 25 мм/с, возможна запись при 50 мм/с, 100 мм/с или др., но тогда скорость записи должна быть отмечена на пленке.

Основные правила маркировки.

1.Зубцы амплитудой 5 мм и больше обозначаются заглавной буквой латинского алфавита, а менее 5 мм - прописными.

2.Интервалы и сегменты рассчитываются с точностью до 0.01 с.

3.За зубец Q принимают первый отрицательный зубец желудочкового комплекса, предшествующий зубцу R; все остальные отрицательные зубцы обозначаются зубцами S.

4.Зубец R всегда положителен, а зубцы Q и S отрицательные.

5.Если зубцов R или S несколько, то последующие обозначаются цифрами рядом и выше зубца.

Например: qRsr1s1.

6.Если желудочковый комплект представлен одним отрицательным зубцом, то он обозначается QS

7.При расшифровки зубцов Р и Т учитывается знак (+ , - , +-, -+), амплитуду, форму.

8.Сегмент ST учитывается по отношению к изолинии: на изолинии, выше или ниже изолинии, на сколько миллиметров (по положению точки j), косовосходящий, косонисходящий.

Протокол расшифровки ЭКГ

Отмечается фамилия, имя, отчество, пол, возраст пациента; предположительный диагноз; дата и время записи.

Сведения о продолжительности основных зубцов и интервалов, результаты расчета формул гипертрофии сердца и др.

Расчет продолжительности основных зубцов и интервалов обычно производится по II стандартному отведению, но если в этом отведении зубца и интервалы выражены плохо, можно их рассчитывать по другому отведению.

Рассчитывается:

- Р ( от начала зубца до его конца; у здорового колеблется в пределах 0.06 - 0.1 с);

-интервал PQ ( от начала Р до начала Q или R при отсутствии Q; у здоровых колеблется от 0.12 до 0.20, зависит от частоты, отражает предсердно-желудочковую проводимость);

-комплекс QRS ( в норме колеблется от 0.06 до 0.11 с, отражает внутрижелудочковую проводимость);

-QRST (от начала Q до конца Т, отражает электрическую систолу сердца, нормативы рассчитываются по специальным формулам, у здоровых обычно колеблется от 0.36 до 0.42 с).

-интервал R - R; частота сердечных сокращений (ЧСС). ЧСС= 60 / R-R.

-определяется формула стандартных отведений (формула Эйнтховена); определяется положение электрической оси сердца (Тип ЭКГ).

-проводится вычисление других формул, например, формул гипертрофии сердца.

Описываются зубцы и интервалы во всех 12 отведениях.

-зубец Р; в норме его амплитуда колеблется от 0.5 до 2.5 мм, он положителен во всех отведениях, кроме aVR и иногда V1.

-желудочковый комплекс QRS. В норме V1 имеет формулу rS, V5-6 форму qR, переходная зона V3.

-особо анализируется зубец Q. У здорового он не должен превышать 1/3 зубца R, с которым он записан,

ине должен быть продолжительнее 0.04 с (кроме aVR). Это самое значимое место на ЭКГ, так как зубец Q, превышающий нормативы, является зубцом некроза! Если желудочковый комплекс представлен одним отрицательным зубцом, то он обозначается зубцом QS.

-сегмент ST. В норме располагается на изолинии или отклоняется от нее не более чем на +- 1мм (0.1 mv). Это второе по значимости место на ЭКГ, так как отклонение сегмента ST от изолинии характерно для повреждения миокарда (сегмент повреждения).

-зубец Т. В норме он положителен (за исключением aVR), неравнобедренный с закругленной вершиной. Появление отрицательных равнобедренных остроконечных (коронарных) зубцов Т характерно для ишемии миокарда. (зубец ишемии).

Заключение:

-ритм сердца, состояние основных функций - автоматизма, возбудимости, проводимости;

-наличие (или отсутствие) признаков нарушений метаболизма мышцы сердца;

-наличие (или отсутствие) признаков гипертрофии мышцы сердца;

-наличие (или отсутствие) признаков ишемии, повреждения, некроза; их локализация;

Наконец, делается клинико-электрокардиографическое резюме.

НОРМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ ЗУБЦОВ И ИНТЕРВАЛОВ ЭКГ

Зубец Р – ширина = 0,05 – 0,11 сек. (не более 0,12 сек.),

высота – до 2,5 мм.

отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий, в отведении AVR всегда отрицателен

Интервал P-Q = 0,12-0,18 (0,20) сек., длительность зависит от ЧСС.

Сегмент P-Q = (Интервал P-Q – зубец Р) соответствует времени распространения возбуждения по АВузлу, пучку Гиса и его разветвлениям. Величина разности потенциалов в этот момент очень мала, поэтому на ЭКГ записывается изолиния

Индекс Макруза = (Р/сегмент P-Q) = 1,1-1,6.

При гипертрофии ПП индекс Макруза меньше 1,1 При гипертрофии ЛП индекс Макруза больше 1,6

Зубец Q – глубина меньше 2 мм (в I-II стандартных отведениях меньше 25% зубца R, в III отведении – до 6 мм, в V4-V6 -меньше 15% зубца R, в отведении aVL - до 50%)

ширина – не более 0,03 сек.

Комплекс QRS – высота в стандартных отведениях от 5 до 22 мм, в грудных – больше (от 8 до 25 мм),

ширина – от 0,06 до 0,10 (0,11) сек.

Зубец S – глубина от ¼ до 1/3 зубца R,

ширина – до 0,03 сек.

Сегмент ST – не выше (ниже) 0,5 мм от изолинии в стандартных отведениях

и до 1,5-2,5 мм – в грудных отведениях. Соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы мала.

Зубец Т – ширина от 0,10 до 0,25 сек., высота – 3-6 мм в стандартных отведениях, и от 6 до 18 мм – в грудных отведениях. Отражает

процесс быстрой конечной реполяризации жулудочков, т.е. восстановление прежнего потенциала миокардиальной клетки. В отведении AVR всегда отрицателен.

Интервал Q-T – электрическая систола = 0,35-0,44 сек. (увеличение на 0,05 сек. свидетельствует об увеличении электрической систолы).

Интервал внутреннего отклонения отражает время распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда. Измеряется от начала комплекса QRS в данном отведении до вершины зубца R, в норме в левых грудных отведениях не превышает 0,05 с., а в правых грудных – 0,03с.

В отведении V3 зубцы R и S равны по амплитуде – переходная зона.

Электрическая ось сердца - проекция среднего результирующего вектора QRS на фронтальную

плоскость. Положение электрической оси в шестиосевой системе количественно углом ɑ (альфа), который образован электрической осью сердца и положительной половиной оси. Варианты положения оси:

нормальное угол альфа от +300 до +690 вертикальное угол альфа от +700 до +900 горизонтальное угол альфа от 00 до +290 отклонение оси вправо угол альфа от +910 до +1800 отклонение оси влево угол альфа от 00 до -900

Для определения положения ЭОС можно пользоваться простым визуальным способом определения угла альфа: максимальное положительное (отрицательное) значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS регистрируется в том отведении, ось которого приблизительно совпадает с ЭОС и средний результирующий вектор откладывается на положительную (отрицательную) сторону оси этого отведения. Комплекс, где сумма зубцов равна 0 записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна ЭОС.

Шестиосевая система координат по Bayley

Совмещение осей 3х стандартных отведений и 3х усиленных отведений от конечностей, проведенных через электрический центр сердца, ЭКГ отклонения в разных отведениях от конечностей можно рассматривать как различные проекции одной и той же ЭДС сердца на оси данных отведений. Сопоставляя амплитуду и полярность комплексов в различных отведениях, можно определять величину и направление вектора ЭДС сердца во фронтальной плоскости

Определение поворотов сердца вокруг продольной оси. Необходимо определить переходную зону, оценить форму QRS в отведении V 6.

1.Нормальное положение сердца в горизонтальной плоскости: переходная зона в V3, в отведении V 6 комплекс QRS имеет вид qRS

2.поворот сердца вокруг оси по часовой стрелке: переходная зона смещается в V4, в отведении V6 комплекс QRS имеет вид RS

3.поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки: переходная зона смещается в V2, в отведении V6 комплекс QRS имеет вид qR.

Определение ЧСС: 60/RR (сек).

1мм при скорости записи 50 мм/сек равен 0,02 секунды, при скорости записи 25 мм/сек - 0,04 секунды.

ЭКГ при гипертрофии.

Гипертрофия левого предсердия:

1.раздвоение и небольшое увеличение амплитуды з.Р в отведениях I, II,AVL, V5,V6 (P-mitrale)

2.увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной ) фазы з.Р в отведении V1

3.увеличение общей длительности з.Р более 0,1 с.

Гипертрофия правого предсердия

1.наличие в отведениях II, III, AVF высокоамплитудный, с заостренной вершиной зубцов Р (P- pulmonale)

2.длительность з.Р не превышает 0,1 с

Гипертрофия левого желудочка

1.признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки

2.смещение ЭОС влево, R1 более 15 мм, R в AVL более 11 мм

3.признак Соколова-Лайона: R V5(6)+S V1 более 35 мм (у лиц старше 40 лет), более 45 мм (у лиц моложе 40 лет)

4.увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в левых грудных отведениях

Гипертрофия правого желудочка

1.поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке

2.увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правых грудных отведениях более

0,03 с.

3.смещение ЭОС вправо

4.R в V1 более 7 мм, R в V1+ R в S V5(6) более 10,5

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Представляет собой продолжительную (12, 24 или 48 часов) запись ЭКГ с помощью портативного электрокардиографа - монитора Холтера. Цель - зарегистрировать эпизоды нарушения ритма или проводимости, эпизоды ишемии миокарда, оценить сточную динамику изменений ЭКГ, их количественную оценку. Это исследование применяется также для оценки эффективности антиаритмических препаратов и работы искусственного водителя ритма. Пациент во время исследования должен отмечать в дневнике физическую активность, эмоциональный стресс, болезненные ощущения и время приема лекарств. Благодаря этому возможно оценить связь клинической симптоматики и изменений ЭКГ.

ЭКГ-пробы с физической нагрузкой.

Одним из наиболее информационных методов диагностики является проба с физической нагрузкой. Она представляет собой регистрацию ЭКГ во время физических нагрузок различной интенсивности.

Основная цель этой процедуры - выявление скрытой ишемии миокарда, определения физических возможностей организма для работы в условиях с большими физическими и психоэмоциональными нагрузками, а также оценка трудоспособности у лиц, перенесших обострение ИБС. Наряду с тем что нагрузочные пробы используются для выявления ИБС, они позволяют диагностировать латентные формы артериальной гипертензии, реакцию артериального давления на физическую нагрузку, скрытые формы нарушения сердечного ритма, нарушения адаптационно-метаболического генеза, проявляющиеся в виде признаков изменения фазы реполяризации, различной степени транзиторных блокад, нарушений сердечного ритма.

Вариантом нагрузки при проведении пробы может быть велоэргометрия, тредмил-тест, кистевая изометрическая проба, чреспищеводная электрокардиостимуляция, проба с изопротеренолом, дипиридамолом, эргометрином, добутамином.

Дозированная нагрузка может быть в виде:

1.Степ-тест (проба Мастера) — методика, стандартизированная по физической нагрузке, с использованием двух ступенек высотой 22,5 см.

2.Велоэргометрия — метод с постоянно возрастающей ступенчатой функциональной нагрузкой, которая задается больному, находящемуся в сидячем или лежачем положении на специально оборудованном велосипеде.

3.Тредмил — бегущая дорожка с меняющимся углом подъема.

Проба является положительной если во время ее проведения у пациента возникают боли за грудиной, а на ЭКГ появляются признаки ишемии.

Противопоказаниями к проведению велоэргометрии и тредмил-теста являются:

1.Острый ИМ (или подозрение на ИМ).

2.Нестабильная стенокардия (НС).

3.Сердечная недостаточность II–III стадии.

4.Дыхательная недостаточность II–III степени.

5.ОНМК или хроническая дисциркуляторная недостаточность II–III степени.

6.Острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой.

7.Острый тромбофлебит.

Существуют также относительные противопоказания:

1.Выраженная АГ (АД выше 200/100 мм рт. ст.).

2.Тяжелые нарушения ритма и проводимости (АВ-блокада II–III степени, мерцательная аритмия, пароксизмальные тахикардии).

3.Тахикардия неясного генеза (ЧСС выше 100 уд. в мин).

4.Стеноз устья аорты (клапанный, подклапанный).

5.Аневризмы сердца и сосудов.

6.Частые синкопальные состояния в анамнезе.

7.Неврологические и психические заболевания.

8.Заболевания опорно-двигательного аппарата и др.

Суточное мониторирование АД

Данная методика используется для диагностики гипертензии белого халата, исключения эпизодов гипотензии, при выявлении выраженной разницы между уровнем офисного АД и АД при самоизмерении, исключения ночной гипертензии у пациентов с апное сна, диабетом, ХБП.

Эхокардиография.

Эхокардиография (ЭХОКГ) - диагностический метод основанный на улавливании и переводе в изображение (визуализации) направленных и отраженных от структур сердца ультразвуковых сигналов. В связи с тем, что целью эхокардиографии является оценка не только структурного (как при ультразвуковом исследовании других органов), но и функционального состояния сердечной мышцы - метод отнесен к функциональной диагностике.

Эхокардиографическое исследование позволяет получить важную информацию о морфологических и функциональных изменениях в сердце. С помощью ЭхоКГ диагностируют:

•нарушения локальной сократимости ЛЖ, обусловленные снижением перфузии отдельных сегментов ЛЖ;

•жизнеспособность ишемизированного миокарда (диагностика “гибернирующего” и “оглушенного” миокарда);

•постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз и аневризму ЛЖ (острую и хроническую);

•наличие внутрисердечного тромба;

•наличие систолической и диастолической дисфункции ЛЖ;

•признаки застоя в венах большого круга кровообращения;

•признаки легочной артериальной гипертензии;

•гипертрофию миокарда желудочков, дилатацию полостей;

•дисфункцию клапанного аппарата (пролабирование митрального клапана, отрыв хорд и папиллярных мышц, и др.);

•патологию клапанного аппарата при врожденных и приобретенных пороках сердца

•наличие внутриполостных структур: тромбов, опухолей, электродов

Стресс-Эхокардиография.

Существует ряд состояний, когда ЭКГ-проба с физической нагрузкой не может быть решающим критерием в диагностике ИБС. Это бывает в следующих случаях:

а) у пациента на ЭКГ изначально присутствуют грубые изменения (например, блокады ножек пучка Гиса), которые не дадут однозначно трактовать результаты пробы;

б) во время проведения пробы появляются пограничные или сомнительные изменения ЭКГ; В таких случаях, на помощь приходит стресс-эхокардиография. Ишемизированная область миокарда

начинает хуже сокращаться и отставать от соседних участков. Это хорошо видно на мониторе эхокардиографа, когда при повышенной нагрузке на фоне увеличения кинетики большей части миокарда, у какого-то участка сократительная способность или снижается (гипокинез), или практически пропадает (акинез). Это является бесспорным доказательством ИБС. Повышенную работу сердечной мышцы индуцируют физической нагрузкой (беговая дорожка, велоэргометр), а при ее невозможности - фармакологическим стресс-агентом (в/в введением добутамина) или чреспищеводной электростимуляцией предсердий.

Для повышения информативности методики используют контрастирование.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда.

Для более точной диагностики локализации ишемии и определения жизнеспособного миокарда используют сцинтиографию миокарда с изотопами таллия и технеция. Показания для проведения такие же, как и при стрессэхокардиографии. Метод заключается в сравнительном анализе накопления изотопов в миокарде во время физической нагрузки и в состоянии покоя. Ишемию миокарда можно распознать как зону со сниженным накоплением изотопов во время физической нагрузки по сравнению с их накоплением в состоянии покоя. Появление дефекта накопления, то есть уменьшение накопления во время нагрузки, и нормальное накопление после ее прекращения свидетельствует о преходящей ишемии, тогда как наличие постоянных дефектов накопления — об инфаркте миокарда или рубцовых изменениях. При проведении данного теста чаще используется фармкологическая стимуляция повышенной потребности миокарда в кислороде.

Электрофизиологическое исследование сердца

Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) – это метод исследования больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости. Во время ЭФИ проводится электростимуляция различных отделов сердца и регистрация электрической активности. Возможно инвазивное и неинвазивное (чрезпищеводное) проведение ЭФИ.

Показания:

•Оценка функции синусового узла у симптоматичных пациентов с подозрением на дисфункцию синусового узла.

•Повторные обмороки - если не найдены причины при неврологической или неинвазивной кардиологической оценке

•Атриовентрикулярные блокады (AV-блокады) - бессимптомная блокада неизвестного уровня

•Блокады ножек пучка Гиса - обмороки неустановленной этиологии

•Тахикардии с широкими QRS комплексами - разграничение ЖТ и наджелудочковых тахикардий с абберантными QRS

•Устойчивые ЖТ

•Наджелудочковые тахикардии - (AV - узловые, скрытые дополнительные пути проведения, WPW - синдром и фибрилляция предсердий)

Ортостатический тест

Цель наклонного (ортостатического) теста - измерение физиологических параметров пациента до и после его перехода из горизонтального положения в вертикальное.

Ортостатическая проба показывает возбудимость симпатического отдела вегетативной нервной системы. Возможно проведение активной пробы: пациент своими силами изменяет положение лежа на положение стоя. Более воспроизводимой и точной является п пассивная проба или тилт-тест: тело пациента поворачивается на ортостатическом столе от горизонтальной позиции до полувертикальной (30-70 градусов). При проведении пробы постоянно контролируется АД и ЧСС. В некоторых случаях проводят пробу с нитроглицерином.

Коронароангиография.

Коронарография - инвазивный рентгеноконтрастный метод исследования коронарных артерий, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ишемической болезни сердца, позволяя с высокой степенью достоверности определить морфологический характер, место и степень сужения коронарной артерии, дифференцировать признаки разрушения бляшки и внутрипросветного тромбообразования.

Этот метод, по прежнему остается «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца и позволяет решить вопрос о стратегии и тактике проведения реваскуляризации миокарда, т.е. определиться в выборе и объеме проведения баллонной ангиопластики со стентированием или коронарного шунтирования.

Во время проведения коронарографии пациент находится в сознании. Техника проведения заключается в следующем: через бедренную артерию или артерии предплечья проводится катетер к основанию аорты в просвет коронарных артерий. Далее через катетер вводится рентгеноконтрастное вещество, которое заполняет просвет коронарных артерий и одновременно ангиографом проводится ренгеноскопическое исследование, записываемое на электронный носитель.

Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий

64-срезовая МСКТ используется в диагностике сердечно-сосудистойсистемы при таких заболеваниях сердца и крупных сосудов, как: 1) ишемическая болезнь сердца; 2) заболевания аорты (коарктация, аневризма, диссекция и т. д.); 3) поражение периферических артерий(облитерирующийатеросклероз артерийнижних конечностей, атеросклероз сонных артерийи т. д.); 4) миокардиты; 5) перикардиты; 6) инфекционные эндокардиты; 7) тромбоэмболия легочнойартерии; 8) врожденные аномалии развития сердечно-сосудистойсистемы; 9) приобретенные пороки сердца (к примеру, кальциноз аортального клапана

сразвитием стеноза или недостаточности и т. д.); 10) аритмии

9.ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ЗАДАЧИ: См. «Тестовые вопросы по пульмонологии для студентов 4 курса» по изучаемой теме.

10.ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ: Подготовка реферативных сообщений, проведение самостоятельных исследований.

11.ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ.

11.1.Учебник «Внутренние болезни», под ред. Мартынова А.И., Мухина Н.А., Моисеева В.С. М. ГЭОТАР-МЕД, 2001.

11.2.Учебник «Внутренние болезни», Рябов С.И., Алмазов В.А., Шляхто В.В. СПб, Спецлит, 2002.

11.3.Электрокардиография, В.В. Мурашко, А.В. Струтынский, МЕДпресс-информ, 2011 г

11.4.Руководство по электрокардиографии, В.Н. Орлов, Медицинское информационное агенство,

2014

11.5.Клиническая электрокардиография, Бином, Ф. Циммерман, 2008

11.6.Функциональная диагностика в кардиологии: клиническая интерпретация, Практическая медицина, Васюк Ю.А.