Чесотка / Соколова 2018 Норвежская чесотка в клинической практике дерматолога

НОРВЕЖСКАЯ ЧЕСОТКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОЛОГА

Соколова Т.В., Малярчук А.П.

Медицинский институт непрерывного образования МГУПП, Москва

Норвежская чесотка (НЧ) в настоящее время не является редким вариантом течения заболевания. До 1981 года в мировой литературе было описано 110 случаев НЧ [1], а в первом десятилетии 21 века их число увеличилось до 200 [2].

Цель настоящего исследования – изучить актуальность проблемы НЧ для отечественного здравоохранения по публикациям российских дерматологов и методом анонимного анкетирования врачей в различных регионах страны.

Материалы и методы исследования. Осуществлен анализ статей за последние 17 лет (20022018 гг.), в которых дерматологами России опубликованы случаи НЧ. Для подбора литературы использованы поисковые системы сети интернет Google Scholar, Сyberleninka, eLibrary, Sigla. В 2011-2013 гг. проведено мониторирование Приказа № 162 МЗ РФ от 24.04.2003 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка»» с участием 319 врачей дерматовенерологов, проживающих в 50 городах 6 Федеральных округов РФ.

Результаты собственных исследований. За последние 17 лет в России зарегистрировано 45 случаев НЧ. Они описаны специалистами Москвы [3, 4, 5], Санкт-Петербурга [6], Республики Татарстан [7], Свердловской [8, 9, 10], Челябинской [11], Кировской [12, 13, 14], Тверской [15] областей, Забайкальского края [16]. Некоторые авторы отмечают неоднократное выявление больных НЧ в клинической практике. В Свердловской области в 2003-2010 гг. зарегистрировано

ипролечено 32 больных НЧ, 78% из которых проживали в психоневрологических интернатах

идомах инвалидов [8, 9, 10]. Редким наблюдением является регистрация трех случаев НЧ, развившейся повторно через 1,5-2 года в результате реинфекции [10].

Внастоящее время НЧ развивается на фоне полиморбидности органов и систем больного. Иногда НЧ приводит к летальности пациента, а диагноз ставиться после результатов патологоанатомической экспертизы. [9]. В данном случае заболевание возникло на фоне ихтиоза, диффузного жирового гепатоза, анемии, паренхиматозной дистрофии внутренних органов, кахексии, болезни Дауна, хронического бронхита, туберкулезного плеврита. В Москве в клинике им. В.Г. Короленко НЧ возникла на фоне 7 сопутствующих заболеваний [5]; в Кировском ОККВД – 9 [12], в Тверском ОККВД [15] и Казанском ККВД [7] – 9. Описаны случаи НЧ у двух больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с хронической почечной недостаточностью [16], гипертонической болезнью, хронической сердечной недостаточностью, холецистопанкреатитом [6]. Представлен случай НЧ у пациентки после двухсторонней адреналэктомии в связи с чем она постоянно получала заместительную терапию гидрокортизоном по 15 мг в сутки [2]. В настоящее время НЧ является значимой гериатрической проблемой, т.к. в 89% случаев она возникла у больных старше 70 лет.

Данные нашего исследования свидетельствуют, что НЧ в клинической практике дерматологов встречается значительно чаще. Мониторирование в 2011-2013 гг. Приказа № 162 МЗ РФ от 24.04.2003 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка»» показало, что НЧ регистрировалась в практической деятельности 37,9% респондентов, на необходимость разработки модели ее лечения указали 46,7% специалистов [17].

Опыт работы с больными чесоткой на протяжении 35 лет позволил нам дополнить основные диагностические критерии НЧ, систематизированные ранее в монографиях «Чесотка» (1989) [18], «Паразитарные дерматозы: чесотка и крысиный клещевой дерматит» (2003) [19] и новом пособии с атласом «Чесотка» (2018) [20].

Внастоящее время НЧ возникает на фоне полиморбидности органов и систем организма. Ведущая роль отводится заболеваниям с резко выраженным иммунодефицитом или иммуносупрессией; при нарушении периферической чувствительности, конституциональных

аномалиях ороговения. НЧ возникает на фоне коллагенозов, Т-клеточных лимфом, при заболеваниях надпочечников и крови, у больных с сахарным диабетом, сенильной деменцией, болезнью Дауна, слабоумием, у гомосексуалистов, при длительном приеме гормональных, цитостатических препаратов и т.д. Особенно тяжело НЧ протекает у больных СПИДом [15, 21]

инаркоманов [22].

Впатогенезе НЧ основная роль отводится иммунодефицитному состоянию, приводящему к развитию анергии. Патогенетически значимым механизмом является ослабление/устранение зуда и расчесывания кожи, как защитной реакции организма, направленной на удаление клещей. В случае диагностической ошибки назначение антигистаминных препаратов, системных

итопических глюкокортикостероидов приводит к уменьшению зуда и беспрепятственному размножению клещей.

Основными симптомами НЧ являются массивные корки, чесоточные ходы, полиморфные высыпания (папулы, везикулы, пустулы). Корки обычно грязно-желтые, серые или буро-черныt толщиной от нескольких миллиметров до 2-3 см. Они располагаются ярусами. Плотность клещей в них крайне высока (до 200 особей на см2). Корки ограничивают движения, вызывая болезненные ощущения.

На кистях (боковые поверхности ладоней и пальцев), стопах (область ахиллова сухожилия), запястье, лице и шее выявляется бесчисленное число чесоточных ходов.

Не редко возникает генерализованная эритродермия. Отсутствие корковых наслоений на ее фоне свидетельствует о наличии у больного скабиозной эритродермии, впервые описанной нами как новый клинический вариант чесотки [23].

Характерным клиническим признаком является развитие выраженного гиперкератоза, особенно на ладонях и подошвах.

Ногти серо-желтые с бугристой поверхностью, край изъеден. На месте утраченных ногтей могут возникать мощные эпидермальные наслоения в виде кожного рога.

Волосы сухие, тонкие, пепельно-серые, без блеска. Нередко наблюдается алопеция. Заболевание может сопровождаться повышенной температурой тела.

От больного часто исходит неприятный запах (квашеного теста).

У большинства больных увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

Заболевание очень контагиозно. Вокруг пациентов нередко возникают локальные эпидемии, что является важным эпидемиологическим критерием диагностики заболевания [10, 24, 25].

При большой давности заболевания и отсутствии адекватной терапии возможна смерть больного вследствие нарастания интоксикации [11, 13, 20].

Заключение. К сожалению, при описании объективного статуса больных НЧ в 87% случаев отсутствуют данные о наличии чесоточных ходов. При наличии массивных корок на кистях и стопах, их проще найти в области запястья, ахиллова сухожилия, на локтях. Особенно эффективно в данном случае использование дерматоскопа. В соскобах всегда обнаруживается большое количество паразитарных элементов. Выбирая тактику лечения больных НЧ, следует помнить о плохой проницаемости скабицидов через корковые наслоения. Поэтому специфическую антискабиозную терапию следует сочетать с кератолитическими препаратами. Обязательным условием является исследование соскобов эпидермиса в очагах поражения в процессе терапии. Обнаружение морфологически неизмененных и живых клещей, яиц указывает на необходимость продолжения лечения скабицидами. Зарубежные авторы рекомендуют использовать при НЧ системный скабицид ивермектин [25, 26, 27].

Cписок литературы:

1.Rufli T., Mumcuoglu Y. Sarcoptidae. Praxis. 1981; 70 (10): 414-429.

2.Леcницкий А.И., Веретельник А. В., Лесницкий А.А., Диденко А.А., Кравчук А.Н. Два случая норвежской чесотки. Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. 2006; 3-4 (9): 214-217.

3.Уджуху В.Ю., Короткий Н.Г., Тихомиров А.А. Норвежская чесотки: патогенез, клиника и выбор лечения. Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. M.: 2010; 4: 48-50.

4.Кряжева С.С., Снарская Е.С., Сухова Т.Е. Норвежская чесотка. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2011; 1: 53-55.

5.Потекаев Н.Н., Гребеню В.Н., Стоянова Г.Н, Кулешов А.Н. Норвежская чесотка, осложненная пиодермией. Клиническая дерматология и венерология. 2014; 2: 41-44.

6.Разнатовский К.И., Смирнова О.Н., Карякина Л.А., Пирятинская В.А., Грибанова Т.В., Лалаева А.М. Норвежская чесотка: клиническое наблюдение. Клиническая дерматология и венерология. 2015; 2: 35-37.

7.Минуллин И.Л., Микешина А.В., Сафина Ф.Г., Бильдюк Е.Б. Норвежская чесотка. Казанский медицинский журнал. 2002; 1: 35–37.

8.Нехамкин П.Б., Сарафанова Е.А., Корюкина Е.Б. Случаи норвежской чесотки на территории Свердловской области. Межрегиональная научно-практическая конференция дерматовенерологов. Екатеринбург. 2005; 34-36.

9.Кунгуров Н.В., Сырнева Т.А., Корюкина Е.Б. Атипичные и редкие формы чесотки. Вестник дерматологии и венерологии. 2009; 1: 75–80.

10.Сырнева Т.А., Корюкина Е.Б. Норвежская чесотка: современные клинические особенности, методы терапии и профилактики. Клиническая дерматология и венерология. 2012; 2: 124-127.

11.Писклакова Т.П. Случай норвежской чесотки у больной хроническим лимфолейкозом. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007; 2: 50-52.

12.Дрождина М.Б., Кошкин С.В., Бояринцева Г.Г. Иутинский Э.М. Случай норвежской (корковой) чесотки. Пермский медицинский журнал. 2014; XXXIII (5): 102-105.

13.Дрождина М.Б., Кошкин С.В. Современный взгляд на клинику, диагностику и лечение норвежской чесотки. Презентация случаев. Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2015; 2: 55–61.

14.Кошкин С.В., Евсеева А.Л., Чермных Т.В., Минаева Н.В., Зайцева Г.А. Норвежская чесотка у больного острым лимфобластным лейкозом. Вестник дерматологии и венерологии. 2018; 94(2): 57–62.

15.Дубенский В.В., Фокина Р.А., Арефьева О.С., Ковбас И.С. Норвежская чесотка. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2014; 3: 12-14.

16.Терещенко В.Н., Сормолотова И.Н., Тертышникова В.С., Иванова Н.М., Туркова А.Г., Гаспарян М.А. Клинический случай норвежской чесотки. Забайкальский медицинский журнал. 2016; 1: 37-38.

17.Малярчук А.П., Гладько В.В., Соколова Т.В. Оценка выполнения Приказа МЗ РФ № 162 от 24.04.03 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка» дерматовенерологической службой России. Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2015; 2: 62-70.

18.Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. Чесотка. М.: Медицина. 1989; 175 с.

19.Соколова Т.В., Лопатина Ю.В. Паразитарные дерматозы: чесотка и крысиный клещевой дерматит. М.: Бином, 2003. 121 с.

20.Соколова Т.В., Малярчук А.П. Чесотка. Пособие с атласом. 2018. М.: Из-во «Национальная академия микологии: 90 с.

21.Del Borgo C., Belvisi V., Tieghi T., Mastroianni C.M. Atypical presentation of crusted (Norwegian) scabies. Infection, 2015; 43(5): 623-624.

22.Yélamos O., Mir Bonafé J. F., López Ferrer A., Garcia Muret M.P., Alegre M., Puig, L. (). Crusted (Norwegian) scabies: an under recognized infestation characterized by an atypical presentation and delayed diagnosis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2016; 30(3): 483-485.

23.Соколова Т.В., Малярчук А.П., Лопатина Ю.В. Скабиозная эритродермия. Российский журнал кожных и венерических болезней, 2014; 36: 15-22.

24.Wang C.H., Lee S.C., Huang S.S., Kao Y.C., See L.C., Yang S.H.: Risk factors for scabies in Taiwan. J Microbiol Immunol Infect., 2012; 45: 276280.

25.Furuya K., Nakajima H., Sasaki J., Ishiko A., Urita Y. A scabies outbreak in a diabetic and collagen disease ward: Management and prevention. Experimental and therapeutic medicine. 2016; 2: 3711-3715.

26.Kutlu N.S., Turan E., Erdemir A., Gürel M.S., Bozkurt E. Eleven Years of Itching: A Case Report of Crusted Scabies. Cutis. 2014; 94(2): 86-88.

27.Dressler C., Rosumeck S., Sunderkotter C., Niklas Werner R., Nast A. The treatment of scabies a systematic review of randomized controlled trials. Dtsch Arztebl Int. 2016; 113(45): 757-762.