Добавил:
. Делается все по принципу компота. Берут разную муть, чушь всякую собирают, если это касается меня, то про моих знакомых и людей, про которых я вообще никогда не слышал, про места, где я бывал, и про места, о которых я тоже никогда не слышал. Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ZADAChI_KhIRURGIYa.docx
Скачиваний:
92
Добавлен:
23.06.2019
Размер:
117.67 Кб
Скачать

1. При профилактическом медицинском осмотре у молодой здоровой неза­мужней, не рожавшей женщины обнаружено опухолевидное образование в правой молочной железе. Ваш предварительный диагноз и тактика. (не конкретно сформулирован вопрос!)

Предварительный диагноз: Раковая опухоль правой молочной железы.

Тактика:

А) Провести клиническое обследование. При обследовании необходимо обращать внимание на симметричность и форму молочных желёз, состояние кожи, соска и ареолы. Втяжение соска, его деформация, мацерация или эрозия соска и ареолы (при раке Паджета), кровянистые выделения из соска, нарушения конфигурации молочной железы, втяжения кожи на различных её участках (симптом «умбиликации»), частичный или тотальный отёк кожи (симптом «лимонной корки»), её гиперемия, уплотнения (инфильтрация) ткани указывают на возможность зокачественной опухоли.

Б) Рентгеновская маммография. Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака являет­ся наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отло­жения солей в стенке протока. Иногда они служат единственным рен­тгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обыч­но микрокальцинаты размерами менее 1 мм напоминают песчинки. Чем их больше и чем онн мельче, тем выше вероятность рака.

В) УЗИ. Классическими ультразвуковыми критериями рака молочной же­лезы можно считать отражения сниженной интенсивности, гетероген­ность внутренней структуры, вариабельные нечёткие края, наличие дистальных акустических теней различной интенсивности от задней стенки.

Г) Цитологическое исследование

Д) Маркёры. Для решения задач ранней диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных РМЖ ведётся поиск генетических, биохи­мических и иммунологических маркёров опухолевых клеток, способ­ных «выявлять» наличие и прогрессирование опухолевого процесса. Опухолевый маркёр — специфическое вещество, продуцируемое зло­качественными клетками или клетками «хозяина» в ответ на при­сутствие злокачественной опухоли.

2. У незамужней женщины 32 лет в последние три года периодически стали появляться болезненные набухания молочных желез, усиливающиеся  в предменструальный период. Несколько дней назад больная в левой молочной железе обнаружила образование. Внешне молочные железы не изменены. В верхнем наружном квадранте левой  молочной железы обнаружи­вается плотный узел без четких контуров размером 3x2 см, слегка болезненный при  пальпации, не спаян с кожей и окружающими тканями. Симптом Кенига отрицательный. Регионарные лимфатические узлы не опреде­ляются. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: Диффузная мастопатия: Среди жалоб преобладают боли в одной или обеих молочных желе­зах, иррадиирующие в смежные части тела (ключицу, плечо, лопатку, подреберье, шею). Они появляются перед наступлением менструа­ции. С её началом или окончанием боли уменьшаются или совсем исчезают.

Пальпаторно обнаруживают различные по вели­чине и протяженности болезненные, без чётких границ уплотнения. Поверхность их зернистая или дольчатая. При последующих менст­руациях болезненность постепенно становится меньше, но более от­чётливо пальпируются уплотнения без чётких границ Фиброаденомы: Клинически фиброаденомы распозна­ются довольно легко. При пальпации они определяются в виде плот­ных, с гладкой поверхностью, легко смещаемых образований, не спа­янных кожей. Именно это обстоятельство послужило основанием для введения в практику симптома «плавания».

Тактика:

А) Провести клиническое обследование. При обследовании необходимо обращать внимание на симметричность и форму молочных желёз, состояние кожи, соска и ареолы. Втяжение соска, его деформация, мацерация или эрозия соска и ареолы (при раке Паджета), кровянистые выделения из соска, нарушения конфигурации молочной железы, втяжения кожи на различных её участках (симптом «умбиликации»), частичный или тотальный отёк кожи (симптом «лимонной корки»), её гиперемия, уплотнения (инфильтрация) ткани указывают на возможность зокачественной опухоли.

Б) Рентгеновская маммография. Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака являет­ся наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отло­жения солей в стенке протока. Иногда они служат единственным рен­тгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обыч­но микрокальцинаты размерами менее 1 мм напоминают песчинки. Чем их больше и чем онн мельче, тем выше вероятность рака.

В) УЗИ. Классическими ультразвуковыми критериями рака молочной же­лезы можно считать отражения сниженной интенсивности, гетероген­ность внутренней структуры, вариабельные нечёткие края, наличие дистальных акустических теней различной интенсивности от задней стенки.

Г) Цитологическое исследование

Д) Маркёры. Для решения задач ранней диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных ведётся поиск генетических, биохи­мических и иммунологических маркёров опухолевых клеток, способ­ных «выявлять» наличие и прогрессирование опухолевого процесса. Опухолевый маркёр — специфическое вещество, продуцируемое зло­качественными клетками или клетками «хозяина» в ответ на при­сутствие злокачественной опухоли.

Лечение: Диффузную мастопатию лечат консервативно. К экзогенным факторам, устранение которых может способствовать профилактике и лечению мастопатии, относят психотравмирующие ситуации, нарушающие сложные механизмы нейроэндокринной ре­гуляции, нарушения питания, беспорядочную половую жизнь, приме­нение гормональных контрацептивов, попадание в пишу пестицидов, недостаток микроэлементов в организме (например, селена), нару­шение лактации (искусственное вскармливание ребёнка), курение, злоупотребление спиртным. Если не исключить воздействие экзоген­ных факторов и связанных с ними сопутствующих заболеваний, кото­рые ведут к расстройству нейроэндокринной регуляции, никакие ле­карственные препараты не дадут положительных результатов.

Питание.

Рекомендуют вводить в рацион больных яйца, молоко, печень, рыбу, овощи с тёмно-зелёными листьями, томаты, морковь, картофель и кукурузу. Особое значение приобретает упот­ребление продуктов, содержащих калий. Необходимо ограничивать использование копчёных, вяленых, консервированных и маринован­ных продуктов и, наоборот, увеличить в рационе количество све­жих овощей и фруктов, капусты, продуктов из цельных зёрен злаков.

Витаминотерапия.

воз­никновение доброкачественных и злокачественных опухолей молоч­ных желёз можно с помощью витаминов А, С, Е, В2 и В6, а также не­которых микроэлементов: селена, железа, цинка, марганца, меди. Они должны поступать в организм с продуктами либо путём назначения курса поливитаминотерапии.

Седативную терапию назначают при нервно-психических расстрой­ствах. микстуру Кватера по 1 столовой ложке 2—3 раза в день, настойку пустырника по 20 капель 2—3 раза в день, отвар успо­коительного чая по 100 мл 1—2 раза в день, бромкамфору по 0,25 г 2—3 раза в день. Больным с выраженным эмоциональным возбужде­нием, особенно при астеническом синдроме, проводят лечение тран­квилизаторами в течение длительного времени.

Общеукрепляющую терапию проводят при снижении реактивнос­ти и сопротивляемости организма, которые предшествуют опухоле­вому процессу. В этих случаях назначают препараты, стимулирующие защитные реакции организма: настойки женьшеня, лимонника, эк­стракты элеутерококка, пантокрина, левзеи, родиолы, настойки за­манихи, аралии.

Гормонотерапия может быть осуществлена только после изучения гормонального профиля больной.

3. Больная 42 лет месяц назад заметила у себя опухолевидное образование в правой молочной железе. Менструальный цикл не нарушен. Обе молочные железы развиты правильно, симметричны. Кожа и соски не изменены. При пальпации в верхнем наружном квадранте правой молочной железы опре­деляется опухолевидное образование диаметром 3см, плотной консистен­ции, не связанное с кожей и подлежащими тканями. Выделений из соска нет. При ощупывании ладонью опухоль не исчезает. Симптом Прибрама отрицательный. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Ваш предварительный диагноз и тактика.

Диагноз: Диффузная мастопатия: Среди жалоб преобладают боли в одной или обеих молочных желе­зах, иррадиирующие в смежные части тела (ключицу, плечо, лопатку, подреберье, шею). Они появляются перед наступлением менструа­ции. С её началом или окончанием боли уменьшаются или совсем исчезают.

Пальпаторно обнаруживают различные по вели­чине и протяженности болезненные, без чётких границ уплотнения. Поверхность их зернистая или дольчатая. При последующих менст­руациях болезненность постепенно становится меньше, но более от­чётливо пальпируются уплотнения без чётких границ Фиброаденомы: Клинически фиброаденомы распозна­ются довольно легко. При пальпации они определяются в виде плот­ных, с гладкой поверхностью, легко смещаемых образований, не спа­янных кожей. Именно это обстоятельство послужило основанием для введения в практику симптома «плавания».

Тактика:

А) Провести клиническое обследование. При обследовании необходимо обращать внимание на симметричность и форму молочных желёз, состояние кожи, соска и ареолы. Втяжение соска, его деформация, мацерация или эрозия соска и ареолы (при раке Паджета), кровянистые выделения из соска, нарушения конфигурации молочной железы, втяжения кожи на различных её участках (симптом «умбиликации»), частичный или тотальный отёк кожи (симптом «лимонной корки»), её гиперемия, уплотнения (инфильтрация) ткани указывают на возможность зокачественной опухоли.

Б) Рентгеновская маммография. Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака являет­ся наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отло­жения солей в стенке протока. Иногда они служат единственным рен­тгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обыч­но микрокальцинаты размерами менее 1 мм напоминают песчинки. Чем их больше и чем онн мельче, тем выше вероятность рака.

В) УЗИ. Классическими ультразвуковыми критериями рака молочной же­лезы можно считать отражения сниженной интенсивности, гетероген­ность внутренней структуры, вариабельные нечёткие края, наличие дистальных акустических теней различной интенсивности от задней стенки.

Г) Цитологическое исследование

Д) Маркёры. Для решения задач ранней диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных ведётся поиск генетических, биохи­мических и иммунологических маркёров опухолевых клеток, способ­ных «выявлять» наличие и прогрессирование опухолевого процесса. Опухолевый маркёр — специфическое вещество, продуцируемое зло­качественными клетками или клетками «хозяина» в ответ на при­сутствие злокачественной опухоли.

Лечение: Диффузную мастопатию лечат консервативно. К экзогенным факторам, устранение которых может способствовать профилактике и лечению мастопатии, относят психотравмирующие ситуации, нарушающие сложные механизмы нейроэндокринной ре­гуляции, нарушения питания, беспорядочную половую жизнь, приме­нение гормональных контрацептивов, попадание в пишу пестицидов, недостаток микроэлементов в организме (например, селена), нару­шение лактации (искусственное вскармливание ребёнка), курение, злоупотребление спиртным. Если не исключить воздействие экзоген­ных факторов и связанных с ними сопутствующих заболеваний, кото­рые ведут к расстройству нейроэндокринной регуляции, никакие ле­карственные препараты не дадут положительных результатов.

Питание.

Рекомендуют вводить в рацион больных яйца, молоко, печень, рыбу, овощи с тёмно-зелёными листьями, томаты, морковь, картофель и кукурузу. Особое значение приобретает упот­ребление продуктов, содержащих калий. Необходимо ограничивать использование копчёных, вяленых, консервированных и маринован­ных продуктов и, наоборот, увеличить в рационе количество све­жих овощей и фруктов, капусты, продуктов из цельных зёрен злаков.

Витаминотерапия.

воз­никновение доброкачественных и злокачественных опухолей молоч­ных желёз можно с помощью витаминов А, С, Е, В2 и В6, а также не­которых микроэлементов: селена, железа, цинка, марганца, меди. Они должны поступать в организм с продуктами либо путём назначения курса поливитаминотерапии.

Седативную терапию назначают при нервно-психических расстрой­ствах. микстуру Кватера по 1 столовой ложке 2—3 раза в день, настойку пустырника по 20 капель 2—3 раза в день, отвар успо­коительного чая по 100 мл 1—2 раза в день, бромкамфору по 0,25 г 2—3 раза в день. Больным с выраженным эмоциональным возбужде­нием, особенно при астеническом синдроме, проводят лечение тран­квилизаторами в течение длительного времени.

Общеукрепляющую терапию проводят при снижении реактивнос­ти и сопротивляемости организма, которые предшествуют опухоле­вому процессу. В этих случаях назначают препараты, стимулирующие защитные реакции организма: настойки женьшеня, лимонника, эк­стракты элеутерококка, пантокрина, левзеи, родиолы, настойки за­манихи, аралии.

Гормонотерапия может быть осуществлена только после изучения гормонального профиля больной.

4. У женщины 30 лет поставлен диагноз: «Рак правой молочной железы IIБ стадии». Как лечить больную?

Лечение:

Комбинированное и комплексное лечение: Больным IIВ (T2N1M0, T3N0M0) и IIIА (T0N2M0, T1N2M0, T3N1M0) стадий проводят комплексное лечение, включающее ради­кальную мастэктомию или реконструктивно-пластическую опера­цию, лучевое лечение, химиогормональное лечение.

Радикальная мастэктомия Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия предусматривает одноблочное удаление молочной железы с грудны­ми мышцами или без них, подключично-подлопаточной и подмы­шечной жировой клетчаткой, а также с парастернальными лимфати­ческими узлами и внутренними грудными сосудами, для удаления которых резецируют два-три рёберных хряща по парастернальной линии. Показанием к расширенной мастэктомии является рак, расположенный во внутренних и центральном отделах молочной железы при I, IIА, IIВ стадиях.

Лучевая терапия

Лучевая терапия является одной из основных составляющих комп­лексного лечения больных раком молочной железы. Она способна вызывать повреждения в химической структуре молекул (наиболее важ­ной в этом отношении является структура ДНК).

Химиотерапия

Химиотерапия в отличие от лучевой терапии обладает не только местным, но и обшим противоопухолевым иитостатическим действи­ем на раковые клетки, распространяющиеся гематогенно по всему организму больной. Каждый химиопрепарат действует только на те клетки, которые находятся в определённой фазе клеточного цикла. Поэтому монохимиотерапия менее эффективна, чем полихимиоте­рапия в виде сочетания нескольких препаратов с различной фазово-специфичностью и механизмом действия.

Химиотерапию рекомендуют в тех случаях, когда имеются мета­стазы в регионарных лимфатических узлах. Если химиотерапию про­водят после операции, её называют адъювантной и её целью являет­ся длительное подавление микрометастазов рака. Если химиотерапию предпринимают до операции, её основной целью является умень­шение размеров опухоли, что создаёт более благоприятные усло­вия для выполнения хирургического вмешательства.

5. Поступила женщина 60 лет, менопауза более 10 лет, с распадающейся изъ­язвленной опухолью левой молочной железы. Язва до 11см в диаметре  со зловонным запахом. Подмышечные лимфоузлы значительных размеров спаяны между собой и с окружающими тканями. При рентгенологическом исследовании в легких выявлены метастазы. Общее состояние больной удовлетворительное. Ваша тактика?

Диагноз: Рак молочных желёз в стадии IV

Т — первичная опухоль

ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении

N — регионарные лимфатические узлы

N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лим­фатические узлы при отсутствии клинически явного пораже­ния подмышечных лимфатических узлов.

М-Метостазы

Ml — имеются отдалённые метастазы (В лёгких)

Лечение:

Комбинированное и комплексное лечение:Больным с отёчно-инфильтративной формой рака молочной же­лезы IIIВ- IV (T4BN1—2М0) стадии проводят комплексное лечение: два курса полихимиотерапии, лучевую терапию, радикальную маст­эктомию, адъювантную химиотерапию, а по показаниям и гормо­нотерапию.

Радикальная мастэктомия Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия предусматривает одноблочное удаление молочной железы с грудны­ми мышцами или без них, подключично-подлопаточной и подмы­шечной жировой клетчаткой, а также с парастернальными лимфати­ческими узлами и внутренними грудными сосудами, для удаления которых резецируют два-три рёберных хряща по парастернальной линии. Показанием к расширенной мастэктомии является рак, расположенный во внутренних и центральном отделах молочной железы при IIВ -IV стадиях.

Лучевая терапия

Лучевая терапия является одной из основных составляющих комп­лексного лечения больных раком молочной железы. Она способна вызывать повреждения в химической структуре молекул (наиболее важ­ной в этом отношении является структура ДНК).

Химиотерапия

Химиотерапия в отличие от лучевой терапии обладает не только местным, но и обшим противоопухолевым иитостатическим действи­ем на раковые клетки, распространяющиеся гематогенно по всему организму больной. Каждый химиопрепарат действует только на те клетки, которые находятся в определённой фазе клеточного цикла. Поэтому монохимиотерапия менее эффективна, чем полихимиоте­рапия в виде сочетания нескольких препаратов с различной фазово-специфичностью и механизмом действия.

Химиотерапию рекомендуют в тех случаях, когда имеются мета­стазы в регионарных лимфатических узлах. Если химиотерапию про­водят после операции, её называют адъювантной и её целью являет­ся длительное подавление микрометастазов рака. Если химиотерапию предпринимают до операции, её основной целью является умень­шение размеров опухоли, что создаёт более благоприятные усло­вия для выполнения хирургического вмешательства.

6. Больная 35 лет жалуется на покраснение и утолщение соска. При осмотре сосок и часть ареолы покрыта мокнущими корочками и ступами, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщен и уплотнен на ощупь. Ваш предварительный диагноз и тактика?

Диагноз: Рак молочной железы (эрозия соска и ареолы (при раке Паджета))

Тактика:

А) Провести клиническое обследование. При обследовании необходимо обращать внимание на симметричность и форму молочных желёз, состояние кожи, соска и ареолы. Втяжение соска, его деформация, мацерация или эрозия соска и ареолы (при раке Паджета), кровянистые выделения из соска, нарушения конфигурации молочной железы, втяжения кожи на различных её участках (симптом «умбиликации»), частичный или тотальный отёк кожи (симптом «лимонной корки»), её гиперемия, уплотнения (инфильтрация) ткани указывают на возможность зокачественной опухоли.

Б) Рентгеновская маммография. Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака являет­ся наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отло­жения солей в стенке протока. Иногда они служат единственным рен­тгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обыч­но микрокальцинаты размерами менее 1 мм напоминают песчинки. Чем их больше и чем онн мельче, тем выше вероятность рака.

В) УЗИ. Классическими ультразвуковыми критериями рака молочной же­лезы можно считать отражения сниженной интенсивности, гетероген­ность внутренней структуры, вариабельные нечёткие края, наличие дистальных акустических теней различной интенсивности от задней стенки.

Г) Цитологическое исследование

Д) Маркёры. Для решения задач ранней диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных ведётся поиск генетических, биохи­мических и иммунологических маркёров опухолевых клеток, способ­ных «выявлять» наличие и прогрессирование опухолевого процесса. Опухолевый маркёр — специфическое вещество, продуцируемое зло­качественными клетками или клетками «хозяина» в ответ на при­сутствие злокачественной опухоли.

7. У больной 40 лет при осмотре выявлено, что левая молочная железа несколько уменьшена в размерах, деформирована.  Кожные покровы  инфильтрированы, представляют собой толстый бугристый пласт. В некоторых местах на коже имеются участки кровоизлияний и изъязвлений. Сосок деформирован,   втянут.   В  левой   подмышечной   впадине   пальпируются плотные, увеличены лимфатические узлы. Менструальный цикл не нарушен. Ваш предварительный диагноз и тактика.

Диагноз: Узловая форма рака молочной железы. Узловая форма характеризуется наличием плотной бугристой опу­холи, обычно безболезненной, с неровной поверхностью и нечётки­ми контурами. Морщинистость кожи над опухолью может появлять­ся уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает, что опухоль растёт наиболее интенсивно по направлению к коже. По мере увели­чения размера опухоли происходит втяжение кожи — симптом «умбиликации». Деформацию соска, его втяжение выявляют при распро­странении опухоли по млечным протокам.

Тактика:

А) Провести клиническое обследование. При обследовании необходимо обращать внимание на симметричность и форму молочных желёз, состояние кожи, соска и ареолы. Втяжение соска, его деформация, мацерация или эрозия соска и ареолы (при раке Паджета), кровянистые выделения из соска, нарушения конфигурации молочной железы, втяжения кожи на различных её участках (симптом «умбиликации»), частичный или тотальный отёк кожи (симптом «лимонной корки»), её гиперемия, уплотнения (инфильтрация) ткани указывают на возможность зокачественной опухоли.

Б) Рентгеновская маммография. Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака являет­ся наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отло­жения солей в стенке протока. Иногда они служат единственным рен­тгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обыч­но микрокальцинаты размерами менее 1 мм напоминают песчинки. Чем их больше и чем онн мельче, тем выше вероятность рака.

В) УЗИ. Классическими ультразвуковыми критериями рака молочной же­лезы можно считать отражения сниженной интенсивности, гетероген­ность внутренней структуры, вариабельные нечёткие края, наличие дистальных акустических теней различной интенсивности от задней стенки.

Г) Цитологическое исследование

Д) Маркёры. Для решения задач ранней диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных ведётся поиск генетических, биохи­мических и иммунологических маркёров опухолевых клеток, способ­ных «выявлять» наличие и прогрессирование опухолевого процесса. Опухолевый маркёр — специфическое вещество, продуцируемое зло­качественными клетками или клетками «хозяина» в ответ на при­сутствие злокачественной опухоли.

8. Женщина 29 дет жалуется на боли в левой молочной железе, которые иррадиируют в ключицу, они появляются перед наступлением менструации, с ее началом практически исчезают. В анамнезе 5 беременностей, 5 абортов. При осмотре изменений в молочных железах выявить не удается. Пальпаторно обнаруживаются различные по величине и протяженности болезнен­ные, без четких границ уплотнения с зернистой поверхностью. Ваш диаг­ноз и тактика.

Диагноз: Диффузная мастопатия. (Диффузная мастопатия возникает в возрасте до 35 лет. В анамнезе выявляют нарушения менструальной функции, многочисленные аборты, кратковременную лактацию либо отсутствие беременностей. Среди жалоб преобладают боли в одной или обеих молочных желе­зах, иррадиирующие в смежные части тела (ключицу, плечо, лопатку, подреберье, шею). Они появляются перед наступлением менструа­ции. С её началом или окончанием боли уменьшаются или совсем исчезают. При осмотре каких-либо изменений в молочных железах выявить не удаётся. Пальпаторно обнаруживают различные по вели­чине и протяженности болезненные, без чётких границ уплотнения. Поверхность их зернистая или дольчатая.)

Лечение: Диффузную мастопатию лечат консервативно. К экзогенным факторам, устранение которых может способствовать профилактике и лечению мастопатии, относят психотравмирующие ситуации, нарушающие сложные механизмы нейроэндокринной ре­гуляции, нарушения питания, беспорядочную половую жизнь, приме­нение гормональных контрацептивов, попадание в пишу пестицидов, недостаток микроэлементов в организме (например, селена), нару­шение лактации (искусственное вскармливание ребёнка), курение, злоупотребление спиртным. Если не исключить воздействие экзоген­ных факторов и связанных с ними сопутствующих заболеваний, кото­рые ведут к расстройству нейроэндокринной регуляции, никакие ле­карственные препараты не дадут положительных результатов.

Питание.

Рекомендуют вводить в рацион больных яйца, молоко, печень, рыбу, овощи с тёмно-зелёными листьями, томаты, морковь, картофель и кукурузу. Особое значение приобретает упот­ребление продуктов, содержащих калий. Необходимо ограничивать использование копчёных, вяленых, консервированных и маринован­ных продуктов и, наоборот, увеличить в рационе количество све­жих овощей и фруктов, капусты, продуктов из цельных зёрен злаков.

Витаминотерапия.

воз­никновение доброкачественных и злокачественных опухолей молоч­ных желёз можно с помощью витаминов А, С, Е, В2 и В6, а также не­которых микроэлементов: селена, железа, цинка, марганца, меди. Они должны поступать в организм с продуктами либо путём назначения курса поливитаминотерапии.

Седативную терапию назначают при нервно-психических расстрой­ствах. микстуру Кватера по 1 столовой ложке 2—3 раза в день, настойку пустырника по 20 капель 2—3 раза в день, отвар успо­коительного чая по 100 мл 1—2 раза в день, бромкамфору по 0,25 г 2—3 раза в день. Больным с выраженным эмоциональным возбужде­нием, особенно при астеническом синдроме, проводят лечение тран­квилизаторами в течение длительного времени.

Общеукрепляющую терапию проводят при снижении реактивнос­ти и сопротивляемости организма, которые предшествуют опухоле­вому процессу. В этих случаях назначают препараты, стимулирующие защитные реакции организма: настойки женьшеня, лимонника, эк­стракты элеутерококка, пантокрина, левзеи, родиолы, настойки за­манихи, аралии.

Гормонотерапия может быть осуществлена только после изучения гормонального профиля больной.

9. Девушка 17 лет обнаружила у себя в правой молочной железе образование. При пальпации оно плотное, с гладкой поверхностью, легко смещаемое, не спаянное с кожей, оно как бы «плавает». Ваш диагноз и тактика.

Диагноз: Фиброаденомы: Клинически фиброаденомы распозна­ются довольно легко. При пальпации они определяются в виде плот­ных, с гладкой поверхностью, легко смещаемых образований, не спа­янных кожей. Именно это обстоятельство послужило основанием для введения в практику симптома «плавания».

Тактика:

А) Провести клиническое обследование. При обследовании необходимо обращать внимание на симметричность и форму молочных желёз, состояние кожи, соска и ареолы. Втяжение соска, его деформация, мацерация или эрозия соска и ареолы (при раке Паджета), кровянистые выделения из соска, нарушения конфигурации молочной железы, втяжения кожи на различных её участках (симптом «умбиликации»), частичный или тотальный отёк кожи (симптом «лимонной корки»), её гиперемия, уплотнения (инфильтрация) ткани указывают на возможность зокачественной опухоли.

Б) Рентгеновская маммография. Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака являет­ся наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отло­жения солей в стенке протока. Иногда они служат единственным рен­тгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обыч­но микрокальцинаты размерами менее 1 мм напоминают песчинки. Чем их больше и чем онн мельче, тем выше вероятность рака.

В) УЗИ. Классическими ультразвуковыми критериями рака молочной же­лезы можно считать отражения сниженной интенсивности, гетероген­ность внутренней структуры, вариабельные нечёткие края, наличие дистальных акустических теней различной интенсивности от задней стенки.

Г) Цитологическое исследование

Д) Маркёры. Для решения задач ранней диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных ведётся поиск генетических, биохи­мических и иммунологических маркёров опухолевых клеток, способ­ных «выявлять» наличие и прогрессирование опухолевого процесса. Опухолевый маркёр — специфическое вещество, продуцируемое зло­качественными клетками или клетками «хозяина» в ответ на при­сутствие злокачественной опухоли.

Лечение: Диффузную мастопатию лечат консервативно. К экзогенным факторам, устранение которых может способствовать профилактике и лечению мастопатии, относят психотравмирующие ситуации, нарушающие сложные механизмы нейроэндокринной ре­гуляции, нарушения питания, беспорядочную половую жизнь, приме­нение гормональных контрацептивов, попадание в пишу пестицидов, недостаток микроэлементов в организме (например, селена), нару­шение лактации (искусственное вскармливание ребёнка), курение, злоупотребление спиртным. Если не исключить воздействие экзоген­ных факторов и связанных с ними сопутствующих заболеваний, кото­рые ведут к расстройству нейроэндокринной регуляции, никакие ле­карственные препараты не дадут положительных результатов.

Питание.

Рекомендуют вводить в рацион больных яйца, молоко, печень, рыбу, овощи с тёмно-зелёными листьями, томаты, морковь, картофель и кукурузу. Особое значение приобретает упот­ребление продуктов, содержащих калий. Необходимо ограничивать использование копчёных, вяленых, консервированных и маринован­ных продуктов и, наоборот, увеличить в рационе количество све­жих овощей и фруктов, капусты, продуктов из цельных зёрен злаков.

Витаминотерапия.

воз­никновение доброкачественных и злокачественных опухолей молоч­ных желёз можно с помощью витаминов А, С, Е, В2 и В6, а также не­которых микроэлементов: селена, железа, цинка, марганца, меди. Они должны поступать в организм с продуктами либо путём назначения курса поливитаминотерапии.

Седативную терапию назначают при нервно-психических расстрой­ствах. микстуру Кватера по 1 столовой ложке 2—3 раза в день, настойку пустырника по 20 капель 2—3 раза в день, отвар успо­коительного чая по 100 мл 1—2 раза в день, бромкамфору по 0,25 г 2—3 раза в день. Больным с выраженным эмоциональным возбужде­нием, особенно при астеническом синдроме, проводят лечение тран­квилизаторами в течение длительного времени.

Общеукрепляющую терапию проводят при снижении реактивнос­ти и сопротивляемости организма, которые предшествуют опухоле­вому процессу. В этих случаях назначают препараты, стимулирующие защитные реакции организма: настойки женьшеня, лимонника, эк­стракты элеутерококка, пантокрина, левзеи, родиолы, настойки за­манихи, аралии.

Гормонотерапия может быть осуществлена только после изучения гормонального профиля больной.

10.На прием обратилась женщина 40 лет с жалобами на покраснение левой молочной железы. При осмотре гиперемия кожи в виде пятна с неровны­ми, языкообразными краями, местное повышение температуры. При паль­пации железа уплотнена, инфильтрирована, образования в ней не опреде­ляются. Ваш диагноз и тактика.

Диагноз: эризипелоидный рак молочной железы: Рожеподобный (эризипелоидный) рак протекает с уплотнением молочной железы, её инфильтрацией, гиперемией кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, местным повышением температуры. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит).

Тактика:

А) Провести клиническое обследование. При обследовании необходимо обращать внимание на симметричность и форму молочных желёз, состояние кожи, соска и ареолы. Втяжение соска, его деформация, мацерация или эрозия соска и ареолы (при раке Паджета), кровянистые выделения из соска, нарушения конфигурации молочной железы, втяжения кожи на различных её участках (симптом «умбиликации»), частичный или тотальный отёк кожи (симптом «лимонной корки»), её гиперемия, уплотнения (инфильтрация) ткани указывают на возможность зокачественной опухоли.

Б) Рентгеновская маммография. Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака являет­ся наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отло­жения солей в стенке протока. Иногда они служат единственным рен­тгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обыч­но микрокальцинаты размерами менее 1 мм напоминают песчинки. Чем их больше и чем онн мельче, тем выше вероятность рака.

В) УЗИ. Классическими ультразвуковыми критериями рака молочной же­лезы можно считать отражения сниженной интенсивности, гетероген­ность внутренней структуры, вариабельные нечёткие края, наличие дистальных акустических теней различной интенсивности от задней стенки.

Г) Цитологическое исследование

Д) Маркёры. Для решения задач ранней диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных ведётся поиск генетических, биохи­мических и иммунологических маркёров опухолевых клеток, способ­ных «выявлять» наличие и прогрессирование опухолевого процесса. Опухолевый маркёр — специфическое вещество, продуцируемое зло­качественными клетками или клетками «хозяина» в ответ на при­сутствие злокачественной опухоли.

Лечение:

При начальных формах рака молочной железы в I (T1N0M0) и IIА (TON 1 МО, T1N1M0, T2N0M0) стадиях у больных с размерами опухо­ли до 3 см проводят комбинированное или комплексное лечение: выполняют радикальную резекцию молочной железы с послеопера­ционным облучением, а по показаниям проводят химиотерапевтическое лечение.

Субтотальная радикальная резекция молочной железы, при ко­торой удаляют от 75 до 90% ткани молочной железы с опухолью вме­сте с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной, подключичной областей, с сохранением обеих груд­ных мышц, сосково-ареолярного комплекса, субмаммарной складки и части молочной железы.

Лучевая терапия

Лучевая терапия является одной из основных составляющих комп­лексного лечения больных раком молочной железы. Она способна вызывать повреждения в химической структуре молекул (наиболее важ­ной в этом отношении является структура ДНК).

Химиотерапия

Химиотерапия в отличие от лучевой терапии обладает не только местным, но и обшим противоопухолевым иитостатическим действи­ем на раковые клетки, распространяющиеся гематогенно по всему организму больной. Каждый химиопрепарат действует только на те клетки, которые находятся в определённой фазе клеточного цикла. Поэтому монохимиотерапия менее эффективна, чем полихимиоте­рапия в виде сочетания нескольких препаратов с различной фазово-специфичностью и механизмом действия.

Химиотерапию рекомендуют в тех случаях, когда имеются мета­стазы в регионарных лимфатических узлах. Если химиотерапию про­водят после операции, её называют адъювантной и её целью являет­ся длительное подавление микрометастазов рака. Если химиотерапию предпринимают до операции, её основной целью является умень­шение размеров опухоли, что создаёт более благоприятные усло­вия для выполнения хирургического вмешательства.

16. При оперативном вмешательстве у больного выявлено истечение мутной желчи  с хлопьями  фибрина из  пузырного  протока.  

Ваш  диагноз  и тактика? холецистит

В полость жёлчного пузыря устанавливают дренаж, позволяющий отводить наружу гнойную жёлчь и активно осуществлять санацию. Для применения этого способа необходим акустический доступ к жёлчному пузырю и толщина паренхимы печени в зоне пункции не менее 20 мм.

С первых суток дренирования жёлчного пузыря ежедневно проводят промывание его полости растворами антисептиков. Показателями стихания воспаления в жёлчном пузыре служат выделение по дренажу прозрачной жёлчи без хлопьев фибрина, нормализация температуры тела и уровня лейкоцитов в анализе крови. К удалению дренажа из полости пузыря прибегают на 10-11-й день и только после проведения фистулохолецистографии, позволяющей оценить проходимость пузырного протока и гепатикохоледоха. При чрескожном способе холицистосто-мии, выполненной под контролем УЗИ, возможно возникновение таких осложнений, как перфорация жёлчного пузыря, кровотечение из пункционного канала печени и выпадение дренажа из полости пузыря.

17. Больная 82 лет с тяжелой сопутствующей патологией прооперирована по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, наложена холецистостома, по которой ежедневно выделяется до 800мл светлой желчи. Что это значит и как к этому относиться? 800 мл слишком много

18. Во время оперативного пособия у больного выявлен множественный холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка.  Как завершить оперативное вмешательство?

прямое оперативное вмешательство на внепечёночных жёлчных протоках. Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из просвета общего жёлчного протока и завершается наружным (Т-образное дренирование общего жёлчного протока) или внутренним дренированием (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). В определённых ситуациях операцию можно завершить первичным швом общего жёлчного протока.

при стеноз большого дуоденального сосочка. производят холедохо-дуоденостомию и холедохоеюностомию.

19. В  отделении  неотложной  хирургии  находится  пациентка  77  лет  с диагнозом: Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз папиллы. Сопутствующая патология - ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Каков оптимальный план оперативного пособия?

Холецистэктомия от шейки.

20.В неотложное хирургическое отделение поступила больная 80 лет с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Механическая желтуха.  Ваш план консервативной терапии?

Применяют хенодезоксихилевую (хенофальк, хенолол, хеносан) и урсодезоксихолевую кислоту (урсосан*) чаще в режиме монотерапии. Предпочтение отдают урсодезоксихолевой кислоте (выше эффективность, меньше побочных эффектов).

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Метод используют по строгим показаниям в виде самостоятельного способа лечения холецистолитиаза либо в сочетании с литолитической терапией в целях повышения эффективности последней.

Образование ударной волны производится различными физическими методами: с помощью электрогидравлического, пьезоэлектрического или магнитно-рестриктивного литотриптора. При использовании разных типов литотрипторов ударная волна генерируется под водой и передаётся на тело больного посредством наполненного водой мешка, плотно соприкасающегося с кожей, обработанной специальным гелем. В целях повышения эффективности воздействия на конкременты и снижения повреждающего действия на органы и ткани пациента ударная волна фокусируется. Наибольшая эффективность литотрипсии отмечена при одиночных холестериновых камнях до 2 см в диаметре.

21. Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, отметил, что последние два дня боли у него стали менее интенсивные, но в то же время появилась нарастающая слабость, головокружение. Сегодня утром, поднявшись с постели, у него закружилась голова. Больной бледен, живот мягкий, безболезненный. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язва двенадцатиперстной кишки осложненная кровотечением

Провести неотложную ФЭГДС, ОАК (для определения тяжести кровопотери)

При продолжающемся в момент эндоскопического исследования кровотечении- эндоскопический гемостаз.

Антисекреторные препараты (омепразол - по 20 мг 2 раза в сутки - блокатор протонной помпы)

Антихеликобактериальные средства – амоксициллин

Возможно назначение парентерального питания, при угрозе рецидива или назначение механически щадящей диеты

При неэффективности консервативного метода лечения- пилородуаденотомия с ваготомией.

22. У больного 26 лет, четыре часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота кровью и сгустками. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 110 в мин. слабого напряжения, артериальное давление 90 и 60 мм.рт.ст. При гастроскопии установлено, что в просвете желудка кровь, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом. Ваша тактика?

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язва двенадцатиперстной кишки осложненная кровотечением

Показана экстренная операция: органосохраняющая с ваготомией

Инфузионно - трансфузионная терапия (в виде коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, нормализации реологии и коррекции водно электролитного обмена).

В послеоперационном периоде Антисекреторные препараты (омепразол - по 20 мг 2 раза в сутки - блокатор протонной помпы)

Антихеликобактериальные средства – амоксициллин

Назначение парентерального питания, профилактика моторно-эвакуаторных расстройств.

23. У больного 45 лет, за сутки до поступления в клинику отмечалась слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, затем был дегтеобразный стул. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 100 в мин., артериальное давление 100 и 60 мм.рт.ст. При срочной гастроскопии обнаружены следы крови в желудке, на задней стенке двенадцатиперстной кишки язва размерами 1,5x1,1 см не кровоточит, произведена диатермокоагуляция дна язвы. Начатоконсервативное лечение. Через три часа по зонду из желудка интенсивное отделение крови. Ваш диагноз и тактика лечения?

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язва двенадцатиперстной кишки осложненная кровотечением.

Показана экстренная операция: органосохраняющая с ваготомией

Инфузионно - трансфузионная терапия (в виде коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, нормализации реологии и коррекции водно электролитного обмена).

В послеоперационном периоде Антисекреторные препараты (омепразол - по 20 мг 2 раза в сутки - блокатор протонной помпы)

Антихеликобактериальные средства – амоксициллин

Назначение парентерального питания, профилактика моторно-эвакуаторных расстройств.

24. У больного с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки отмечается некоторое возбуждение, частота дыхания 25 в мин., пульсовое давление снижено, пульс больше 100 в мин., артериальное давление 90 и 60 мм рт.ст. Оцените степень кровопотери.

Тяжелая степень кровопотери

25. Больной 42 лет, поступил в стационар в порядке оказания экстренной помощи. Кровавая рвота возникла внезапно. Больной отмечает, что в течение 2 лет такое кровотечение начинается в третий раз. В анамнезе болезнь Боткина. При осмотре выраженная венозная сеть на животе в виде «головы Медузы», пальпируется большая селезенка и увеличенная плотная бугристая печень. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: Острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.

Лечение: Терлипрессин (Terlipressin) – синтетический аналог вазопрессина. Дозировка 2 mg каждые 4-6 часов (внутривенно), в течение 24-48 часов, эндоскопическое лечение (склеротерапия, лигирование), баллонная тампонада пищевода.

При неэффективности лечения – хир. лечение (резекция кардиальных отделов П. и желудка с удалением селезенки и гастроэзофагоанастомозом)

26. Больной 45 лет, заболел после многократной рвоты, обусловленной неумеренным приемом алкоголя. Во время одного из приступов рвоты в рвотных массах появилась кровь, а затем каждая последующая рвота сопровождалась извержением жидкости цвета кофейной гущи с примесью алой крови. При экстренной фиброгастроскопии в кардиальном отделе желудка видны трещины слизистой размерами до 1 см с активным подтеканием крови. Ваш диагноз и тактика?

Синдром Мэллори–Вэйса - разрыв слизистой оболочки желудка (в результате повышения давления из-за многократной рвоты).

а. Консервативная терапия при синдроме Мэлори-Вейса используются с целью восстановления объема циркулирующей крови. Для этого применяют различные кристалоидные (NaCl 0,9%, глюкоза 5%, раствор Рингера и др.), коллоидные растворы (альбумин, аминоплазмаль и др.), в случае тяжелой кровопотери возможно применение гемотрансфузии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма)        При рвоте (или позывах на рвоту) применяют метоклопрамид (церукал).       С целью остановки кровотечения используют зонд Блэкмора. Этот зонд имеет 2 балона. С помощью нижнего балона зонд фиксируется в желудке в правильном положении, после чего раздувается второй балон, находящийся в просвете пищевода. Гемостатический эффект достигается за счетмеханического сдавления кровоточащих сосудов пищевода. С целью остановки кровотечения возможно приминение этамзилата натрия, хлористого кальция, аминокапроновой кислоты, октреатида.       б. При выполнении фиброэзофагогастродуоденоскопии и обнаружении продольного разрыва слизистой оболочки пищевода с кровотечением, можно попытаться остановить это кровотечение эндоскопически. При этом используется:       1. Обкалывание места кровотечения адреналином       Раствор адреналина гидрохлорида вводят в область кровотечения, а также вокруг источника кровотечения. Гемостатический эффект достигается за счет сосудосуживающего действия адреналина.       2. Аргоно-плазменная коагуляция       Данный метод является одним из наиболее эффективных и одновременно одним изи наиболее технически трудным. Применение метода аргонно-плазменной коагуляции позволяет добиться стойкого гемостаза.       3. Электрокоагуляция       Также достаточно эффективный метод. Часто применение электрокоагуляции сочетают с введением адреналина.       4. Введение склеразантов       Данный метод заключается в том, что гемостатический эффект достигается за счет введение слеразирующих препаратов (полидоканол).       5. Лигирование сосудов       При синдроме Мэлори-Вейса часто используется эндоскопическое лигирование кровоточащих сосудов. Применение эндоскопического лигирования сосудов особенно оправдано при сочетании синдрома Мэлори-Вейса и портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода.       6. Клипирование сосудов       По своей сути этот метод схож с предыдущим. Разница лишь в том, что на кровоточащий сосуд накладывается не лигатура, а металлическая клипса. Наложение клипс возможно с помощью аппликатора. К сожалению, эндосопическое клипирование сосудов не всегда возможно из-за технических трудностей наложения клипс на сосуды.       в. При синдроме Мэлори-Вейса к хирургическому лечению прибегают в случае неэффективности консервативной терапии и эндоскопических методов лечения. При синдроме Мэлори-Вейса выполнят операцию Бейе:       Доступ: срединная лапоротомия.       Операция: гастротомия, прошивание кровоточащих сосудов.

27. При гастроскопии у пациента выявлена язва по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки 0,5x0,5x0,2 см, прикрытая рыхлым сгустком, без подтекания свежей крови. Каково кровотечение по классификации Forrest? Ваш план дообследования и тактика?

по Forrest: II b – фиксированный тромб-сгусток

Тактика: общий анализ крови, определение объёма циркулирующей крови.

Лечение:антисекреторные препараты( антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протоновой помпы) под контролем 24-х часовой рН-метрией., антихеликобактерные средства (ускорение регенеративных процессов), антациды и синтетические аналоги простогландинов(в качестве патогенетической терапии для скорейшего заживления язвенных поражений), при риске повторного кровотечения назначают парентеральное питание, при невысоком риске - диету Мейленграхта(частое дробное питание).

Плановая операция по ушиванию язвы

28. У больной 41 года, с язвой двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением отмечается: артериальное давления 110 и 70 мм рт.ст., пульс 82 в мин., однократный оформленный чёрный стул, общая слабость. Каков Ваш план дообследования? Оцените степень кровопотери.

показатель шокового индекса альговера-бури = систолическое давление/пульс=110/82=1,3 - средняя степень кровопотери.

Следует начинать максимально быстро, так как своевременно начатое лечение может предупредить развитие геморрагического шока. При тяжелой кровопоте-ре еще до определения группы крови и проб на совместимость следует начать введение кровезамещающих жидкостей, применение которых основано на том, что потеря плазмы и, следовательно, уменьшение ОЦК переносятся организмом гораздо тяжелее, чем потеря эритроцитов. Альбумин, протеин, полиглюкин хорошо удерживаются в кровяном русле; кристаллоидные растворы можно использовать в случае необходимости, однако они быстро покидают сосудистое русло. Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин) восполняют объем внутрисосудистой жидкости, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови. Переливание крови необходимо при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л и показателе гематокрита менее 30. При тяжелой острой кровопотере лечение начинают со струйного вливания крови в 1, 2 или 3 вены и только после подъема систолического артериального давления выше 80 мм рт. ст. переходят на капельное вливание. 

доп. диагностика: неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия., анализ крови, исследование ОЦК.

консервативноетерапия: антисекреторные препараты( антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протоновой помпы) под контролем 24-х часовой рН-метрией., антихеликобактерные средства (ускорение регенеративных процессов), антациды и синтетические аналоги простогландинов(в качестве патогенетической терапии для скорейшего заживления язвенных поражений), при риске повторного кровотечения назначают парентеральное питание, при невысоком риске - диету Мейленграхта(частое дробное питание).

эндоскопическая остановка кровотечения, ушивание язвы. 29. Больной 18 лет, заболел 6 часов назад, когда в верхних отделах живота появилась интенсивная режущая боль, которая затем значительно самостоятельно уменьшилась. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правой подвздошной области, по правому флангу, здесь же определяются положительные симптомы Менделя, Воскресенского, Щёткина - Блюмберга, незначительная болезненность в эпигастральной области. Печёночная тупость сохранена. Каков Ваш диагноз, план обследования и лечение? Диагноз: острый аппендицит. Дополнительная диагностика: УЗИ, лапароскопия.

Лечение: аппендэктомия Доступ по Волковичу — Дьяконову. Разрез кожи и подкожной клетчатки производят перпендикулярно к линии, соединяющей пупок с передней остыо подвздошной кости на уровне средней и нижней трети. Лапароскопическая аппендэктомия.

30. У больного 28 лет, два часа назад внезапно возникла кинжальная боль в эпигастрии, а затем по всему животу. Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью. Состояние средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое мышечное напряжение, положительные симптомы Менделя, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость отсутствует. Температура 36,6°С. Лейкоцитов в крови 10,7x109/л. Ваш диагноз и тактика?

Острый живот. Язвенная болезнь. Перфоративная язва.

Показание к экстренной операции.

Обзорная рентгенография, Лапароскопия и ФГС.

Хир. лечение: радикальные операции: резецирующие методы, ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой. паллиативные операции: ушивание язв

31. Если клинические и лабораторные данные не позволяют Вам с достоверностью поставить или отвергнуть диагноз острого аппендицита в приемном покое. Какова будет Ваша тактика?

При подозрении на острый аппендицит активная хирургическая тактика: лапараскопически дифференцируют и подтверждают диагноз, затем проводится аппендэктомия.

32. Больной 32 лет, обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области, появившиеся сутки назад. Сначала боль возникла в эпигастральной области, была однократная рвота, затем боли локализовались в правой подвздошной области и с тех пор усиливаются, что и заставило пациента обратиться к врачу. Стул нормальный. При осмотре: язык влажный, температура нормальная, отмечается болезненность в правой подвздошной области, напряжения мышц нет. Положительные симптомы Ровзинга и Ситковского. Симптом Щеткина-Блюмберга и  Менделя отрицательный. Лейкоцитов в кро­ви 8,0x109/л, анализ мочи - без особенностей. Ваш диагноз и тактика лечения?

Диагноз: острый аппендицит, лечение аппендэктомия.

33. Поступает больной 70 лет, с жалобами на небольшие, но стойкие боли в пра­вой подвздошной области, которые появились у него двое суток назад, дис­пепсических расстройств нет. Температура нормальная, ранее никогда подобных болей пациент не отмечал. Страдает гипертонической болезнью. При осмотре: язык суховат, пульс 80 в мин., артериальное давление 140 и 90 мм рт.ст., живот принимает участие в акте дыхания, мягкий, в правой подвздошной области локальная болезненность. Симптомы Ровзинга и Ситковского не выявляются, симптомы Менделя и Воскресенского (симптом «рубашки») отрица­тельные. Лейкоцитоз в крови 6,2x109/л, в моче - изменений нет. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: предположительно острый аппендицит, необходимо отдифференцировать от опухоли слепой кишки, перфорации кишки, др. заболеваний кишечника и полых органов - для это проводят диагностическую лапароскопию, затем при подтверждении диагноза аппендэктомию.

34. Больной 19 лет, поступил через сутки от начала заболевания с жалобами на боли внизу живота и правой подвздошной области. Тошноты и рвоты не бы­ло. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,8°С, пульс 92 в мин. Обращает внимание, вынужденное положение больного на спине с согнутым в тазобедренном суставе и приведенным к животу правым бедром. При попытке разогнуть бедро больной начинает кричать от сильных болей в поясничной области. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области только при глубокой пальпации. Симптом Ровзинга положительный, симптомы Ситковского и Менделя отрицательные. Дизурических расстройств нет, моча не изменена. Лейкоцитоз в крови 14,Зх109/л. Какое заболевание можно предположить?

Можно предположить острый аппендицит и его осложнения (наиболее вероятен), перфорацию полого органа, инфаркт кишечника.

35. У больного 23 лет, за 12 часов до поступления в клинику появились умерен­ные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больного удов­летворительное, пульс 96 в мин. Язык суховат, живот умеренно напряжен в правой подвздошной области. Симптом Воскресенского (симптом скольжения) отрицательный. При ректальном исследовании обнаружена болезненность пе­редней стенки прямой кишки. Лейкоцитоз в крови 12,9х109/л. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: ?????????????????? Скорее острый аппендицит (раз все задачи такого плана), но симптомы странные, при аппендиците - лечение апендэктомия.

36. У больной с 32-недельной нормально протекающей беременностью появились сильные боли в правой подвздошной области, рвота, температура 37,7°С. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на два поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижних отделах, определяется при пальпации резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Пастернацкого отрицательный. Лейкоцитов в крови 12,4x109/л, в моче следы белка, 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Ваш диагноз и тактика лечения?

Диагноз: острый аппендицит + перитонит. Лечение: Аппендэктомия (учитывая беременность разрез проводится выше чем обычно) + тщательная санация брюшной полости.

37. У больного 59 лет, двое суток назад появились боли в животе. Была тошнота, однократная рвота.  Больной  принимал  анальгин,  прикладывал  к животу грелку, после чего боли стихли. Но через некоторое время возобновились, появилась многократная рвота. Состояние тяжелое, сознание спутанное, эйфоричен. Пульс 120 в мин., артериальное давление 95 и 60 мм рт.ст. Язык сухой. Живот напряжен и болезненный во всех отделах. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Температура 37,2°С. Лейкоцитоз 18,6x109/л. Ваш диаг­ноз и тактика?

Диагноз: перитонит как следствие гангренозного аппендицита, лапароскопическая диагностика -при подтверждении диагноза, аппэндэктомия и санация брюшной полости.

38. У больной 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, ко­торые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повышалась до 37,5°С. Больная принимала тетрациклин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Температура 37,4°С, пульс 88 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется плотный инфильтрат. Ваш диаг­ноз и тактика?

Диагноз: острый аппендицит с образованием аппендикулярного инфильтрата. Лечение: консервативно-выжидательная хирургическая тактика. При спокойном течении аппендикулярного инфильтрата (антибиотикотерапия, ограничение физической активности и щадящая диета), а затем в “холодном” периоде – через 3-4 мес после рассасывания инфильтрата выполнить аппендэктомию. При обострении заболевания (вновь боли, t, лейкоцитоз) проводится хирургическое вмешательство – проводят вскрытие нагноившегося аппендикулярного инфильтрата + промывание полости гнойника + устанавливают дренажи. В после операционном периоде антибиотикотерапия и дезинтоксикационную терапию. Во избежание рецедива острого аппендицита через 3-4 месяца плановая аппендэктомия.

41. Больной 19 лет, оперирован по поводу острого аппендицита через 2 суток от начала заболевания. На операции в брюшной полости обнаружен неполный рыхлый инфильтрат вокруг червеобразного отростка, при попытке его разделения, выделилось до 5,0 мм густого зеленного гноя с ихорозным запахом. Ваш диагноз и тактика лечения.

 диагноз: Местный перитонит осложнение деструктивного аппендицита

Тактика:

I принципы предоперационной подготовки:

1 – коррекция нарушений электролитного баланса и КОС

2 – устранение гиповолемии

3 – оптимизация транспорта кислорода посредством ранней респираторной поддержки

4 – антибактериальная терапия

5 – полноценная нутритивная поддержка

6 – гепарин, реологические препараты, свежезамороженная плазма

II: 7 – восстановление функций ЖКТ, которое осуществляется с помощью различных методов дренирования ЖКТ ( разгрузка верхних отделов ЖКТ – зонд ), энтеросорбции, кишечного лаважа, селективной деконтоминации кишечника, медикаментозного восстановления моторики кишечника и раннего энтерального питания.

8 – дезинтоксикационная терапия, включающая эфферентные методы, ГБО, гипохлорид натрия, озонированные растворы.

III: 9 – уточнение диагноза

Оперативное вмешательство:

1 – хирургический доступ: при местном перитоните лапаротомные разрезы в области соответствующей локализации источника, при распространенном перитоните чаще используется срединная лапаротомия.

2 – ликвидация источника перитонита

3 –эвакуация экссудата

4 – санация брюшной полости

5 – завершение лапаротомии

42. Больной 26 лет, оперирован по поводу острого аппендицита через 17  часов от начала заболевания. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 150 мл  гнойного экссудата, париетальная и висцеральная брюшины гиперемированы, остальные отделы брюшной полости без видимых патологических изменений. Ваш диагноз и тактика лечения.

Диагноз: Местный перитонит осложнение деструктивным аппендицитом

Оперативное вмешательство:

1 – хирургический доступ: при местном перитоните лапаротомные разрезы в области соответствующей локализации источника, при распространенном перитоните чаще используется срединная лапаротомия.

2 – ликвидация источника перитонита

3 –эвакуация экссудата

4 – санация брюшной полости

5 – завершение лапаротомии

43. Больная 56 лет, поступила в стационар с картиной обострения хронического холецистита на 2-е сутки от начала приступа. Общее состояние больной было удовлетворительным. Температура тела 38,1С. Пульс 92 в мин. Живот болезненный только в правом подреберье, где определяется умеренно выраженное защитное мышечное напряжение. Остальные отделы живота оставались спокойными. Больная получала консервативное лечение. Внезапно состояние больной резко ухудшилось: появились сильные боли в животе, «чувство страха», больная побледнела, появились одышка и рвота, температура повысилась до 40,0°С, пульс 120 в мин. Живот  вздут, определяется разлитая болезненность и положительный симптом Менделя во всей правой половине живота. Лейкоцитоз увеличился с 9,0 до 25,0 (x109/л). Что произошло с больной? Какова должна быть тактика хирурга?

Диагноз: Местный перитонит осложнение обострения хронического холицестита

Тактика:

I принципы предоперационной подготовки:

1 – коррекция нарушений электролитного баланса и КОС

2 – устранение гиповолемии

3 – оптимизация транспорта кислорода посредством ранней респираторной поддержки

4 – антибактериальная терапия

5 – полноценная нутритивная поддержка

6 – гепарин, реологические препараты, свежезамороженная плазма

II: 7 – восстановление функций ЖКТ, которое осуществляется с помощью различных методов дренирования ЖКТ ( разгрузка верхних отделов ЖКТ – зонд ), энтеросорбции, кишечного лаважа, селективной деконтоминации кишечника, медикаментозного восстановления моторики кишечника и раннего энтерального питания.

8 – дезинтоксикационная терапия, включающая эфферентные методы, ГБО, гипохлорид натрия, озонированные растворы.

III: 9 – уточнение диагноза

Оперативное вмешательство:

1 – хирургический доступ: при местном перитоните лапаротомные разрезы в области соответствующей локализации источника, при распространенном перитоните чаще используется срединная лапаротомия.

2 – ликвидация источника перитонита

3 –эвакуация экссудата

4 – санация брюшной полости

5 – завершение лапаротомии

44. Больной 34 лет, оперируется по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки. На операции в брюшной полости большое количество серозного содержимого с примесью остатков пищи. Париетальная и висцеральная брюшина в верхнем этаже брюшной полости и по правому флангу отечна гиперемирована, покрыта фибрином. Ваш диагноз и тактика.

Местный перитонит осложнение прободной язвы

Оперативное вмешательство:

1 – хирургический доступ: при местном перитоните лапаротомные разрезы в области соответствующей локализации источника, при распространенном перитоните чаще используется срединная лапаротомия.

2 – ликвидация источника перитонита

3 –эвакуация экссудата

4 – санация брюшной полости

5 – завершение лапаротомии

45. У молодой женщины внезапно 7 часов назад возникли сильные боли в нижней половине живота справа. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. Общее состояние больной средней тяжести. Температура 38,8°С. Язык влажный. Пульс 100 в мин. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации брюшной стенки в правой подвздошной области определяется болезненность и  резкое напряжение. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется по всей нижней половине живота. Аппендикулярные симптомы отрицательны. При вагинальном исследовании резкая болезненность. При ректальном исследовании определяется нависание переднего свода. Какое заболевание можно предположить? Как лечить больную?

Распространенный перитонит реактивная стадия

Тактика:

I принципы предоперационной подготовки:

1 – коррекция нарушений электролитного баланса и КОС

2 – устранение гиповолемии

3 – оптимизация транспорта кислорода посредством ранней респираторной поддержки

4 – антибактериальная терапия

5 – полноценная нутритивная поддержка

6 – гепарин, реологические препараты, свежезамороженная плазма

II: 7 – восстановление функций ЖКТ, которое осуществляется с помощью различных методов дренирования ЖКТ ( разгрузка верхних отделов ЖКТ – зонд ), энтеросорбции, кишечного лаважа, селективной деконтоминации кишечника, медикаментозного восстановления моторики кишечника и раннего энтерального питания.

8 – дезинтоксикационная терапия, включающая эфферентные методы, ГБО, гипохлорид натрия, озонированные растворы.

III: 9 – уточнение диагноза

46. Молодой человек доставлен машиной скорой помощи с жалобами на слабость головокружение, боли в животе. В анамнезе двое суток назад получил удар сапогом в живот, за медицинской помощью в тот момент не обратился, так как «ничего не болело». При осмотре бледен, пульс 100 уд. в мин., слабого наполнения, артериальное давление 100 и 60 мм рт.ст. Живот ограничено участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в левом подреберье. Положительные симптомы раздражения брюшины. Ваш диагноз и тактика. Местный перитонит в реактивной стадии

Тактика

I принципы предоперационной подготовки:

1 – коррекция нарушений электролитного баланса и КОС

2 – устранение гиповолемии

3 – оптимизация транспорта кислорода посредством ранней респираторной поддержки

4 – антибактериальная терапия

5 – полноценная нутритивная поддержка

6 – гепарин, реологические препараты, свежезамороженная плазма

II: 7 – восстановление функций ЖКТ, которое осуществляется с помощью различных методов дренирования ЖКТ ( разгрузка верхних отделов ЖКТ – зонд ), энтеросорбции, кишечного лаважа, селективной деконтоминации кишечника, медикаментозного восстановления моторики кишечника и раннего энтерального питания.

8 – дезинтоксикационная терапия, включающая эфферентные методы, ГБО, гипохлорид натрия, озонированные растворы.

III: 9 – уточнение диагноза

47.  Больной 66 лет, доставлен в приемный покой машиной СМП с жалобами на боли по всему животу. Считает себя больным около суток. При осмотре живота выявлено плотное болезненное образование в области пупка, невправимое в брюшную полость. Положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу. Ваш диагноз и тактика.

7. Диагноз: распространенный перитонит в реактивной стадии

Тактика

I принципы предоперационной подготовки:

1 – коррекция нарушений электролитного баланса и КОС

2 – устранение гиповолемии

3 – оптимизация транспорта кислорода посредством ранней респираторной поддержки

4 – антибактериальная терапия

5 – полноценная нутритивная поддержка

6 – гепарин, реологические препараты, свежезамороженная плазма

II: 7 – восстановление функций ЖКТ, которое осуществляется с помощью различных методов дренирования ЖКТ ( разгрузка верхних отделов ЖКТ – зонд ), энтеросорбции, кишечного лаважа, селективной деконтоминации кишечника, медикаментозного восстановления моторики кишечника и раннего энтерального питания.

8 – дезинтоксикационная терапия, включающая эфферентные методы, ГБО, гипохлорид натрия, озонированные растворы.

III: 9 – уточнение диагноза

48.  Больной 29 лет, доставлен вертолетом из геологической партии на третьи сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Он вялый, апатичный, адинамичный, с трудом вступает в контакт, не может сообщить о начале и течении заболевания. Имеется типичное «лицо Гиппократа». Температура 39,2°С. Дыхание  поверхностное, 36 дыхательных движений в мин. Пульс 132 в мин. слабого наполнения. Артериальное давление 80 и 40 мм рт.ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот резко и диффузно вздут, при пальпации умеренно болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печеночная тупость отсутствует, в свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика кишечника не выслушивается. Какой диагноз Вы поставите больному? Как будете его лечить?

Диагноз: распространенный перитонит в терминальной стадии

I принципы предоперационной подготовки:

1 – коррекция нарушений электролитного баланса и КОС

2 – устранение гиповолемии

3 – оптимизация транспорта кислорода посредством ранней респираторной поддержки

4 – антибактериальная терапия

5 – полноценная нутритивная поддержка

6 – гепарин, реологические препараты, свежезамороженная плазма

II: 7 – восстановление функций ЖКТ, которое осуществляется с помощью различных методов дренирования ЖКТ ( разгрузка верхних отделов ЖКТ – зонд ), энтеросорбции, кишечного лаважа, селективной деконтоминации кишечника, медикаментозного восстановления моторики кишечника и раннего энтерального питания.

8 – дезинтоксикационная терапия, включающая эфферентные методы, ГБО, гипохлорид натрия, озонированные растворы.

III: 9 – уточнение диагноза

Оперативное вмешательство:

1 – хирургический доступ: срединная лапаротомия.

2 – ликвидация источника перитонита

3 –эвакуация экссудата

4 – санация брюшной полости

5 – завершение лапаротомии

49.  Больному 42 лет, в плановом порядке по поводу язвы желудка была сделана резекция желудка по Бильрот-П. На 3-й день состояние пациента резко ухудшилось. Появились боли в эпигастральной области, которые, постоянно нарастая, распространились по всему животу. Дыхание стало затрудненным, появилась икота. В легких везикулярное дыхание. Пульс 120 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный, особенно в эпигастральной области, напряжен. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, перистальтические шумы не выслушиваются. В отлогих местах брюшной полости притупление перкуторного звука. О каком осложнении в этом случае следует думать? Какова Ваша тактика лечения больного?

Дигноз : распространенный перитонит в токсической стадии

Тактика

I принципы предоперационной подготовки:

1 – коррекция нарушений электролитного баланса и КОС

2 – устранение гиповолемии

3 – оптимизация транспорта кислорода посредством ранней респираторной поддержки

4 – антибактериальная терапия

5 – полноценная нутритивная поддержка

6 – гепарин, реологические препараты, свежезамороженная плазма

II: 7 – восстановление функций ЖКТ, которое осуществляется с помощью различных методов дренирования ЖКТ ( разгрузка верхних отделов ЖКТ – зонд ), энтеросорбции, кишечного лаважа, селективной деконтоминации кишечника, медикаментозного восстановления моторики кишечника и раннего энтерального питания.

8 – дезинтоксикационная терапия, включающая эфферентные методы, ГБО, гипохлорид натрия, озонированные растворы.

III: 9 – уточнение диагноза

50.Во время утреннего обхода врач обратил внимание на 16-летнего мальчика, который ночью был оперирован дежурным хирургом по поводу острого аппендицита. Больной крайне беспокоен, мечется от болей. Боли носят постоянный характер. Температура 39,0°С. Дыхание частое, поверхностное. Пульс 122 в мин. Язык сухой. Живот напряжен, даже легкое прикосновение к коже живота вызывает резкую болезненность. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. К больному вызван оперировавший хирург. Он сообщил, что во время операции обращала на себя внимание необычная тусклость брюшины, выпота не было. Макроскопически им был поставлен диагноз: Флегмонозный аппендицит. Что происходит с больным? Какова Ваша тактика?

Распространненый перитонит в реактивной стадии

Тактика

I принципы предоперационной подготовки:

1 – коррекция нарушений электролитного баланса и КОС

2 – устранение гиповолемии

3 – оптимизация транспорта кислорода посредством ранней респираторной поддержки

4 – антибактериальная терапия

5 – полноценная нутритивная поддержка

6 – гепарин, реологические препараты, свежезамороженная плазма

II: 7 – восстановление функций ЖКТ, которое осуществляется с помощью различных методов дренирования ЖКТ ( разгрузка верхних отделов ЖКТ – зонд ), энтеросорбции, кишечного лаважа, селективной деконтоминации кишечника, медикаментозного восстановления моторики кишечника и раннего энтерального питания.

8 – дезинтоксикационная терапия, включающая эфферентные методы, ГБО, гипохлорид натрия, озонированные растворы.

III: 9 – уточнение диагноза

51. У больного 53 лет, на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования диагностирован периферический рак нижней доли левого легкого. Ваша тактика? Лечение- комбинированное- оперативное и лучевое

52. Больной 60 лет. Диагностирован и клинически подтвержден рак верхне-долевого бронха легкого с переходом на промежуточный бронх. Признаков неоперабельности нет. Состояние больного удовлетворительное. Противопоказаний к операции не выявлено. Какую операцию следует выполнить в данном случае?

Тут …По идее резать то надо(пульмонэктомия), но возраст 60 лет есть противопоказание. Я думаю надо исследовать ЖЕЛ и тогда уже решать.

53. Больной 49 лет, анамнез заболевания 6 месяцев. При обследовании диагностирован рак нижней доли правого легкого. Больной в удовлетворительном состоянии. В период предоперационной подготовки был обнаружен геморрагический экссудат в правой плевральной полости. С чем связано это осложнение? Какова тактика лечения больного?

Осложнение связано с распадом ткани опухоли, либо разъеданием стенки сосудов, либо нарушением проницаемости стенки легочной ткани(?). Резать(пульмонэктомия)

54. Больной 47 лет. Никогда ничем не болел. После перенесенного гриппа

длительное время сохраняется субфебрилитет. При рентгенологическом

исследовании обнаружена тень в левом легком. На основании полного

клинического обследования поставлен диагноз: рак верхней доли левого легкого. В левой надключичной области определяется единичный лимфатический узел 1,5х1,5см., подвижный, безболезненный. Других изменений не выявлено. Ваша тактика?

Отдаленные метастазы – есть абсолютное противопоказание к операции на легком. Лечение консервативное.

55. У больного 50 лет, считающего себя совершенно здоровым, при профилактическом осмотре в верхней доле правого легкого была обнаружена округлой формы гомогенная тень с четкими границами диаметром 6см. О каком заболевании следует в первую очередь думать? Какие вы проведете исследования с целью дифференциальной диагностики?

В рентгенологической картине туберкулёмы независимо характеризуются наличием в лёгком очага или фокуса уплотнения округлой формы диаметром 2-6 см с чёткими ровными контурами. Диагноз туберкулемы легкого сложен, т.к. клинические симптомы скудны или отсутствуют, а округлая тень с четкими границами в легком может быть рентгенологическим проявлением других болезней. Туберкулезную природу процесса подтверждает обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте, а также гиперергическая реакция на туберкулин, которая нередко наблюдается у впервые выявленных больных с прогрессирующим течением туберкулемы легкого (при неактивном процессе туберкулиновые пробы гип- и нормергические). В случае отсутствия бактериовыделения и гиперергических реакций на туберкулин проводится бронхологическое исследование. При бронхоскопии у больных туберкулемой легкого может быть обнаружен туберкулез устьев сегментарных. реже долевых бронхов; при бронхографии - симптом ампутации мелких бронхов вблизи капсулы туберкулемы, их деформация, мелкие бронхоэктазы. Большую помощь в диагностике оказывает бактериологическое и цитологическое исследование содержимого бронхов, полученного при бронхоскопии, а также биопсия легкого.

56. Больная 56 лет, анамнез заболевания 3 месяца. Жалуется на дисфагию, которая постепенно нарастает. Вначале было ощущение застревания твердой пищи, а теперь трудно проходит жидкая. Больная сильно похудела и ослабла. Кожа сухая. Лимфатические железы не увеличены. Легочная ткань прозрачна. Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные методы исследования подтвердят ваше предположение?

третья стадия рака пищевода. методы: рентген, эзофагоскопия с биопсией, узи 57. У больного 49 лет, установлено наличие злокачественной опухоли пищевода на уровне нижнего края дуги аорты. Наличия отдаленных метастазов не установлено. Продолжительность дисфагии 3 месяца. Больной значительно истощен, ослаблен, анемизирован. Ваша тактика?

мобилизация пищевода через правостороний торакоабдоминальный разрез. затем пластика пищевода изоперистальтической желудочной трубкой 58. У больного 45 лет, крепкого человека, не истощенного, обнаружен рак грудного отдела пищевода. Метастазов с помощью дополнительных методов исследования обнаружено не было. Какие варианты лечения больного могут быть предложены?

в ранних стадиях показано удаление опухоли с частью пищевода или всего грудного пищевода. При опухолях и нижне-грудного отделов пищевода производится левосторонняя торакотомия с резекцией пищевода и наложением пищеводно-желудочного анастомоза под дугой аорты или впереди нее 59. У больного 60 лет, истощенного и ослабленного человека обнаружен рак шейного отдела пищевода. Ваша тактика?

операция Добромыслова – Торека – резекция или экстирпация пищевода вместе с опухолью с одновременным созданием эзофагостомы на шее и гастростомы 60.Больному 64 лет, поставлен диагноз рака нижней трети пищевода IV стадии ввиду наличия метастатического узла на шее слева. Больной резко истощен и обезвожен. В момент поступления по пищеводу проходит только вода, даже самая жидкая бариевая масса останавливается в пищеводе на уровне опухоли. Какая помощь может быть оказана больному? показано наложение питательной гастростомы по одному из известных методов. Наиболее распространенными являются гастростомы по Топроверу, Витцелю, стебельчатая гастростома. Истощенному и ослабленному больному операции лучше производить под местной анестезией. Резекция пищевода с одномоментной пластикой его целым желудком.

61. У больного 56 лет при ирригоскопии и фиброколоноскопии обнаружен одиночный полип толстой кишки на узкой ножке до 5 мл. Ваша тактика?

тактика: биопсия полипа, в зависимости от результатов-операция 62. У больного 65 лет, при фиброколоноскопии обнаружены множественные полипы толстой кишки. Чем это опасно и какова Ваша тактика?

опасно малигнизацией, непроходимостью, кровотечением. тактика та же 63. Больной 55 лет, жалуется на слабость головокружение в течение года. При объективном осмотре патологии не выявлено. В анализе крови: гемоглобин 78 г/л. Ваша тактика? подозрение на хроническое кровотечение.. или просто анемию направить на эфгдс 64. Больной 66 лет, жалуется на запоры, сменяющиеся поносами в течение 1,5 лет. При объективном исследовании патологии не выявлено. В анализах крови и мочи изменений нет. Ваша тактика?

анализ кала, фиброколоноскопия 65. При ирригоскопии убольного, случайно обнаружившего у себя опухоль в животе, выявлен дефект наполнения в области сигмы. Ваш предварительный диагноз? 

механическая кишечная непроходимость

66. У больного 62 лет, в момент оперативного пособия выявлен рак сигмовидной кишки, осложненный перфорацией опухоли. Метастазов в отдаленные органы нет. Что является операцией выбора?

абструктивная резекция сигмовидной кишки 67. Больной 49 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в области заднего прохода, возникающие во время акта дефекации и продолжающиеся длительное время после его завершения, выделение слизисто-гнойного характера из прямой кишки, периодическую примесь крови в каловых массах, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации. Указанные жалобы отмечает на протяжении последних четырех месяцев. Какое заболевание следует заподозрить? Какими исследованиями можно уточнить диагноз?

анальные трещины хронические, (возможно образование свищей из за чего выделения) МОЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ - ОПУХОЛЬ ПРЯМОЙ КИШКИ, ГЕМОРРОЙ,

ИССЛЕДОВАНИЯ - РРС, ПАЛЬЦЕВОЕ, анаскопия 68. У больной 50 лет, предъявляющей жалобы на задержку стула, сменяющуюся поносами, и примесь крови в кале, при ректороманоскопии обнаружена циркулярная опухоль прямой кишки на расстоянии 12см от ануса, суживающая ее просвет. При гистологическом исследовании обнаружена аденкоарцинома. Какими дополнительными исследованиями можно установить операбельность опухоли? Какова хирургическая тактика?

ИССЛЕДОВАНИЯ - РРС, ФИБРОКОЛАНОСКОПИЯ С БИОПСИЕЙ, КТ таза, УЗИ печени и лимфоузлов, рентген легких,

операция передняя резекция прямой кишки, лимфодиссекция 69. В клинику поступил больной 52 лет, которого последние 4 месяца стали беспокоить запоры и слизисто-гнойные выделения из прямой кишки. При ректороманоскопии выявлена злокачественная опухоль прямой кишки на расстоянии 4см от анального отверстия. Какая операция показана больному?

брюшнопромежностная экстерпация прямой кишки 70.У больной 48 лет, с диагностированной опухолью прямой кишки, расположенной на расстоянии 14см от анального отверстия, внезапно развилась картина полной кишечной непроходимости, которую не удалось ликвидировать консервативно. Какова хирургическая тактика?

ВЫВЕДЕНИЕ КОЛОСТОМЫ - УДАЛЕНИЕ НЕПРОХОДИМОСТИ

операция Гартмана

71. Больная, 18 лет, полгода назад с целью самоубийства выпила несколько глотков уксусной эссенции. Долго лечилась в терапевтическом стационаре. Выписалась в удовлетворительном состоянии без явлений дисфагии. При рентгенологическом исследовании пищевода его проходимость была хорошая. В течение последнего месяца у больной появилась дисфагия. Стала с трудом проходить твердая и кашицеобразная пища. Дисфагия прогрессирует. При рентгенологическом исследовании пищевода отмечается его значительное сужение на протяжении средней и нижней трети. Стенки ровные. Перистальтика усилена. Ваш диагноз? План лечения больной?

Диагноз: Рубцовое сужение пищевода.

План лечения: Бужирование, диета, инфузия физиологического раствора, глюкозы, витамины 72.Больная, 19 лет, поступила к Вам в отделение по поводу рубцового сужения пищевода. 8 месяцев назад у больной был ожог пищевода каустической содой. В терапевтическом стационаре находилась на лечении в течение месяца. Ей была оказана первая помощь. Лечилась диетой, инфузией физиологического раствора, глюкозы, витаминами. Рентгенологическое исследование не производилось. Больная быстро поправилась. Выписана в удовлетворительном состоянии. Через 3 месяца вновь обратилась к врачу по поводу затруднения при прохождении твердой пищи. Какие ошибки были допущены в лечении больной? Как следовало бы проводить лечение с самого начала? Какое лечение ей следует теперь назначить?

Ответ: Не было проведено дополнительное исследование. Слишком рано было закончено лечение( т. к период мнимого благополучия). возможно пластику пищевода 73. У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвой двенадцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, ежедневная рвота съеденной накануне пищей. Состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий, определяется «шум плеска» натощак. При рентгеноскопии установлено, что желудок значительных размеров, начальная эвакуация замедлена, пилородуоденальный отдел сужен, в луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке имеется «депо» контраста. Через 12 часов значительная часть контрастной взвеси остается в желудке. Ваш диагноз и тактика?

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом привратника. Показана резекция 2/3 желудка

74. Больная, 34 лет, в течение 2-х лет страдает рубцовым сужением пищевода вследствие его ожога соляной кислотой. Больной многократно проводилось бужирование. Но дисфагия нарастает, больная значительно потеряла в весе. Развилась анемия. Настойчивое бужирование не позволяет провести буж больше 18 номера. Питается больная только жидкой пищей. Рентгенологически определяется резкое сужение пищевода от бифуркации трахеи до кардии. Желудок не изменен. Ваша тактика в лечении данной больной? Какой метод лечения будет Вами избран, и как Вы к нему подготовите больную?

: Необходимо провести трансгиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе( без торакотомии) и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка.

75. У больной, 30 лет, среди полного здоровья после волнения внезапно появилась дисфагия, боли за грудиной после проглатывания пищи, срыгивание непереваренных кусков пищи. Пища проходила лучше после запивания ее теплой водой, молоком или чаем, а также при повторных глотательных движениях. Ваш предположительный диагноз? Дополнительные методы исследования? Как лечить больную?

76. У больного, 60 лет, 4 месяца назад появилась прогрессирующая дисфагия, боли за грудиной. Он значительно похудел, обезвожен, аппетит снижен. По пищеводу проходит только жидкая пища. В общем анализе крови выраженная анемия. При рентгеновском исследовании пищевода обнаружено сужение просвета в нижней трети грудного отдела пищевода, «дефект наполнения», супрастенотическое расширение, замедление проходимости контрастной массы, неровность и нечеткость контуров пищевода, их зазубренность. Ваш диагноз? Какие методы обследования необходимы для уточнения диагноза?

: Рак желудка.

Методы обследования: эзофагоспию с множественной биопсией,эндоскопическое УЗИ,рентгенологическое исследование с констрастированием пищевода,КТ

77. В приемный покой доставлен больной 58 лет с жалобами на схваткообразные боли в животе, затруднение отхождения стула и газов. Болен около 3 суток, когда появились боли, которые постепенно нарастали. Подобные боли, но меньшей интенсивности, отмечает в течение последнего года. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс 92 уд. в мин., артериальное давление 130 / 90 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот асимметричен, вздут в правой половине, мягкий, болезненный при пальпации больше слева. Перкуторно высокий тимпанит, аускультативно активная перистальтика, шум падающей капли. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. На рентгенограмме брюшной полости уровни жидкости и чащи Клойбера. Ваш диагноз и тактика лечения.

Диагноз: острая кишечная непроходимость нисходящей ободочной кишки, подозрение на рак Тактика: Исследования: 1.пальцевое ректальное исследование прямой кишки 2. ректороманоскопия 3. ирригоскопия с двойным контрастированием 4. фиброколоноскопия При подтверждении диагноза рака толстого кишечника проводится радикальная операция- левосторонняя гемиколэктомия с одноствольной колостомой, либо трансверзоректоаностомозом. Паллиативная операция –одноствольная либо двуствольная колостома.

78. Мужчина 39 лет проснулся среди ночи от жестоких болей в животе, постоянного характера, сопровождающихся многократно повторяющейся рвотой. Состояние тяжелое, черты лица заострены, кожа цианотичная, пульс 112 в мин., слабого наполнения. Артериальное давление 90 и 60 мм рт.ст. Беспокоен, кричит от боли, язык сухой, рвота. Живот мягкий, асимметричный, вздут в правой половине, где нечетко пальпируется образование. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Выслушивается шум плеска, перистальтики нет. При пальцевом ректальном исследовании сфинктер зияет, ампула пуста. Ваш диагноз и тактика.

: Заворот сигмовидной кишки. Показана экстренная операция и устранение заворота

79. У больной 28 лет вскоре после еды внезапно появились резкие боли в животе, схваткообразного характера, перестали отходить газы, не было стула, была многократная рвота. Состояние средней тяжести, беспокойна, стонет, пульс 80 в мин. Язык суховат, обложен. Живот умеренно вздут. В правой подвздошной области виден послеоперационный рубец после аппендэктомии. При пальпации живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика резонирующая, «шум плеска». На рентгенограмме повышенная пневматизация кишечника, горизонтальные уровни жидкости, чащи Клойбера в мезогастральной области. Ваш диагноз и тактика?

У больной спаечная кишечная непроходимость. Если введение спазмолитиков и сифонная клизма не дадут эффекта, больную следует оперировать – произвести средне-срединную лапаротомию, рассечь спайки, выполнить блокаду корня брыжейки раствором новокаина. При нежизнеспособности петли кишки провести ее резекцию.

80.Больной 62 лет в течение трех месяцев отмечает затруднение дефекации. За сутки до поступления в клинику появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, не было стула. При осмотре состояние средней тяжести, язык суховат, живот вздут, видна перистальтика кишечника. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный. При аускультации выслушиваются усиленные кишечные шумы. Симптомов раздражения брюшины нет. Ваш диагноз и тактика?

ХОЗАНК, ХВН

81.Больного 62 лет в течение 10 лет беспокоят боли в левой ноге, может пройти без остановки не более 50 метров. Симптомы хронической ишемии выражены отчетливо, периферический пульс отсутствует, больной принимает обезболивающие препараты. Определите стадию заболевания и необходимую тактику.

Диагноз: облитерирующий атеросклероз 3 стадия Лечение: если сможет перенести – хир.лечение Консервативная терапия: ангиопротекторы, улучш. МЦР – алпростан, вазапростан, иломедин, пентоксифилин, трентал, вессел дуэ ф; антитромботическая треапия – плавткс, тиклопидин

82.Больной жалуется на перемежающуюся через 200 метром, трудоспособность особенно не нарушена, периферический пульс сохранен, но ослаблен. Определите стадию заболевания и тактику.

Диагноз: облитерирующий атеросклероз 2 стадия Лечение: если нет противопоказаний – хир.лечение, пожизненная консервативная терапия 83.У больного перемежающаяся хромота через 25 метров, стали также отмечаться и боли в покое. Какая стадия заболевания имеет место быть?

Диагноз: облитерирующий атеросклероз 4 стадия Лечение: если нет противопоказаний – хир.лечение, пожизненная консервативная терапия 84.Больной 35 лет неоднократно лечился (консервативно) в стационаре по поводу облитерирующего эндартериита, но болезнь прогрессирует. Что надлежит предпринять?

Лечение: оперативное Операции делят на 4 группы: 1.восстанавливающие кровоток: тромбоэктомия (катетер Фогарти), рентгеноэндоваскулярные вмешательства  2. реконструктивные операции (шунтирование, протезирование) 3. симптоматические (на нервной системе): симпатоэктомия, катетеризация артерий с препаратами 4. ампутации, экзартикуляции на разных уровнях

85.Мужчина 27 лет заболел остро после гриппа и сильного переохлаждения. При осмотре стопы бледные, холодные, выражены четко все классические симптомы плантарной ишемии. Ваш предположительный диагноз?

Диагноз : Облитерирующий тромбангит (болезнь Бюргера) Лечение: консервативное симптоматическое, для улучшения кровоснабжения – детралекс, флеботоники, ангиопротекторы

86.Больная 22 лет жалуется на наличие умеренного варикозного расширения вен левой голени. От операции флебэктомии категорически отказывается Можно ли ей предложить склеротерапию?

Диагноз: хр. Венозная недостаточность, 1 стадия по КИОП Лечение: склеротерапия

87.Больной 37 лет поступил в клинику с трофической язвой левой голени, которая не заживает уже на протяжении 4 лет. В анамнезе тромбоз глубоких вен после холецистэктомии. Каков Ваш план дообследования и дальнейшая тактика?

88.Больная неоднократно лечится амбулаторно (консервативно) по поводу язвенной формы ПТБ, но результата нет. Каков Ваш дальнейший план действий?

Лечение: радикальная флебэктомия, предпочтительнее операции Линтона и Фельдера 89.У больной 30 лет на 5 сутки после кесарева сечения внезапно появился отек всей левой нижней конечности, синюшность, распирающие боли. Ваш диагноз и лечебные мероприятия?

Диагноз: острый тромбоз глубоких вен нижней конечности Лечение: гепаринотерапия 5000 ЕД единоразово, далее 1000-1200 ЕД/час. Приподнятый ножной конец кровати до 15-20 град. При неэффекивности – тромбэктомия из глубоких вен при помощи катетера Фогарти, самофиксирующиеся кава-фильтры, пликация нижней полой вены.

90.У молодой женщины, страдающей варикозной болезнью на фоне хронического пиелонефрита, Вы обнаружили направление на склеротерапию, Ваши действия?

Клиническая ситуационная задача №1

Больной 56 лет обратился в травмпункт с жалобами на боль в голове, возникшую после падения с антресолей ящика с инструментами 2 часа назад. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Местно в области волосистой части головы рана З см, проникает до апоневроза, умеренно кровоточит. Какие дополнительные методы обследования следует применить? Какой предварительный диагноз можно поставить? Как лечить?

Ответ: Для уточнения необходимо сделать: рентгенограмму в двух проекциях(для исключения перелома черепа), КТ(для определения гематомы, отека головного мозга), ультразвуковую эхолокацию, эхоэнцефалография (делают выявления гематомы головного мозга, смещение мозга от гематомы), поясничная пункция между 3 и 4 поясничными позвонками или 4 и 5( для определения наличия крови в спинальной жидкости, степень прозрачности, плотность в норме 100-180 мм.вод.столба) Предварительный диагноз-ЧМТ(сдавление/ ушиб/ сотрясение )

Если при КТ нет очагов-сотрясение, если при эхолокации нет смещения (сотрясение/ушиб).

Обработать рану, выполнить первичную хирургическую обработку раны, остановить кровотечение, дегидратационная терапия(мочегонные средства), седативные средства, антибиотики для предупреждения менингита, энцефалита, сосудорасширяющие средства, антигистаминные.

При разможении вещества мозга с развитием некроза проявляется местный отек, который приводит с сдавлению мозга и внутричерепной гематоме-необходима трепанация черепа с удалением некротизированной ткани, при наличие костных отломков их удаляют.

Клиническая ситуационная задача №2

Больному, по поводу кровотечения из резаной раны на бедре в травмпункте неделю тому назад была выполнена ПХО, повреждений крупных сосудов не было обнаружено, рана была зашита наглухо. В настоящее время налицо резкое увеличение бедра в объеме, при аускультации определяется систолический шум над опухолевидным образованием, при пальпации образование отчетливо «пульсирует». Что можно заподозрить у больного?

Ответ: повреждение бедренной артерии

Клиническая ситуационная задача №3

В приемный покой обратился пациент, 48 лет, которому предстоит плановая операция по поводу паховой грыжи. При осмотре больного хирург обнаружил, что в области предполагаемого операционного поля волосы отсутствуют, имеется разлитая гиперемия кожи и единичные красные узелки в области волосяных фолликулов. Больной объяснил, что, желая как можно лучше подготовиться к операции, он самостоятельно сбрил волосы на животе за день до госпитализации. Как должен поступить хирург?

Ответ: Паховая грыжа-это относительное показание к операции, поэтому данную операцию можно отложить. Так как имеющееся противопоказание повышает риск неблагоприятного исхода, плановая операция должна быть отложена до ликвидации этих явлений.

Клиническая ситуационная задача №4

В травмпункт доставлен больной с жалобами на острые боли в верхней трети правого бедра, которые появились час назад в момент незначительной нагрузки на конечность. Из анамнеза известно, что больной страдает хроническим остеомиелитом бедра. При обследовании выявлена патологическая подвижность верхней трети бедра. Какой предварительный диагноз Вы поставите, как можно его подтвердить?

Ответ: Предварительный диагноз: патологический перелом из-за разрушения кости при хроническом остеомиелите.

Диагностика: рентгенограмма: При переломах в верхней трети бедра проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри.  Клиническая ситуационная задача №5

Больной при падении с высоты двух метров отметил резкую боль в поясничном отделе позвоночника. При обследовании определялась локальная болезненность II поясничного позвонка, последний выступает в виде горба. Ваш предварительный диагноз и тактика?

Ответ: Физиологическая особенность: остистый отросток II поясничного позвонка может выступать кзади больше, чем соседние.

Предварительный диагноз: ушиб, смещение позвонка, вывих, перелом позвонка (переломы I и II поясничных позвонков встречаются часто, так как это один из наиболее подвижных отделов позвоночника)

Диагностика: рентгенограмма в 2 проекциях (задняя и боковая)

Соседние файлы в предмете Общая хирургия