Добавил:
Я с Вами навсегда! Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
255
Добавлен:
25.06.2019
Размер:
424.16 Кб
Скачать

ГБОУ ВПО УГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ

Дисциплина: «ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ» 4 курс

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

Частный модуль: «РЕВМАТОЛОГИЯ»

Кафедра факультетской терапии и эндокринологии «Утверждаю» Зав. кафедрой, профессор, д.м.н. Смоленская О.Г.

«________» __________ 201_______г.

1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основе разбора и обследования больных студенты должны овладеть навыками по клинической и лабораторной диагностике ревматоидного артрита (РА). Изучить основные принципы лечения РА.

3.ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

3.1.На основе разбора и обследования больных студенты должны овладеть навыками сбора анамнеза для определения этиологических факторов, приведших к развитию суставной патологии

3.2.Изучить классификацию РА и клинико-лабораторные, рентгенологические признаки суставных заболеваний

3.3.Дифференцировать воспалительный и механический характер боли при суставной патологии

3.4.Овладеть методикой осмотра пациентов с поражением суставов (оценить походку, степень атрофии мышечного корсета, изменение кожи, наличие ревматоидных узелков, оценить объем движений в суставе, наличие дефигурации суставов, наличие синовита)

3.5.Выявлять внесуставные проявления/системные при РА

3.6.Разобрать принципы патогенетического и симптоматического лечения при РА.

3.7.Провести дифференцированный подход по изменению образа жизни, физиотерапии, санаторно-курортному лечению у пациентов с РА.

3.8.Выявить показания для оперативного лечения суставной патологии.

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа

5. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: учебная комната

6. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:

6.1. Наглядное пособие «Анатомия суставов верхних и нижних конечностей»; 6.2. Истории болезни больных с суставным синдромом; 6.3. Рентгенограммы больных с РА.

6.4. Анализы крови, УЗИ суставов, ФГС и пр. 6.5. Тестовые вопросы №10 два варианта

7. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И БЮДЖЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ: 7.1. Организационный момент - 5 мин.

7.2.Тестовый контроль - 10 мин.

7.3.Контроль исходного уровня знаний - 20 мин.

7.3.Курация больных - 30 мин

7.4.Разбор данных жалоб, объективного обследования и лабораторно-инструментальных данных с участием группы и коррекцией преподавателя - 30 мин.

7.5.Обсуждение диагноза больного и тактики ведения, показаний к госпитализации - 30

мин

7.6.Обсуждение вопросов лечения данного больного на стационарном и амбулаторном этапах, контроль за эффективностью терапии - 40 мин

7.7.Подведение итогов занятия – 10 мин

7.8.Задание к следующему занятию - 5 минут.

8. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ

Во вступительном слове преподаватель делает акцент на том, что при проведении диагностики суставного синдрома надо установить характер патологического процесса: артрит (воспалительные заболевания суставов), остеоартроз (дегенеративно-дистрофические заболевания суставов). Кроме того, необходимо помнить, что появление болевых ощущений в суставах, ограничение их подвижности, развитие контрактур могут быть обусловлены патологией скелетных мышц или нервной системы. В развернутых стадиях заболевания, когда налицо органические изменения органов и тканей, диагностическая проблема значительно упрощается. Серьезный анализ требуется в дебюте, часто представленном исключительно артралгиями.

Нозологический диагноз в большинстве случаев основан на типичных для определенного ревматического заболевания особенностях клинической картины (характер суставного синдрома, внесуставные проявления), данных лабораторных, рентгенологического и, реже, других инструментальных методов исследования.

Затем один из студентов докладывает больного. Разбор больного начинается с изложения жалоб. При этом обращают внимание на характер болевого синдрома («воспалительный» или «механический» тип болей в суставах), зависимость выраженности болевых ощущений от времени суток, связь обострений с изменением времени года, имеется ли метеолабильность, обратить внимание на конкретные факторы, провоцирующие или купирующие боль, наличие утренней скованности, количество пораженных суставов, симметричность поражения, наличие системных проявлений и т.д.

Так, при развитии у больного артрита характерен «воспалительный» тип болей: она интенсивна, одинаково выражена по всей поверхности сустава, ощущается как при движениях, так и в покое, носит постоянный характер (наблюдается днем и ночью), но более выражена после длительного периода обездвиживания, особенно в утренние часы, характерна утренняя скованность, как правило, продолжительностью не менее часа. При наличии системных проявлений определенного ревматического заболевания имеются жалобы со стороны пораженных органов и систем.

При наличии у больного дегенеративно - дистрофического заболевания суставов характерен «механический» тип болей: появление и усиление болей при нагрузке на пораженный сустав, боль уменьшается в покое, могут появляться ночные боли обусловленные «суставной мигренью», стартовые боли, «заклинивание» сустава, метеолабильность и т. д.

Данные осмотра излагаются по общей схеме, применяемой в клинике. Особенное внимание уделяется костно-суставной системе. При этом обращают внимание на наличие дефигурации или деформации суставов, объем активных и пассивных движений в суставах, состояние покрывающей суставы кожи, мышц, походку, осанку, особенности телосложения и т.п.

Равномерное увеличение суставов в объеме, повышение местной температуры над областью пораженного сустава, наличие гиперемии кожных покровов над суставом, наличие диффузной болезненности при пальпации (признаки синовита), ограничение пассивных и активных движений в суставах, при наличии у больного утренней скованности (и возможно системных проявлений) свидетельствуют в пользу воспалительного характера поражения суставов. Напротив, отсутствие признаков синовита, появление болезненности только по ходу суставной щели, костная крепитация и ограничение пассивных и активных движений, как правило, в суставах, испытывающих весовую нагрузку (тазобедренный, колен-

ный, первый плюснефаланговый) свидетельствуют в пользу дегенеративнодистрофического заболевания суставов.

Далее уделяют внимание частному патогенезу симптомов и на основании вышеизложенного высказывается предположительный диагноз.

Приводятся данные лабораторно-инструментального исследования – ОАК, биохимическое исследование крови, иммунологическое исследование крови, исследования синовиальной жидкости, рентгенологическое и данные других исследований, необходимых для проведения дифференциального диагноза суставного синдрома и конкретной нозологической формы.

При проведении рентгенологического исследования следует помнить, что: 1) остеопороз неспецифичен и часто является следствием неподвижности, связанной с болью; 2) сужение суставной щели свидетельствует о потере хряща; 3) новые костные разрастания указывают на остеосклероз, являются признаком остеофитов и отсутствия синовита; 4) отек мягких тканей лучше всего диагностируется при физикальном обследовании.

Важно помнить, что рентгенологическое исследование демонстрирует состояние костей, а не хряща или синовиальной оболочки и, так как разрушение хряща требует времени, обычно рентгенологическая картина отстает от клинической на несколько недель. Более специфическая информация появляется через три-четыре года.

Суставным синдромом принято обозначать клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при разнообразных заболеваниях и патологических процессах. Клинические проявления поражения суставов неспецифичны и характеризуются болями, местными признаками воспаления (припухлость, местная гипертермия и гиперемия), нарушением функции, деформациями. Эти симптомы могут наблюдаться в различных сочетаниях в зависимости от характера поражения суставов, активности патологического процесса и стадии заболевания.

В процессе диагностического поиска практически важным является оценка течения и темпов развития суставного синдрома, который условно может быть квалифицирован как острый (до З мес), подострый (до 6 мес), затяжной (9 мес) и хронический (свыше 9 мес). Практически дифференциальная диагностика при суставном синдроме проводится в рамках острого (подострого) или хронического артрита. Для одних заболеваний типично острое воспаление суставов (острый подагрический артрит, ревматический полиартрит) с полным обратным развитием симптомов, в то время как при других суставной синдром характеризуется длительно текущим, прогрессирующим артритом (ревматоидный артрит, остеоартроз).

Круг диагностического поиска определяется также локализацией суставного процесса, симметричностью и числом пораженных суставов. Суставной синдром может характеризоваться поражением одного сустава (моноартрит), двух или трех суставов (олигоартрит) и вовлекать более трех суставов (полиартрит). Наличие или отсутствие деформаций суставов (стойкие изменения формы) за счет костных разрастаний, деструкции суставных концов, подвывихов свидетельствует о хронически протекающем процессе и наблюдается при определенных заболеваниях (ревматоидный артрит в далеко зашедших стадиях, узелки Гебердена и Бушара при остеоартрозе).

Важным диагностическим признаком у больных суставным синдромом является наличие внесуставных проявлений, спектр которых достаточно обширен и разнообразен по своим клиническим проявлениям. Характер внесуставных проявлений определяется основным заболеванием и в ряде случаев может быть ключом к расшифровке суставного синдрома (тофусы при подагре, ревматоидные узелки при ревматоидном артрите, ириты и иридоциклиты при анкилозирующем спондилоартрите и т.д.).

1. Ревматоидный артрит (РА) - системное соединительнотканное заболевание с преимущественным поражением суставов. Существуют диагностические критерии РА, к которым относятся:

1.артрит 3 суставов и более длительностью более 3 мес;

2.артрит суставов кисти;

3.симметричный артрит мелких суставов;

4.утренняя скованность (не менее 1 ч);

5.ревматоидные узелки;

6.ревматоидный фактор в сыворотке крови (титр 1/4 и выше);

7.рентгенологические признаки (околосуставной остеопороз, эрозивный артрит, анкилоз).

Для постановки диагноза достаточно 4 из 7 критериев.

Суставной синдром при РА может встречаться в различных клинических вариантах. Наиболее часто наблюдается полиартрит (обычно симметричный) с поражением суставов кистей (II и III пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые), плюснефаланговых, коленных лучезапястных, голеностопных. Приблизительно у трети больных суставной синдром, по крайней мере в раннем периоде, протекает по типу моноили олигоартрита. Ревматоидный моноили олигоартрит встречается чаще у мужчин и подростков, характеризуется стойким подострым артритом (чаще коленного сустава), доброкачественным течением. Дифференциальную диагностику с другими моноартритами проводят с помощью рентгенографии суставов, исследования синовиальной жидкости, а в ряде случаев биопсии синовиальной оболочки. Известно, что рентгенологические признаки деструкции выявляются обычно не ранее чем через 1 - 1,5 года течения активного суставного процесса, поэтому рентгенологическое исследование крупных суставов на ранних стадиях утрачивает свое диагностическое значение. Особенностью РА, которую необходимо учитывать при дифференциальной диагностике, является рецидивирующее и прогрессирующее течение, постепенное вовлечение в процесс новых суставов с развитием мышечных атрофий, поражением периартикулярных тканей, деформации суставов и нарушением их функции. Висцеральные проявления при РА многообразны и включают ревматоидные узелки, дигитальный артериит, лимфоаденопатию, увеличение селезенки, легочный фиброз, полисерозиты, поражение почек (нефрит, амилоидоз).

Рекомендации по лечению ревматоидного артрита.

Е.Л. Насонов, Д.Е. Каратеев по поручению группы экспертов АРР.

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов Общие рекомендации

1.Основная цель фармакотерапии РА – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания (уровень доказательности A), а также снижение риска коморбидных заболеваний (уровень доказательности С).

Комментарий. Оценка эффекта терапии должно основываться на стандартизованных индексах,, включающих клинико-лабораторные признаки воспаления суставов (и внесуставных проявлений) и функциональное состояние пациентов, а также, прогрессирование деструкции и развитие деформации суставов.

2.Лечение пациентов с РА должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечением специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапев-

ты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента (уровень доказательности С).

3.Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела (уровень доказательности С).

Комментарий. По данным систематического обзора, курение и ожирение – факторы риска развития и прогрессирования РА, снижения эффективности лечения БПВП и ингибиторов ФНО-α, увеличения летальности, в том числе кардиоваскулярной.

4.Основное место в лечении РА занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), простые анальгетики, глюкокортикоиды (ГК), базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) (уровень доказательности А).

Примечание. По данным систематических обзоров [26,27], немедикаментозные методы оказывают умеренное и кратковременное анальгетическое действие; влияние на прогноз заболевания не доказано. Они способствуют повышению эффективности симптоматической терапии и коррекции стойких деформаций суставов (ортезирование).

5.Для уменьшения болей в суставах применяют НПВП, которые оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания и могут вызывать тяжелые нежелательные реакции (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта и кардиоваскулярной системы (уровень доказательности А). Для снижения риска НР применение НПВП при РА должно быть максимально ограничено.

Комментарий. Наряду с НПВП для купирования болей в суставах рекомендуется использовать парацетамол, слабые опиоиды, трициклические антидепрессанты, нейромодуляторы.

6.Лечение ГК (низкие/средние дозы) рекомендуются в комбинации с БПВП в качестве компонента комбинированной терапии РА, для купирования обострения до развития эффекта БПВП (bridge-терапия) или в виде монотерапии при неэффективности (или невозможности) назначения БПВП и ГИБП; прием ГК сопровождается развитием побочных эффектов, требующих тщательного мониторинга (уровень доказательности А). Применение ГК при РА должно быть ограничено строгими показаниями и осуществляться ревматологами.

7.Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с РА и назначаться как можно раньше (в пределах 3-6 мес. от момента развития симптомов болезни) (уровень доказательности А).

8.В процессе лечения следует тщательно контролировать эффективность терапии (каждые 1-3 месяца), подбирать схему лечения в зависимости от активности заболевания (уровень доказательности А); действие БПВП и ГИБП на прогрессирование деструкции суставов следует оценивать каждые 6-12 месяцев при раннем РА (уровень доказательности В) и каждые 12 месяцев при развернутом РА и принимать во внимание при выборе терапии, независимо от ее клинической эффективности (уровень доказательности С).

9.При выборе терапии БПВП и ГИБП необходимо учитывать длительность заболевания (< 6 мес. – ранняя стадия; > 6 мес. – развернутая стадия) и наличие факторов неблагоприятного прогноза.

Комментарий. Клинические факторы риска неблагоприятного прогноза включают быстрое нарушение функции и эрозии суставов, системные проявления (ревматоидные узелки, васкулит, синдром Фелти). По данным систематического обзора к лабораторным факторами неблагоприятного прогноза относятся положительные результаты определения РФ и АЦЦП, а также увеличение СОЭ и СРБ (уровень доказательности С).

10.Метотрексат – препарат «первой линии» лечения РА с доказанной эффективностью и безопасностью (Уровень доказательности A). У пациентов, впервые начавших лечение МТ, соотношение эффективности/безопасность/стоимость в пользу монотерапии МТ по сравнению с комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП и монотерапией ГИБП (уровень доказательности А).

Комментарий. По данным систематических обзоров и мета анализов РПКИ, МТ более эффективно контролирует симптомы и прогрессирование деструкции суставов, чем другие БПВП и обладает меньшей токсичностью (за исключением гидроксихлорохина).

11.При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения МТ, следует назначить лефлуномид, сульфасалазин или парентеральные препараты золота (Уровень доказательности А).

Комментарий. По данным мета-анализа РПКИ эти препараты обладают сходной эффективностью с МТ.

12.Перед назначением МТ следует оценить факторы риска нежелательных реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, общий анализ крови, креатинин, глюкоза, липиды, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций ( ВИЧ, гепатит В/С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки (Уровень доказательности C); следует проинформировать пациентов о достоинствах терапии и возможных НР (Уровень доказательности B).

13.Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 25-30 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости (Уровень доказательности В).

14.При недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата (Уровень доказательности B).

15.На фоне лечения МТ обязателен прием не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю.

(Уровень доказательности A).

16.В начале лечения или при увеличении дозы МТ, определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови необходимо проводить каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы МТ, затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку НР и факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов (Уровень доказательности С).

Лечение МТ следует прервать при повышении концентрации АЛТ/АСТ > 3 верхней границы нормы (ВГН); возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации показателей. При стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН, следует скорректировать дозу МТ; при сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН после отмены МТ, следует провести соответствующие диагностические процедуры. (Уровень доказательности C).

17.У пациентов c ранним РА, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза,

высокую активностью заболевания, и резистентных к монотерапии МТ, целесообразно назначение комбинированной терапии МТ и другими стандартными БПВП (уровень доказательности С).

18.Комбинированную терапию МТ и ЛЕФ следует проводить с осторожностью из-за высокого риска развития НР (гастроэнтерологические и печеночные) (Уровень доказательности B); комбинированная терапия МТ и ЛЕФ не имеет преимуществ перед комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП.

19.Для лечения РА используются ГИБП, к которым относятся ингибиторы ФНО-α

(инфликсимаб - ИНФ, адалимумаб – АДА, этанерцепт – ЭТЦ, цертолизумаба пегол – ЦТЗ, голимумаб – ГЛМ), анти- В клеточный препарат – ритуксимаб (РТМ), блокатор костимуляции Т – лимфоцитов – абатацепт (АБЦ) и блокатор рецепторов интерлейкина 6 – тоцилизумаб (ТЦЗ) (уровень доказательности А).

20. Применение ГИБП рекомендуется при недостаточной эффективности (умеренная/высокая активность заболевания), монотерапии МТ или комбинированной терапии МТ и другими БПВП, которые должны применяться в адекватных дозах в течение ≥ 3-х месяцев. Препаратами выбора являются ингибиторы ФНО-α, которые обладают сходной эффективностью и токсичностью (уровень доказательности А-С).

21.Для увеличения эффективности терапии, ГИБП целесообразно сочетать с применением МТ (Уровень доказательности А).

22.У пациентов с непереносимостью МТ возможно проведение монотерапии ингибиторами ФНО-α (АДА, ЭТЦ, ЦЗП), блокатором ИЛ-6Р (ТЦЗ) или комбинированной терапии ГИБП и другими стандартными БПВП (уровень доказательности В).

23.При недостаточной эффективности первого ингибитора ФНО-α целесообразно назначение ГИБП с другими механизмами действия (АБЦ, РТМ, ТЦЗ) (уровень доказательности А), другого ингибитора ФНО-α или МТ (у пациентов, не получавших МТ)[ (уровень доказательности В).

При недостаточной эффективности 2-х ингибиторов ФНО-α следует назначить ГИБП с другими механизмами действия (АБЦ, РТМ, ТЗЦ). (уровень доказательности В/С).

24.У пациентов, резистентных к стандартным БПВП, в качестве первого ГИБП возможно назначение АБЦ, ТЦЗ или РТМ, которые не отличаются по эффективности и безопасности от ингибиторов ФНО-α (уровень доказательности А).

25.РТМ целесообразно назначать пациентам РА, серопозитивных по РФ и/или АЦЦП, другими аутоиммунными нарушениями или имеющими противопоказания для назначения ингибиторов ФНО-α); для поддержания эффекта необходимо проведение повторных курсов РТМ через 6 месяцев после предыдущего курса (уровень доказательности В).

26.У пациентов, резистентных к АБЦ, РТМ или ТЦЗ возможны следующие терапевтические решения: назначение любого ранее не применявшегося ГИБП или БПВП; комбинированная терапия РТМ и ингибиторами ФНО-α; включение пациентов в РКИ новых противоревматических препаратов.

Комментарий. Данные РКИ свидетельствуют об эффективности и приемлемой токсичности комбинированной терапии РТМ (в низких дозах) и ингибиторов ФНО-α (ЭТЦ и АДА).

27. При достижении стойкой ремиссии после отмены ГК и НПВП возможно постепенное тщательно контролируемое прекращение лечения БПВП и ГИБП. (уровень доказательности B/С).

9.ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ:

9.1.Подготовка мультимедийной презентации или реферативных сообщений

9.2.Подготовка реферативного сообщения по современным методам лечения РА (человеческие моноклональные антитела/инфликсимаб, мабтера, адалимумаб…)

10.РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

10.1Ревматология: Клинические рекомендации. Под редакцией Е.Л. Насонова. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010.

10.2Лечение ревматоидного артрита. Клинические рекомендации. Под редакцией Е.Л. Насонова. Издательство «Алмаз», Москва, 2006, 118 стр.

10.3Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней. Том 3. под ред. Комарова С.Ф. // М.: Медицина, 2004 год.

10.4Руководство для врачей. Болезни суставов(пропедевтика, дифференциальный диагноз, лечение). / В.Т. Ивашкин, В.К. Султанов.// М.: Литтерра, 2005.-544 с.

10.5Рациональная фармакотерапия в ревматологии: руководство для практикующих врачей. Под ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова // Изд.: Литтерра 2006 год, 435стр.

10.6Избранные разделы внутренней медицины. Лекции для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей общей практики / под. ред П.А. Сарапульцева, А.Н. Дмитриева // Том №3, Издательство УГМА, 2005г.

10.7Секреты ревматологии. / Стерлинг Дж. Вест, под. ред. В.Н. Хирманова// Москва: БИНОМ, Спб: Невский диалект.- 2001.-С. 767.