Методические руководства кафедры / Ревматология / 05 Серонегативные артриты (болезнь Рейтера, Бехтерева, псориатическая артропатия)

ГБОУ ВПО УГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ

Дисциплина: «ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ» 4 курс

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

Частный модуль: «РЕВМАТОЛОГИЯ»

Кафедра факультетской терапии и эндокринологии «Утверждаю» Зав. кафедрой, профессор, д.м.н. Смоленская О.Г.

«________» __________ 201_______г.

1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ 2: СЕРОНЕГАТИВНЫЕ АРТРИТЫ (Б. Рейтера, Б. Бехтерева,

псориатическая артропатия)

2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основе разбора и обследования больных студенты должны овладеть навыками по клинической диагностике и основам дифференциальной диагностики суставного синдрома серонегативных артритов. Изучить основные принципы лечения отдельных нозологических единиц (Б. Рейтера, Б. Бехтерева, псориатическая артропатия).

3.ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

3.1. На основе разбора и обследования больных студенты должны овладеть навыками сбора анамнеза для определения этиологических факторов, приведших к развитию суставной патологии 3.2. Изучить классификацию серонегативных артритов и клинико-лабораторные,

рентгенологические признаки суставных заболеваний

3.3.Дифференцировать воспалительный и механический характер боли при суставной патологии

3.4.Овладеть методикой осмотра пациентов с поражением суставов (оценить походку, степень атрофии мышечного корсета, изменение кожи, оценить объем движений в суставе, наличие дефигурации суставов, наличие синовита)

3.5.Выявлять внесуставные проявления/системные при серонегативных артритах

3.6.Разобрать принципы патогенетического и симптоматического лечения при суставной патологии серонегативных артритов

3.7.Провести дифференцированный подход по изменению образа жизни, физиотерапии, санаторно-курортному лечению у пациентов с серонегативными артритами 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа 5. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: учебная комната 6. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:

6.1.Наглядное пособие «Анатомия суставов верхних и нижних конечностей»;

6.2.Истории болезни больных с суставным синдромом;

6.3.Рентгенограммы больных с серонегативными артритами

6.4.Анализы крови, УЗИ суставов, ФГС и пр.

6.5.Тестовые вопросы №10 два варианта 7. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И БЮДЖЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ:

7.1.Организационный момент - 5 мин. 7.2.Тестовый контроль - 10 мин.

7.3.Контроль исходного уровня знаний - 20 мин.

7.3.Курация больных - 30 мин

7.4.Разбор данных жалоб, объективного обследования и лабораторно-инструментальных данных с участием группы и коррекцией преподавателя - 30 мин.

7.5.Обсуждение диагноза больного и тактики ведения, показаний к госпитализации - 30

мин

7.6.Обсуждение вопросов лечения данного больного на стационарном и амбулаторном этапах, контроль за эффективностью терапии - 40 мин

7.7.Подведение итогов занятия – 10 мин

7.8.Задание к следующему занятию - 5 минут.

8. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ

Артриты серонегативные

Артриты серонегативные - воспалительные заболевания суставов, отличающиеся от классического ревматоидного артрита отсутствием в сыворотке крови РФ класса IgM.

Классификация

Серонегативные артриты делят на 4 группы:

1-я - серонегативный РА;

2-я - серонегативные спондилоартриты (анкилозирующий спондилоартрит - болезнь Бехтерева, псориатический артрит, болезнь Рейтера, артриты при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника);

3-я - реактивные артриты (ревматический - стрептококковый, иерсиниозный, шигеллезный, сальмонеллезный);

4-я-артриты при неревматических системных заболеваниях (гематологических, онкологических, эндокринных). Выделение серонегативных артритов в последнее десятилетие обусловлено патогенетической неоднородностью РА, многообразием его клинических проявлений и течения, необходимостью тщательной дифференциальной диагностики с РА многих сходных заболеваний.

Вэту группу заболеваний входят:

1.Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).

2.Псориатический артрит, спондилит.

3.Болезнь Рейтера.

4.Реактивные артриты.

5.Энтеропатические артриты (при болезнях Крона, Уипла, язвенном колите)

6.Острый передний увеит.

7.Ювенильный хронический артрит.

8.Другие неуточненные заболевания, например SAPHO-синдром.

Критерии диагностики (адаптированные).

А - Клинические признаки:

1.(1 балл) Ночные боли в поясничной области и/или утренняя скованность в пояснице или спине.

2.(2 балла) Ассиметричное поражение небольшого количества суставов. 3.(2 балла) Периодические боли в ягодицах.

4.(2 балла) Сосискообразное утолщение пальцев кистей и стоп. 5.(2 балла) Боли в месте прикрепления связок.

6.(2 балла) Поражение оболочек глаза (ирит, иридоциклит)

7.(1 балл) Воспаление мочеиспускательного канала (уретрит) или цервицит менее чем за 1 месяц до начала артрита, не гонококковой природы (не вследсвие гонореи).

8.(1 балл) Частый жидкий стул менее чем за 1 месяц до начала артрита.

9.(2 балла) Наличие в прошлом или настоящем псориаза и/или баланита и/или хронического энтероколита.

Б - Рентгенологические признаки:

10.(3 балла) Сакроилеит (двусторонний 2 стадии или одностороний 3-4 стадии)

В - Генетические особенности:

11.(2 балла) Наличие у родственников псориаза, синдрома Рейтера, увеита, хронического энтероколита, и/или наличие при обследовании HLA-B27

Г - Чувствительность к лечению.

12.(1 балл) Уменьшение за 48 часов болей при приеме НПВП (диклофенак,индометацин и др.) и/или стабилизация при раннем рецидиве.

Заболевание считается достоверным серонегативным спондилоартритом, если сумма баллов по 12 критериям равна или больше 6.

P.S. В ревматологии часто используется термин базисная терапия - комплекс мероприятий, способных значительно замедлить или остановить развитие заболевания. Для ее правильного подбора часто требуется стационарное лечение. НПВП, анальгетики и некоторые другие препараты, нередко назначаемые для лечения, не являются базисными, почти не влияют на скорость прогрессирования хронического заболевания суставов.

Болезнь Бехтерева или анкилозирующий спондилоартрит – это хроническое заболевание суставов позвоночника и суставов другой локализации воспалительной природы. При этом происходит ограничение подвижности этих суставов вследствие их анкилоза (сращение сочленяющихся в суставе концов костей), сращения и кальцификации (отложение солей кальция) связок. Эту болезнь впервые описал В.М.Бехтерев в конце девятнадцатого века. В настоящее время установлено, что в развитии болезни большое значение имеет наследственная предрасположенность. Болезнь протекает хронически. Начало заболевания в возрасте от 15 до 30 лет. Первые признаки поражения суставов обнаруживаются в крестцово-подвздошных сочленениях. Сначала воспалительные проявления возникают на внутренней (синовиальной) оболочке сустава в крестцовоподвздошных сочленениях, межпозвоночных суставах или реберно-позвоночных сочленениях, реже в суставах конечностей. В результате воспаления увеличивается количество внутрисуставной жидкости. В полости сустава откладывается белок, образовавшийся в результате воспаления – фибрин. Постепенно воспаление переходит на хрящ этого сустава. Воспалительно измененный хрящ разрушается, образуется сращение в суставе, которое сначала состоит из мягких тканей, затем формируется сращение костных концов – анкилоз. Сустав теряет свою подвижность. Заболевание развивается медленно. В начале появляются боли в крестце, позвоночнике. Они могут быть ноющими, тупыми. Часто боли возникают во второй половине ночи или к утру. Боли в других суставах возникают реже, и, обычно, бывают менее сильными. По утрам пациенты отмечают затруднение в начале движения, которое постепенно проходит. Это симптом утренней скованности. Постепенно воспалительный процесс развивается дальше. Воспаление крестцово-подвздошных сочленений проявляется болями в ягодицах. Боли отдают в бедро, колено, реже в голень. Движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника уменьшаются в объеме. Когда воспалительный процесс распространяется на позвоночник, грудной отдел позвоночника, у пациента появляются боли в грудном отделе позвоночника с иррадиацией по ходу межреберных нервов. Это проявляется симптомами межреберной невралгии. Воспалительный процесс, распространившийся на шейный отдел позвоночника, вызывает боли в шее, отдающие в плечо, руку. У некоторых пациентов развивается синдром вертебро-базиллярной недостаточности. Он проявляется головокружениями, пошатыванием при ходьбе, головными болями. Поражение

периферических суставов встречается реже. Протекает обычно длительно. Но так же могут возникнуть анкилозы в коленных, тазобедренных суставах, приводящие к потере функции сустава.

Выделяют четыре формы болезни Бехтерева:

Центральная форма. Эта форма проявляется поражением только позвоночника. Она развивается медленно, незаметно для больного. Боли появляются сначала в крестце, затем поднимаются вверх по позвоночнику. Боли усиливаются при движении, нагрузке. Часто возникают ночные боли. Постепенно осанка у пациента изменяется: усиливается изгиб шейного отдела позвоночника, выпуклостью вперед, и грудного отдела позвоночника выпуклостью назад. Голова пациента наклоняется вперед, подбородок приближается к грудине. В грудном отделе позвоночник согнут и дыхательные движения грудной клетки ограничиваются. В поздних стадиях болезни движения в позвоночнике ограничиваются значительно. У пациента развиваются приступы удушья, мышечные судороги, повышается артериальное давление. Все это сопровождается болями во всех отделах позвоночника.

Ризомиелическая форма. При этой форме заболевания поражение позвоночника сопровождается поражением крупных суставов. Чаще всего страдают плечевые и тазобедренные суставы. Болезнь также развивается постепенно. В зависимости от пораженного сустава боли возникают в ягодицах, бедре, тазобедренном суставе, отдают в пах и колено, или плече, предплечье с иррадиацией болей в руку.

Периферическая форма. При периферической форме болезни Бехтерева первые признаки заболевания появляются в крестцово-подвздошных сочленениях. Затем, через несколько месяцев или даже несколько лет, развиваются воспалительные поражения коленных, голеностопных суставов. В суставах развивается деформирующий артроз, рядом с суставами мышечные контрактуры. Эта форма чаще встречается у подростков.

Скандинавская форма болезни Бехтерева. Эта форма похожа на периферическую, но в отличие от нее страдают еще более мелкие суставы. Это суставы кистей и стоп. Боли в суставах при этой форме заболеваний несильные.

Болезнь Бехтерева сопровождается поражением внутренних органов. Со стороны сердечно-сосудистой системы – это миокардиты (воспалительное заболевание сердечной мышцы), воспаление клапанов аорты. При поражении почек развивается тяжелое состояние – амилоидоз почек. Поражение глаз проявляется иритами, иридоциклитами.

Диагностика болезни Бехтерева основывается на клинической картине болезни, рентгенологическом обследовании, специальных анализах крови (антиген HLA-B27).

Рентгенологические стадии сакроилиита:

0 – норма

І – на фоне равномерного остеопороза видны участки склероза, в субхондральном отделе рентгенологическая суставная щель неравномерно расширена, суставные поверхности теряют четкость

ІІ – увеличивается вираженность субхондрального склероза, фрагментируются замыкательные пластинки, рентгенологическая суставная щель неравномерно сужена, окостенения крестцово-подвздошных сочленений

ІІІ – эрозии, значительное сужение рентегенологической суставной щели, частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, окостенения связочного аппарата

ІV – анкилоз крестцово-подвздошных сочеленений.

Но не всегда при наличии болезни Бехтерева может быть сакроилеит, другие рентгенологические признаки:

- критерии переднего спондилита (квадратные позвонки): оссификация передней подвздошной связки с потерей нормальной вогнутости позвонков

-образование синдесмофитов (костных мостиков) между соседними позвонками как следствие оссификации перефирических отделов межреберных дисков. При численном образовании синдесмофитов появляется симптом «бамбуковой палки».

-эрозии, склерозирования анкилоз лобкового симфиза, грудинно-реберных, грудинноключичных сочленений, периостальные разрастания костей, эрозии пяточной кости.

-изменения на рентгенограммах периферических суставов, которые напоминают ревматоидный артрит, но при болезни Бехтерева эрозии выражены меньше, они соединяются с краевым периостом в виде узелков.

Лечение болезни Бехтерева в основном симптоматическое. Оно направлено на уменьшение болевого синдрома, снижение воспаления. Для этого применяются защищенные НПВП. При тяжелом и быстром течении болезни применяются ГКС, сульфосалазин, инфликсимаб. Назначается физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение. При тяжелых формах поражения суставов применяется оперативное лечение (эндопротезирование суставов), операции на позвоночнике.

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева)

Москва, апрель 2013 год

Методы, используемые для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов;

Оценка уровня доказательности в соответствии с рейтинговой схемой (табл.

2)

Рейтинговая схема для оценки значимости публикации (Таблица 2)

Уровень Характеристика доказательности

Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или А крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на

соответствующую российскую популяцию.

Высококачественный обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или

В высококачественное когортное исследование или исследование

РКИ – рандомизированные клинические испытания

1 Определение и диагностика

Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое, постепенно прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника, которое у ряда больных может протекать одновременно с поражением энтезов и периферических суставов. Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов.

В последние годы в понимании патогенеза, классификации и лечения АС произошли существенные изменения. Это вызывает ряд сложностей для практического здравоохранения не только в России, но и в других странах. Поэтому, на переходной период (от старого понимания и номенклатуры до официального утверждения ВОЗ, новой классификации спондилоартритов) авторы РК решили выделить раннюю

(дорентгенологическую) стадию АС

Основные принципы, лежащие в основе настоящих КР:

АС является потенциально опасным инвалидизирующим заболеванием, имеющим разнообразные клинические проявления, часто требующих мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координироваться ревматологом;

Часто дебют заболевания приходится на детский возраст (ювенильный АС), при этом в детстве у пациентов значительно преобладают проявления периферического артрита и энтезита над симптомами аксиального поражения, а в подростковом возрасте – патология тазобедренных суставов (коксит);

Ранняя диагностика АС - необходимое условие своевременного начала терапии и предотвращения ненужных, а порой и вредных, диагностических и лечебных процедур;

Первичной целью лечения больного АС является максимально длительное сохранение качества жизни связанного со здоровьем, посредством контроля симптомов воспаления, предупреждения прогрессирования структурных повреждений, сохранения\нормализации двигательной функции и социального статуса;

Оптимальное ведение пациента АС требует комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения.

1.2Клиническая картина болезни

Основными клиническими проявлениями поражения аксиального скелета являются: воспалительная боль в спине, нарастающее ограничение подвижности всех отделов позвоночника.

Внеаксиальные поражения АС – это патология опорно-двигательного аппарата, напрямую связанная с заболеванием - к ним относятся артриты и этезиты, и их производные - дактилиты.

Внескелетные поражения, в виде увеитов, псориаза, воспалительных поражений кишечника и сердца встречаются

Критериии воспалительной боли в спине (ASAS, 2009):

Хроническая боль в спине (длительность более 3-х месяцев)

•Возраст начала <40 лет;

•Постепенное начало;

•Улучшение после выполнения физических упражнений;

•Отсутствие улучшения в покое;

•Ночная боль (с улучшением при пробуждении).

Градуировка степени болезненности не проводится, а просто суммируется число пораженных энтезисов. Учитываются (хотя и не влияет на общий счет энтезисов) болезненность и припухлость только при одной локализации – в области места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, однако это изменение нельзя упускать, так как оно имеет определенную важность для оценки эффективности терапии.

Особенности и возможности ранней диагностики АС

В настоящее время диагноз АС считается ранним, если он выставлен на «дорентгенологической» стадии заболевания, т.е. если отсутствует достоверный СИ на рентгенограммах (2-ая и более стадия по Келлгрену), либо если он выставлен в течение первых двух лет от начала клинической картины (которую можно соотнести с дебютом болезни).

АС может дебютировать с:

Воспалительной боли в спине (75-85%), Периферического артрита (15-25%), Дактилита (нет данных, вероятно менее 1%), Увеитом (5%), Энтезитом (нет данных, вероятно менее 3%),

Псориазом (нет данных, вероятно менее 3%), ВЗК (нет данных, вероятно менее 3%)

В детском возрасте дебют заболевания начинается, как правило, либо с периферического артрита, либо с энтезита.

Учитывая неэффективность имеющихся критериев АС для ранней диагностики болезни, составители настоящих КР посчитали необходимым их модифицировать. На основании анализа классификационных критериев ASAS для аксиального спондилоартрита (2009) группа экспертов адаптировала известные модифицированные Нью-Йоркские критерии (1984г.) и создала «российскую версию модифицированных Нью-Йоркских критериев АС». Этот вариант предлагается использовать для диагностики заболевания в клинической практике.

Российская версия модифицированных Нью-Йоркских классификационных критериев АС

Клинические признаки

Воспалительная боль в спине (согласно критериям экспертов ASAS2009;

Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях; Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц;

Определяемый методом визуализации признак Сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии.

(для постановки диагноза необходимо наличие сакроилиита, выявленного одним из альтернативных методов визуализации и хотя бы один из клинических признаков)

Пояснения:

Воспалительная боль в спине – определяется по критериям экспертов ASAS

Ограничение движения в поясничном отделе позвоночника определяется тестами бокового сгибания в поясничном отделе позвоночника (в см.) и модифицированным тестом Шобера (в см.)