Методические руководства кафедры / Ревматология / 05 Серонегативные артриты (болезнь Рейтера, Бехтерева, псориатическая артропатия)

2.1.3МРТ-диагностика

МРТ необходимо использовать для диагностики сакроилиита и спондилита при АС у взрослых, выявления локальной активности болезни и наблюдения за эффективностью лечения.

Для диагностики СИ при АС основное значение имеет выявляемый при МР исследовании отек костного мозга (ОКМ) в прилежащих к суставу костях - «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита КПС, капсулита или энтезита без субхондрального отека костного мозга/остеита согласуется с диагнозом активного сакроилиита, но не является достаточным для его постановки;

2.2Факторы неблагоприятного прогноза

Факторами неблагоприятного прогноза являются такие клинические параметры, которые утяжеляют течение болезни, ускоряют инвалидизацию или значительно сокращают продолжительность жизни пациента. Они значительно влияют на выбор терапевтической тактики.

Факторами неблагоприятного прогноза при АС являются:

•развитие болезни в детском возрасте,

•коксит (воспаление тазобедренного сустава),

•раннее формирование кифоза шейного отдела позвоночника,

•персиситирующий периферический артрит нижних конечностей,

•внескелетные проявления (рецидивирующий увеит, аортит, нарушения сердечной проводимости, амилоидоз),

•персистирующая высокая лабораторная активность (высокие СОЭ, СРБ),

•неэффективность или плохая переносимость НПВП.

Считается, что для прогноза функциональной недостаточности имеет значение быстрота развития клинико-рентгенологических изменений позвоночного столба и степень их выраженности в течение первых 10 лет болезни, характер проводившейся терапии, ее переносимость и результаты.

Неблагоприятный вариант течения АС, если в течение первых 10 лет имеется:

•ФН – 3-4 класса или вынужденная перемена профессии и/или

•стойкий болевой синдром со стороны позвоночника с ограничениями функции (уменьшение в целом функции позвоночника на 50%) и/или

•стойкий или часто рецидивирующий периферический артрит и/или

•системные проявления (увеит, поражение сердца или амилоидоз).

Для унификации построения диагноза, проведения обследований и построения тактики лечения, рекомендуется использовать клиническую классификацию АС.

Клиническая классификация анкилозирующего спондилита

Признак		Градации
Стадия болезни	1	(дорентгенологическая)
	2	(развернутая)
	3	(поздняя)
Активность болезни	Низкая
	Умеренная
	Высокая
	Очень высокая
Внеаксиальные проявления	Артрит (отдельно отмечается коксит)

	Энтезит
	Дактилит
Внескелетные проявления	Увеит
	Воспалительные заболевания кишечника (болезнь
	Крона, язвенный колит)
	Псориаз
	IgAнефропатия
	Нарушение проводящей системы сердца
	Аортит
Дополнительная	HLAB27(+)
иммуногенетическая	HLAB27(-)
характеристика
Осложнения	Амилоидоз
	Остеопороз
	Атеросклероз
	Нарушение ритма сердца
	Аортальный порок сердца
	Перелом синдесмофитов
	Подвывих атланто-аксиального сустава
	Анкилоз височно-нижнечелюстных суставов
	Шейно-грудной кифоз (расстояние затылок стена)
	Нарушение функции тазобедренных суставов
	Контрактура периферического сустава
Функциональный класс	1
	2
	3
	4

Пояснения к клинической классификации АС

Стадии АС

1-ая стадия – дорентгенологическая. Нет достоверных рентгенологических изменений ни в сакроилиальных суставах (сакроилиит двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), ни в позвоночнике (синдесмофиты), однако имеется достоверный сакроилиит (СИ) по данным МРТ.

Сакроилиит первой стадии или односторонний второй стадии не является достоверным сакроилиитом (ПРИЛОЖЕНИЕ 4).

2-ая стадия – развернутая. На рентгенограмме определяется достоверный СИ

(двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.

3-я стадия – поздняя. На рентгенограмме определяется достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике (сакроилиит + синдесмофиты).

(описание рентгенологических стадий сакроилиита и сакроилиита по МРТ см. ПРИЛОЖЕНИЕ 4 и главу «МРТ диагностика»)

Функциональный класс

1 – полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности.

2 - сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность.

3 - сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельности.

4 - ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности.

Показания к консультации ревматолога

Воспалительная боль в спине (по критериям ASAS), особенно у лиц молодого, трудоспособного возраста;

Олигоили моноартриты;

Энтезиты (в первую очередь ахиллобурсит, плантарный фасциит) в молодом возрасте;

Сочетание выше перечисленных признаков с увеитом, псориазом или воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит или болезнь Крона).

3 Лечение анкилозирующего спондилита

Лечение пациентов АС должно быть индивидуальным согласно:

Имеющимся на момент осмотра клиническим проявлениям болезни (поражение осевого скелета, периферических суставов, энтезисов и других органов и тканей);

Выраженности этих симптомов и наличия факторов неблагоприятного прогноза;

Общего клинического статуса (пол, возраст, коморбидность, проводимая терапия, психо-социальные факторы).

3.1Нефармакологические методы лечения анкилозирующего спондилита

Основные положения по немедикаментозным методам лечения

•Среди нефармакологических методов лечения АС основное место занимают образование пациентов (школы больных) и регулярные физические упражнения (лечебная физкультура) /А/;

•ЛФК больной должен заниматься постоянно, однако если она проводится в группах, под присмотром инструктора, ее эффективность несколько выше, чем в домашних условиях /В/;

•Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для повседневного клинического использования.

3.2Медикаментозная терапия

Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.

К лекарственным средствам, которые активно используются и рекомендуются при АС относятся:

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);

Анальгетики;

Глюкокортикоиды (ГК);

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП);

Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (иФНОα).

Нестероидные противовоспалительные препараты

АС является, вероятно, единственным ревматическим заболеванием при

котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован,

B

высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лечения иФНОα.

НПВП являются препаратами первой линии у больных АС

B

НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления

A

диагноза, независимо от стадии заболевания

У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВП должна

A

быть длительной

Непрерывный прием НПВП замедляет прогрессирование болезни, в то

время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование

B

практически не влияет

При назначении НПВП необходимо учитывать кардиоваскулярный риск,

A

наличие желудочно-кишечных заболеваний и заболеваний почек

Анальгетики

Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы

в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения,

D

особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП

неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится

Глюкокортикоиды

Системное применение ГК (в таблетках) как при аксиальной форме АС,

D

так и при наличии периферического артрита(ов) не рекомендуется

При

периферическом артрите,

сакроилиите

и энтезитах

можно

D

использовать локальное введение ГК

Местное лечение ГК эффективно при увеите

B

Базисные противовоспалительные препараты

Для

лечения

АС

только с поражением аксиального скелета не

рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов,

C

таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид

У пациентов

с

периферическим

артритом

рекомендуется

лечение

сульфасалазином (в дозе до 3 гр. в сутки). Эффективность оценивается в

B

течение 3 месяцев

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (иФНОα) и другие генно-

инженерные биологические препараты (ГИБП)

При таких основных клинических проявлениях АС как боль, скованность,

А

периферические артриты и энтезиты эффективность всех разрешенных к

использованию иФНОα (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт,

голимумаб) практически одинакова

Терапия иФНОα должна быть назначена/начата больному при

персистирующей высокой активности АС, которая сохраняется, несмотря

В

на стандартную терапию НПВП при аксиальном варианте, и

сульфасалазина и локальной терапии при периферическом артрите

При аксиальном варианте АС не обязательно назначение базисной терапии

В

перед назначением терапии иФНОα и одновременно с ней

При

назначении

терапии иФНОα следует учитывать

наличие

внеаксиальных

и

внескелетных

проявлений,

вероятность

развития

B

нежелательных явлений и предпочтительный способ введения препарата.
При потере эффективности одного из иФНОα (вторичная	B
неэффективность) целесообразно назначение другого иФНОα
При АС нет доказательств эффективности других ГИБП, кроме иФНОα	B
Доказано, что эффективность терапии иФНО-α намного выше на ранней
стадии болезни и при ее высокой активности, однако и при развернутой и	А
поздней стадии заболевания они часто дают хороший клинический эффект
(инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб)
Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у	В
больных АС даже при рентгенологически выявляемом полном анкилозе
позвоночника

Перед назначением иФНОα обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест (квантифероновый тест) и рентгенография легких) и

повторение его раз в 6 месяцев на фоне терапии /D/.

3.2.1Другие лекарственные средства.

3.2.1.1 Миорелаксанты

Эффективность применения миорелаксантов при АС не доказана, поэтому их применение при этом заболевании не рекомендуется.

3.2.1.2 Бисфосфанаты

Эффективность бисфосфонатов при лечении АС не доказана /B/, поэтому в настоящее время не рекомендуется.

3.2.2 Хирургическая помощь

Хирургическое лечение у больных АС ориентировано на лечение осложнений заболевания и показано при развитии выраженных деформаций позвоночника, переломах позвонков, стенозе позвоночного канала и поражении (в первую очередь, тазобедренных) суставов, а также поражении сердца.

Образование и обучение пациентов

	Результаты исследований	Рекомендации
Обучение пациентов	Основу обучения составляет	Необходимо проведение
	представление основной	обучения больных в
	информации о заболевании,	«школах АС» технике
	принципах терапии.	самомониторирования. /A/
Лечебная физкультура	ЛФК занимают основное	Систематические занятия
	место среди	ЛФК улучшают течение и
	нефармакологических	прогноз болезни /A/
	методов лечения

Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для использования.

Занятия ЛФК при АС жизненно необходимы, т.к. только двигательная активность сохраняет объем движения в суставах и позвоночнике. Продолжительность и количество занятий определяются двигательным режимом в течение дня, недели, месяца, года.

Утром необходимо обязательно выполнять утреннюю гигиеническую гимнастику. Это важнейший пункт ежедневного двигательного режима. Ночью, во время сна, более активно идут процессы воспаления и анкилозирования. Утреннее занятие устраняет скованность и восстанавливает объем движения. В течение дня необходимо несколько раз (2 – 4 раза) выполнять мини занятия – «пятиминутки», а если приходится работать или находится в неудобной или вынужденной позе, то проводить эти занятия следует через каждый час.

Болезнь Рейтера

Болезнь Рейтера характеризуется поражением мочеполовых органов в форме уретропростатита у мужчин (цервицита и аднексита у женщин), суставов и глаз. Заболевание возникает после полового инфицирования преимущественно носителей антигена HLA-B27. Соотношение мужчин и женщин оценивается как 100:1.

Этиологию заболевания связывают с Chlamydia trachomatis (серовары D-K). В патогенезе болезни Рейтера важная роль отводится аутоиммунным механизмам, запускаемым у мужчин в предстательной железе (у женщин в придатках матки). В связи с этим выделяют две стадии болезни Рейтера: инфекционно-токсическую (в течение первых 3 мес), протекающую по типу инфекционной аллергии, что проявляется увеличением содержания ЦИК, хорошей эффективностью препаратов, применяемых при лечении хламидиоза, и развивающуюся позже аутоиммунную стадию, при которой формируются персистирующие или рецидивирующие очаги иммунного воспаления в различных органах, выявляются антитела к гомологичным антигенам предстательной железы, синовиальной оболочке суставов, сосудистой оболочке глаза, кожи, мышц, сердца, а устранение инфекционного агента уже существенно не влияет на течение болезни. Мочеполовые органы поражаются наиболее рано, но из-за малосимптомности не доминируют в клинической картине заболевания. Суставной синдром в форме острого или подострого асимметричного реактивного полиартрита протекает с вовлечением в процесс крупных суставов нижних конечностей, пояснично-крестцовых, дистальных межфаланговых суставов, а также параартикулярными поражениями в форме периартритов, теносиновитов, бурситов, подошвенных фасциитов, рыхлых пяточных экзостозов ("шпор"). Характерно постепенное вовлечение суставов снизу вверх (симптом "лестницы") и восходящее вовлечение разноименных суставов (симптом “спирали”). Типичны ранние и значительные мышечные атрофии вблизи пораженных суставов в результате нервно-трофических нарушений, а также лихорадка, слабость, адинамия, бледность, похудание. Поражение глаз является результатом иммунного воспаления, которое вначале протекает по типу конъюнктивита или кератоконъюнктивита

(возможны: острый передний увеит, эписклерит), позже развиваются задний увеит или иридоциклит. Кожа и слизистые оболочки на ранних сроках заболевания поражаются по типу кольцевидного баланита (вульвита), проявляющегося красными поверхностными эрозиями, склонными к слиянию в очаги с фестончатыми границами. Бленнорейная кератодермия ладоней, подошв или других участков тела проявляется в виде пятен, пустул, гиперкератотических конусовидных папул или толстых бляшек, покрытых корками. Псориазиформные высыпания возникают у больных с тяжелым хроническим течением. Слизистая оболочка полости рта нередко поражается по типу

“географического” языка или цирцинарного урбанита (поражение твердого неба).

Отмечаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит с выраженной тахикардией в начале заболевания, с развитием недостаточности аортальных клапанов при рецидивирующем и хроническом течении), легких (плевриты),

почек (гломеруло- и пиелонефриты), поражение желудочно-кишечного тракта

(гастроинтестинальные расстройства, колиты), периферической (невралгия, невриты,

периферические парезы) и центральной (энцефалиты) нервной системы, вегетативные

расстройства, флебиты.

Течение болезни и ее тяжесть в основном определяются степенью выраженности и длительностью суставной атаки, которая может быть острой с полным восстановлением функции суставов в сроки до 3 мес, затяжной, продолжающейся до года или хронической (у 10–15% больных) с продолжительностью атаки более года. При хроническом течении болезни имеют место стойкие органные поражения: нарушение подвижности суставов (анкилозы), снижение зрения, вплоть до слепоты, и другие осложнения, приводящие к инвалидизации пациентов. Повторные атаки могут быть обусловлены как хроническим течением самого заболевания, так и реинфекцией.

Болезнь Рейтера у женщин протекает более легко, обычно не приводит к тяжелым суставным и висцеральным поражениям, реже рецидивирует.

Диагноз болезни Рейтера устанавливается по совокупности клинических признаков (классическая триада: уретропростатит – артрит – поражение глаз или тетрада: уретропростатит – артрит – поражение глаз – поражение кожи) и параклинических признаков, таких как обнаружение хламидий, наличие антигена HLA-B27, высокий титр аутоантител к тканям предстательной железы, стойкое повышение СОЭ и др. Дифференциальный диагноз проводится с ревматоидным полиартритом, болезнью Бехтерева, подагрой.

Лечение в I стадии при выявлении хламидий начинают с антибактериальных противохламидийных препаратов (тетрациклины, макролиды, фторхинолоны), которые назначают в течение 1,5–2 мес в сочетании с дезинтоксикационными и гипосенсибилизирующими препаратами. При тяжелой атаке в I и II стадию показаны ГКС (преднизолон по 30–40 мг/сут), цитостатики (метотрексат), иммунокорригирующая терапия, сеансы гемосорбции, плазмо-, фотофереза.

Лечение суставного синдрома должно быть симптоматическим. Лечение глазной патологии проводят совместно с офтальмологом. Лечение урогенитальных нарушений проводится в соответствии с этиологическим и топическим диагнозом.

Псориатический артрит – хроническое прогрессирующее заболевание суставов, ассоциированное с псориазом. Распространенность псориаза в популяции составляет 2- 3%, а распространенность артрита среди больных псориазом колеблется от 13.5 до 47%. Наиболее часто псориатический артрит начинается в возрасте от 20 до 50 лет, причем мужчины и женщины заболевают одинаково часто. Встречаются случаи особенно тяжелого течения псориатического артрита у молодых мужчин. Причина псориаза и псориатического артрита в настоящее время неизвестна. Проводится т.н. вторичная профилактика (т.е. профилактика ухудшения состояния больных после начала заболевания), направленная на сохранение функциональной способности суставов и замедление темпов прогрессирования псориатического артрита.

Как правило, кожные проявления псориаза предшествую развитию псориатического артрита (часто за много лет), реже артрит и кожный псориаз развиваются одновременно. В редких случаях артрит возникает раньше, чем кожный псориаз.

Характерные признаки псориатического артрита – поражение фаланговых суставов кистей и стоп, что нередко сочетается с поражением ногтей. Кроме того, при псориатическом артрите могут поражаться коленные, голеностопные суставы пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Иногда наблюдаются боли вокруг пяток и ахилловых сухожилий, что связано с воспалительным процессом в этой области. При псориатическом артрите могут возникать воспалительные изменения со стороны глаз (конъюктивит, увеит), а также поражения легких (пневмонит), сердца (кардит, перикардит).

В клиническом анализ крови при псориатическом артрите может наблюдаться увеличение СОЭ. В биохимическом анализе – повышение титров СРБ. Между активностью псориатического артита и степенью повышения СОЭ и СРБ обычно наблюдается прямая корреляция. В отличие от ревматоидного артрита, при псориатическом артрите в крови редко находят ревматоидный фактор – особый вид антител. Наличие/отсутствие ревматоидного фактора в крови пациента иногда используется в дифференциальной диагностике. В диагностике также широко используется рентгенографическое исследование суставов и позвоночника. При псориатическом артрите на рентгенограммах часто обнаруживаются характерные изменения – асимметричность поражения, поражение дистальных МФС, акроостеолиз, чашеобразня деформация проксимальной части фаланг («карандаш в колпачке»), асимметричный костный анкилоз.

При постановке диагноза врачу необходимо правильно оценить как поражение кожи, так и поражение суставов. Кожный псориаз необходимо дифференцировать с себоррейным и аллергическим дерматитом и с экземой. Псориатическое поражение ногтей нужно отличать от грибковой инфекции. Поражение суставов при псориазе иногда напоминает ревматоидный артрит, подагру, реактивный артрит.

Псориатический артрит вылечить совсем невозможно. Поэтому цели лечения при псориатическом артрите:

-снижение активности воспалительного процесса в суставах и позвоночнике

-уменьшение кожных проявлений псориаза

-подавление воспаления во внутренних органах

-замедление прогрессирования разрушения суставов

-сохранение качества жизни и активности пациентов

Лекарственные средства:

°НПВП назначают для уменьшения симптомов артрита (боль и припухлость в суставах): мовалис, целебрекс, аркоксиа, нимесулид и др.

°Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон и др.) используют при высокой активности воспалительного процесса, недостаточной эффективности НПВП, поражении внутренних органов.

°Базисные противовоспалительные препараты применяются для уменьшения/подавления активности и прогрессирования заболевания. Назначаются на длительное время (месяцы, годы). Наряду с высокими лечебными свойствами могут вызывать побочные эффекты.

Лечение проводится под строгим врачебным контролем. К ним относят: метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид и др.

Рекомендации по лечению псориатического артрита.

Е.Л. Насонов, Т.В. Коротаева по поручению группы экспертов АРР.

Общие рекомендации 1. Основная цель фармакотерапии ПсА – достижение ремиссии или

минимальной активности заболевания - артрита, спондилита, энтезита, дактилита, псориаза, замедление или предупреждение рентгенологической прогрессии, (уровень доказательности A) [1-3], увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, а также снижение риска коморбидных заболеваний (уровень доказательности С).

Ремиссия ПсА – это отсутствие любых клинических симптомов заболевания (артрит, дактилит, теносиновит, энтезит, спондилит, минимальное псориатическое поражение кожи и ногтей).

Дактилит или «сосискообразный палец» характеризуется утолщением всего пальца

врезультате артрита, теносиновита, энтезита и отека мягких тканей.

2.Диагноз ПсА устанавливается на основании критериев CASPAR [31, 32] и выявлении характерных клинических признаков ПсА - периферический артрит; энтезит; дактилит («сосискообразный палец»); спондилит.

Диагноз спондилита при ПсА устанавливают на основании критериев ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) (2009).

Комментарии. Критерии ПсА CASPAR (2006)

Чтобы соответствовать критериям СASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic

ARthritis), пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и 3 или более баллов из следующих 5 категорий:

1. Псориаз:		Баллы
псориаз в момент осмотра		2
псориаз в анамнезе		1
семейный анамнез псориаза		1
2. Псориатическая дистрофия ногтей:
точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз		1
1.	Отрицательный ревматоидный фактор	1
(кроме латекс теста)
4. Дактилит -
припухлость всего пальца в момент осмотра		1
дактилит в анамнезе		1
5.Рентгенологические признаки внесуставной костной
пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на		1
рентгенограммах кистей и стоп

Боль в спине считается воспалительной, если у пациента с хронической болью, длительностью более 3-х месяцев присутствуют 4 из 5 нижеследующих признаков:

-начало в возрасте до 40 лет;

-постепенное начало;

-улучшение после физических упражнений;

-отсутствие улучшения после отдыха;

-ночная боль (с улучшением после пробуждения).

3. ПсА – гетерогенное и потенциально тяжелое заболевания, которое нуждается в мультидисциплинарном подходе в терапии (уровень доказательности С). Лечение пациентов ПсА с преимущественным поражением суставов, позвоночника, энтезов осуществляет врач-ревматолог (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога); больные ПсА с клинически значимым псориазом кожи и ногтей наблюдаются двумя специалистами - врачом-ревматологом и врачом-дерматологом. Выбор терапии основываться на тесном взаимодействии врача и пациента (уровень доказательности С).

При наличии коморбидных заболеваний к лечению больных ПсА привлекаются врачи других медицинских специальностей - кардиологи, эндокринологи, психологи, ортопеды, физиотерапевты и др.. Для снижения кардиоваскулярного риска у больных ПсА целесообразно регулярное (не реже 1 раза в 6 месяцев) мониторирование индекса массы тела, уровня глюкозы и липидов крови, артериального давления, а также уменьшение воспалительной активности заболевания (уровень доказательности В).

Комментарии: В крупных когортных исследованиях при ПсА доказано повышение по сравнению с популяцией стандартного показателя смертности в 1,8 раза, сокращение продолжительности жизни в среднем на 3 года, а также распространенность

коморбидных заболеваний - ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром, артериальная гипертензия, воспалительные заболевания кишечника, депрессии. Следует рекомендовать пациентам изменить стиль жизни, избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (травмы, инфекции, стресс и др.), отказаться от табакокурения, стремится к поддержанию нормальной массы тела, физической активности (уровень доказательности С). Показано, что ожирение и курение - факторы риска развития ПсА у больных псориазом, снижения эффективности лечения ингибиторами ФНО-α, увеличения летальности, в том числе кардиоваскулярной уровень доказательности В).

4.Для лечения ПсА применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК), главным образом внутрисуставные (ВСГК), базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) (уровень доказательности А).

Комментарии. В небольших исследованиях «случай-контроль» показано умеренное и кратковременное анальгетическое действие немедикаментозных методов лечения - иглоукалывания, гомеопатии, бальнеолечения; влияние на прогноз заболевания не доказано. Немедикаментозные методы лечения способствуют повышению эффективности симптоматической терапии и коррекции стойких деформаций суставов (ортезирование).

5.НПВП – препараты первой линии терапии, которые назначают больным с активным ПсА в сочетании или без ВСГК. Эффективность лечения оценивают каждые 3-6 месяцев. Прием НПВП способствует уменьшению выраженности симптомов артрита, но не влияет на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания и может сопровождаться тяжелыми нежелательными реакциями (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. В связи с этим при назначении НПВП необходимо учитывать наличие коморбидных заболеваний. В РКИ не показано преимуществ какойлибо одной группы НПВП или случаев усиления псориаза. (уровень доказательности А).

6.Доказательств эффективности системных ГК и ВСГК при ПсА, основанных на данных РКИ, нет. Системное лечение ГК обычно не проводится в связи с риском обострения псориаза кожи [57], однако в некоторых случаях возможно кратковременно применение ГК в максимально возможно низких дозах (уровень рекомендаций С). При моноолигоартрите, контролируемом полиартрите, дактилите, теносиновите, энтезите различной локализации (в пяточной, локтевой области) проводят локальное введение ГК в суставы, места прикрепления сухожилий к костям, а также по ходу сухожилий (уровень рекомендаций С). Локальная инъекционная терапия сочетается с НПВП и/или БПВП. Для инъекций используют бетаметазон (дипроспан) из расчета 1 ампула на 2 крупных или средних сустава (коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые).

7.У больных с активным ПсА и факторами неблагоприятного прогноза БПВП – метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин или циклоспорин А – следует назначать как можно на более ранней стадии (длительность ПсА от нескольких недель до 1 года) (уровень доказательности В). Среди перечисленных БПВП метотрексат – препарат первой линии, а при наличии противопоказаний для его назначения используют лефлуномид, сульфасалазин или циклоспорин А.

ВРКИ не доказана способность БПВП влиять на дактилит, энтезит, а также задерживать рентгенологическую прогрессию. Влияние БПВП на спондилит в РКИ при ПсА не изучалось.

8.Больным с активным ПсА и клинически значимым псориазом кожи базисным препаратом первой линии является метотрексат (уровень доказательности А)

9.Эффективность терапии необходимо контролировать каждые 3-6 месяцев, изменять схему лечения в зависимости от достижения цели терапии — ремиссия или минимальная активность ПсА (уровень доказательности С);