Методические руководства кафедры / Пульмонология / 01 Пневмонии

инфильтративных изменений в легких, следует говорить НЕРАЗРЕШАЮЩЕЙСЯ (МЕДЛЕННО РАЗРЕШАЮЩЕЙСЯ) ИЛИ ЗАТЯЖНОЙ ПНЕВМОНИИ.

В подобной клинической ситуации следует, прежде всего, установить возможные факторы риска затяжного течения заболевания: а) возраст старше 55 лет; б) алкоголизм; в) наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.); г) тяжелое течение ВП; д) мультилобарная инфильтрация; е) высоковирулентные возбудители заболевания (L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии); ж) курение; з) клиническая неэффективность стартовой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка); и) вторичная бактериемия.

В ряду возможных причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам Так, например, факторами риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae являются возраст > 65 лет, терапия β-лактамами в течение предшествующих 3 месяцев, алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния (включая прием системных глюкокортикоидов), множественные сопутствующие заболевания внутренних органов.

Таблица 5. Неинфекционные причины очагово-инфильтративных изменений в легких

Новообразования

•Первичный рак легкого (особенно т.н. пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака)

•Эндобронхиальные метастазы

•Аденома бронха

•Лимфома

Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого

Иммунопатологические заболевания

•Системные васкулиты

•Волчаночный пневмонит

•Аллергический бронхолегочный аспергиллез

•Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией

•Идиопатический легочный фиброз

•Эозинофильная пневмония

•Бронхоцентрический гранулематоз

Прочие заболевания/патологические состояния

•Застойная сердечная недостаточность

•Лекарственная (токсическая) пневмопатия

•Аспирация инородного тела

•Саркоидоз

•Легочный альвеолярный протеиноз

•Липоидная пневмония

•Округлый ателектаз

ПРОФИЛАКТИКА В настоящее время с целью профилактики ВП используются пневмококковая и грип-

позная вакцины.

Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высокую заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией применяют 23валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae (категория доказательств А).

Рекомендуется проведение пневмококковой вакцинации лицам старше 65 лет, а также более молодым людям с хроническими заболеваниями ССС, легких, печени, сахарным диабетом и лицам с различными формами иммунодефицита.

Применение гриппозной вакцины целесообразно у лиц старше 50 лет; лиц, проживающих в домах длительного ухода для престарелых; пациентов с хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями; взрослых, подлежащих постоянному медицинскому наблюдению и находившихся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммунодефицитного состояния (включая ВИЧ-инфекцию); женщин во II и III триместрах беременности.

Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского ухода, то показания к ее проведению расширяются за счет включения таких контингентов как:

•Врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений

•Сотрудники отделений длительного ухода

•Члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска

•Медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска.

Оптимальное время для проведения вакцинации это октябрь-первая половина ноября. Вакцинация проводиться ежегодно, так как уровень защитных антител снижается в течение года (категория доказательств А).

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония (НП) - пневмо-

ния, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации, при отсутствии инкубационного периода на момент поступления больного в стационар.

Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ (НПивл) - пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала про-ведения ИВЛ, при отсутствии признаков лёгочной инфекции на момент ин-тубации.

КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от срока развития НП принято выделять:

раннюю НП, возникающую в течение первых пяти дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибактериальным препаратам (АБП);

позднюю НП, развивающуюся не ранее пятого дня госпитализации, которая характеризуется высоким риском наличия полирезистентных бактерий и менее благоприятным прогнозом.

Факторы риска выделения возбудителей НП с множественной устойчивостью к АБП:

•АБТ в предшествующие 90 дней;

•НП, развившаяся через пять и более суток от момента госпитализации;

•высокая распространённость антимикробной резистентности у основных возбудителей в конкретных отделениях стационаров;

•острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);

•госпитализация в течение двух и более дней в предшествующие 90 дней;

•пребывание в домах длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др.);

•хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;

•наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентными возбудителями

(ПРВ);

•наличие иммунодефицитного состояния и / или иммуносупрессивная терапия. В этой связи оправдано подразделение ранней пневмонии на две группы:

•НП у лиц без факторов риска ПРВ;

•НП у лиц с наличием факторов риска ПРВ.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НП Выделяют множество причин, которые определяют высокую частоту развития нозо-

комиальной инфекции нижних дыхательных путей:

•пожилой возраст;

•бессознательное состояние;

•аспирация;

•экстренная интубация;

•длительная (более 48 часов) ИВЛ;

•зондовое питание;

•горизонтальное положение;

•проведение операций и анестезии;

•ОРДС;

•хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ).

ЛЕЧЕНИЕ Основными условиями выбора адекватной эмпирической терапии (табл. 6, 7) являются:

1.Широкий спектр активности в отношении наиболее актуальных возбудителей с учётом данных исследования чувствительности локальной флоры.

2.Длительность госпитализации до момента возникновения НП (ранняя и поздняя).

Таблица 6. Эмпирическая антибактериальная терапия ранней (≤ 4-х дней) НП любой

степени тяжести у пациентов без факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями

Предполагаемые	Рекомендуемые
возбудители	препараты
• Streptococcus pneumoniae	Цефалоспорин III поколения без антисинегнойной активности
• Haemophilus influenzae	(цефтриаксон, цефотаксим),
• Staphylococcus aureus1	ИЛИ
• Энтеробактерии:	фторхинолон
— Escherichia coli	(левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин),
— Klebsiella pneumoniae	ИЛИ
— Enterobacter spp.	пиперациллин / тазобактам,
— Proteus spp.	ИЛИ
— Serratia marcescens	карбапенем без антисинегнойной активности
	(эртапенем)

1 При высокой частоте MRSA в отделении — рассмотреть вопрос о дополнительном назначении линезолида или ванкомицина.

Таблица 7. Эмпирическая антибактериальная терапия поздней (≥ 5 дней) НП лю-

бой степени тяжести или НП у пациентов с факторами риска инфицирования полирезистентными возбудителями

Предполагаемые	Рекомендуемые
возбудители	препараты1
• Pseudomonas	Карбапенем с антисинегнойной активностью
aeruginosa	(меропенем, имипенем, дорипенем),
• Enterobacteriaceae	ИЛИ
(БЛРС+)2	Ингибиторозащищённый бета-лактам с антиси-
• Acinetobacter spp.3	негнойной активностью
• MRSA5	(цефоперазон/сульбактам, пиперацил-
	лин/тазобактам),
	ИЛИ
	Цефалоспорин III–IV поколения с антисинегной-

ной активностью (цефтазидим, цефепим)4

ПЛЮС

(при наличии факторов риска MRSA) Линезолид

ИЛИ

Ванкомицин

Примечания:

1При необходимости к любому из режимов терапии может быть присоединён фторхинолон с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или амикацин с учётом локальных данных чувствительности возбудителей.

2При наличии БЛРС-продуцирующих энтеробактерий препаратами выбора являются карбапенемы и цефоперазон / сульбактам.

3Препаратами выбора при наличии Acinetobacter spp. являются цефоперазон / сульбактам или карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем).

4Только при условии благоприятной локальной ситуации с чувствительностью возбудителей к этим препаратам.

5Препаратом выбора при MRSA-НП является линезолид, который характеризуется достоверно более высокой клинической эффективностью. Ванкомицин следует применять только при невозможности назначения линезолида. При недоступности линезолида и ванкомицина в качестве «терапии отчаяния» можно рассмотреть вопрос о назначении ко-тримоксазола и рифампицина.

3.Учёт наличия факторов риска полирезистентных возбудителей. Например, при наличии факторов риска синегнойной инфекции режимы антимикробной терапии должны включать препараты с антисинегнойной активностью, с учётом локальных особенностей чувствительности P. aeruginosa к антибиотикам (цефтазидим, цефепим, цефоперазон / сульбактам, меропенем, дорипенем, имипенем, пиперациллин / тазобактам, ципрофлоксацин, левофлоксацин).

При наличии факторов риска инфекции, вызванной стафилококками, особенно резистентными к метициллину / оксациллину (MRSA), необходимо к режиму терапии присоединять препараты, активные в отношении резистентных грамположительных возбудителей (линезолид, ванкомицин); при этом альтернативные препараты (рифампицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) следует применять только при документированной к ним чувствительности по данным локального мониторинга, предпочтительно комбинированное их применение.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ТЕРАПИИ Рекомендуемая длительность терапии НП составляет 14–21 день. В то же время было

показано, что при НПивл значительное клиническое улучшение наблюдалось в течение первых шести дней терапии, а увеличение её длительности до 14 дней приводило к колонизации

P. aeruginosa и микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae.

ПРОФИЛАКТИКА

Общие рекомендации по инфекционному контролю

•Эпидемиологический надзор: определение частоты развития НП и распространённости НП (число случаев на 1000 дней ИВЛ или на 100 койко-дней).

•Локальный микробиологический мониторинг с оценкой распространённости полирезистентных возбудителей; своевременное информирование клиницистов о полученных данных.

•Сокращение предоперационного периода.

•Адекватная санация экстрапульмональных очагов инфекции.

•Своевременное удаление всех инвазивных устройств.

•Тщательная обработка рук (жидкое мыло, локтевые краны, одноразовые салфетки и полотенца, антисептики с доказанной эффективностью, достаточная частота обработки).

•Достаточная комплектация ОРИТ квалифицированным персоналом; снижение соотношения «больной /медсестра» максимум до 2:1.

•Обучение персонала: гигиена рук, обработка кожного покрова и ротоглотки пациентов, правила ухода за больными с нарушенным сознанием и бульбарными расстройствами, получающими респираторную поддержку и небулайзерную терапию, искусственное энтеральное питание.

•Изоляция больных с инфекционными осложнениями и носителей полирезистентной госпитальной микрофлоры.

•Контроль за проведением АМТ, направленный на уменьшение селективного давления АМП, снижение риска колонизации и инфекции полирезистентными микроорганизмами (формулярная система, учёт локальных микробиологических данных, деэскалация, сокращение продолжительности лечения, по показаниям — комбинированная терапия).

Профилактика орофарингеальной колонизации и аспирации

•Следует избегать спонтанной экстубации и реинтубации

•Предпочтительна оротрахеальная интубация (в отличие от назотрахеальной) - риск синусита.

•Ограничение применения миорелаксантов и седативных препаратов.

•При отсутствии противопоказаний пациент должен находиться в положении с приподнятой под углом 30–45° верхней частью туловища, особенно при проведении энтерального питания.

•Адекватный туалет ротоглотки: аспирация слизи специальным катетером, полоскание рта, чистка зубов, обработка ротоглотки с 0,12 % хлоргексидином.

•Постоянная аспирация секрета из надманжеточного пространства.

•Применение эндотрахеальных трубок с манжетами совершенной конструкции.

•Контроль за давлением в манжете эндотрахеальной трубки: оптимальное давление — 25–30 см вод. ст.

•Перед экстубацией следует удалять секрет из ротоглотки и надманжеточного пространства.

•При решении вопроса о профилактике стресс-язв строго оценивать соотношение «риск / польза».

•Определение строгих показаний для НВЛ: НВЛ может быть с успехом использована у пациентов с тяжёлой пневмонией, ХОБЛ и застойной сердечной недостаточностью, однако при ОРДС на фоне абдоминального сепсиса НВЛ неэффективна и жизнеопасна.

•Ранний перевод на энтеральное питание: энтеральное питание уменьшает количество осложнений, связанных с центральным венозным катетером, обладает энтеропротективным действием и препятствует транслокации микробов и их токсинов.

Пневмония, вызванная атипичными возбудителями

Ктак называемым «атипичным» возбудителям относят M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila. Особенностью течения пневмонии, вызванной «атипичными» микроорганизмами, является преобладание клиники респираторной инфекции верхних дыхательных путей, конъюнктвита; относительно легкое течение у лиц молодого возраста и, наоборот, чаще тяжелое у пожилых пациентов. На рентгенографии преобладают интерстициальные изменения. Лабораторная диагностика возможна только с помощью серологических методов или ПЦР (см. выше).

Препаратами выбора при терапии ВП, вызванной «атипичным» возбудителями являются макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин). Они доступны как в паренте-

ральной, так и пероральной лекарственных формах (ЛФ), что делает возможным их применение в рамках ступенчатой терапии ВП.

В настоящее время в РФ доступна новая ЛФ азитромицина, представляющая собой микрокристаллическую субстанцию в виде азитромицина дигидрата (Зетамакс ретард), которая при восстановлении в воде образует щелочную суспензию. Это обусловливает медленное высвобождение действующего вещества в желудке и 12-перстной кишке. Однократный прием новой ЛФ азитромицина в дозе 2,0 г, обеспечивающий 100-процентную комплаентность, позволяет создавать более высокие и стабильные концентрации препарата в плазме и характеризуется сравнимой эффективность со стандартными 3-5-дневными курсами терапии. Согласно результатам КИ однократный прием новой ЛФ азитромицина при нетяжелой ВП не уступал по эффективности 7-дневной терапии кларитромицином и левофлоксацином.

Альтернативными препаратами являются тетрациклины и респираторные фторхинолоны. Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения является доксициклин. Еще одним достоинством является низкая стоимость и доступность препарата.

Аспирационная пневмония

	Особенности	Этиология
	патологии
	У пожилых, на
	фоне дисфагии
	или дисмотори-
	ки ЖКТ
	Внебольничного
	происхождения	S.aureus
		S.pneumoniae
	Из отделений
		Enterobacteriaceae
	длительного
		P.aeruginosae
	пребывания
		Редко - анаэробы
	Тяжелые забо-
	левания паро-
	донта, зловон-
	ная мокрота,
	алкоголизм

Препарат

Выбора	Альтернативные

Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам

Цефтриаксон, цефотаксим

Цефтазидим, цефоперазон, цефепим

ЦС III-IV + метронидазол, линкосамид Цефоперазон/сульбактам

Левофлоксацин, моксифлоксацин

Тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам

Левофлоксацин, моксифлоксацин Тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, ФХ + метронидазол, линкосамид

Пневмония при ВИЧ-инфекции

Этиология

P.carinii

S.pneumoniae

H.influenzae

M.tuberculosis

Cryptococcus Histoplasma и др.

Препарат

Выбора	Альтернативные
Ко-тримоксазол + ампициллин	Пентамидин + ЦС II-III, амокси-
	циллин/клавуланат, ампицил-
+ итраконазол, флуконазол	лин/сульбактам

9.ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ЗАДАЧИ: См. «Тестовые вопросы по пульмонологии для студентов 4 курса» по изучаемой теме.

10.ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ:

10.1.Микрокурация с оформлением листа назначений пациентам с различными видами пневмонии.

10.2.Реферативные выступления: «Диагностика и лечение пневмоний, вызванных атипичными возбудителями», «Пневмонии у больных с иммунодефицитом», «Внебольничная пневмония у лиц старших возрастных групп».

11.ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ.

11.1.Внебольничная пневмония. Территориальный стандарт. – Екатеринбург, 2002.

11.2.Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. – М., 2010.

11.3.Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. – М., 2009.

11.4.Клинические рекомендации. Пульмонология./ Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

11.5.А.Н. Окороков. «Диагностика болезней внутренних органов»: Т.3. Диагностика болезней органов дыхания.- М.: Мед. лит., 2003.

11.6.Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. - М.: Универсум Паблишинг, 1996.

11.7.Болезни органов дыхания /Под ред. Н.Р. Палеева– М.: Медицина. 2000.

11.8.Справочники «Регистр лекарственных средств в России», «Видаль». Ежегодные сборники.