Добавил:
Я с Вами навсегда! Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Методические руководства кафедры / Нефрология / 02 Острый и хронический гломерулонефрит

.pdf
Скачиваний:
756
Добавлен:
25.06.2019
Размер:
519.93 Кб
Скачать

ФГБОУ ВО УГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ

Дисциплина: «ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ» 4 курс

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

Частный модуль: «Нефрология»

«Утверждаю»

Зав. кафедрой, профессор, д.м.н.

______________Смоленская О.Г.

«_30__» _августа_ 2016 г.

1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ.

2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основе сбора анамнеза, обследования и клинического разбора больного студенты осваивают знания по этиологии и патогенезу, классификации, клиническим проявлениям, методам диагностики и лечения гломерулонефрита (острого и хронического).

3.ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

3.1.Уметь формулировать диагноз в соответствии с современной классификацией в зависимости от истории заболевания.

3.2.Закрепить знания о причинах и механизмах развития острого и хронического гломерулонефрита, лабораторной диагностике возбудителей.

3.3.Определить показания к госпитализации при обострении хронического гломерулонефрита, остром гломерулонефрите.

3.4.Научиться назначать эмпирическую антибактериальную терапию в зависимости от тяжести течения, наличия сопутствующей патологии и осложнений.

4.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.

5.МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната терапевтического отделения.

6.ОСНАЩЕННОСТЬ ЗАНЯТИЯ:

6.1.Истории болезни курируемых больных с данными обследований.

6.2.Ситуационные задачи.

6.3.Справочник «Регистр лекарственных средств в России». Ежегодный сборник.

6.4.Справочник «Видаль». Ежегодный сборник.

7.ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И БЮДЖЕТ ВРЕМЕНИ:

7.1.Организационный момент – 5 минут.

7.2.Тестовый контроль – 10 минут.

7.3.Контроль исходного уровня знаний (опрос студентов) – 45 минут.

7.4.Самостоятельная работа студентов с больными – 45 минут.

7.5.Контроль конечного уровня знаний, в т.ч. на примере курируемых больных – 55 минут.

7.6.Подведение итогов занятий – 20 минут.

8.МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ:

2

Гломерулонефрит (ГН) - иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, но вовлекающее и канальцы, и межуточную (интерстициальную) ткань. ГН являются самостоятельными нозологическими формами, но могут встречаться и при многих системных заболеваниях: системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, подостром бактериальном эндокардите и др.

Этиология ГН

1.инфекции

бактериальные ( -гемолитический стрептококк группы А, пневмококки, менингококки, бруцеллы, микобактерии, бледная трепонема и др.)

вирусные (гепатит В и С, герпес, цитомегаловирус, энтеровирусы Коксаки, Экхо, аденовирусы, эпидемический паротит, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, ВИЧ)

паразитарные (малярия, шистосомоз, токсоплазмоз, филяриатоз, стронгилоидоз и др.)

2.токсические вещества (органические растворители, алкоголь, наркотики, ртуть, свинец, литий и др.)

3.экзогенные антигены, действующие с вовлечением иммунных механизмов, в том числе и в рамках гиперчувствительности немедленного типа (вакцины, сыворотки, лекарственны препараты, укусы насекомых и др.)

4.метаболические нарушения, в т.ч. обмена мочевой кислоты, сахарный диабет, амилоидоз

5.опухоли

6.ионизирующее излучение

Этиологический фактор удается установить у 80-70% больных острым ГН и у 5-10% больных хроническим ГН. У остальных больных причина болезни остается неизвестной.

Патогенез ГН

Вподавляющем большинстве случаев ГН развивается при участии иммунных механизмов. При остром пострептококковом ГН – это образование антител через 10-12 дней после фарингита или ангины, при хроническом ГН – это чаще медленное образование иммунных комплексов, содержащих антиген и антитела к нему, откладывающихся в клубочках при недостаточности механизмов их удаления, у большинства больных быстропрогрес-

сирующим ГН – это образование антител к ткани клубочков (базальной мембране ка-

пилляров). Иммунные комплексы и антитела к базальной мембране могут быть выявлены и идентифицированы в ткани почек при иммуногистохимическом исследовании.

Внастоящее время предполагаются 2 пути реализации иммунного ответа при ГН:

1)образование циркулирующих иммунных комплексов, которые, взаимодействуя с комплементом, откладываются на наружной поверхности базальных мембран клубочков в виде отдельных «глыбок»;

2)при повреждении базальной мембраны стрептококковыми токсинами образуются специфические аутоантигены, в ответ на которые образуются противопочечные антитела. Под воздействием неспецифических факторов (чаще всего переохлаждения) происходит бурная реакция образования иммунных комплексов, которые и фиксируются на всем протяжении базальных мембран капилляров клубочков.

Почечный клубочек отвечает на иммунное повреждение двумя видами патологи-

ческих реакций: пролиферацией клеток почечного клубочка (мезангиальных, эндоте-

лиальных, эпителиальных) и выработкой этими клетками межклеточного вещества. Оба процесса стимулируют цитокины (в первую очередь интерлейкин-1, фактор некроза опухолей, тромбоцитарный фактор роста, трансформирующй фактор роста бета), которые выделяются клетками, инфильтрирующими почечный клубочек.

3

В случае если иммунных комплексов много и базальная мембрана существенно повреждается, то выраженная мезангиальная реакция будет приводить к хронизации процесса и развитию неблагоприятного варианта болезни — подострого экстракапиллярного гломерулонефрита.

Звенья патогенеза ГН: можно выделить три главных звена:

1.Иммунный ответ на воздействие антигена ведет к формированию эффекторных механизмов - выработке антител с образованием иммунных комплексов, или активации реакций клеточного иммунитета (эффекторов реакции гиперчувствительности замедленного типа или цитотоксических Т-клеток), или обоих механизмов одновременно.

2.Иммунное воспаление - следствие повреждения эффекторными реакциями гуморального или клеточного иммунитета, проявляется активацией гуморальных систем воспаления (комплемента, свертывающей, кининовой) и привлечением в очаг повреждения в клубочках воспалительных клеток (моноцитов-макрофагов, нейтрофилов, тромбоцитов и др.). Активированные клетки выделяют повреждающие факторы (активные радикалы кислорода, прокоагулянтные молекулы, протеазы и др.), а также цитокины (интерлейкин–1, фактор некроза опухоли, тромбоцитарный фактор роста и др.), которые стимулируют пролиферацию собственных клеток почечных клубочков (мезангиальных, эндотелиальных, эпителиальных).

3.Склеротические процессы - активированные клетки почечных клубочков (мезангиальные и подоциты) одновременно с пролиферацией усиливают синтез внеклеточного матрикса, избыточное накопление которого - склероз - является морфологическим субстратом прогрессирующей потери почечной функции, развития ХПН.

Морфологические признаки ГН складываются из пролиферации клеток клубочков - мезангиальных, эндотелиальных и эпителиальных, изменений базальной мембраны капилляров клубочков, некроза клеток, склероза петель клубочка, а также из изменений канальцев почек (дистрофии, атрофии), сосудов и интерстиция (склероза, клеточной инфильтрации).

Классификация ГН:

Основные клинические типы ГН: острый, хронический и быстропрогрессирующий. Варианты ХГН: латентный, гематурический, нефротический, гипертонический и

смешанный.

Морфологическая классификация ХГН:

Минимальные изменения клубочков

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)

Мембранозная нефропатия

Мезангиопролиферативный ГН, в том числе IgA-нефропатия

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит

Экстракапиллярный (с полулуниями) гломерулонефрит

Фибропластический ГН.

При ХГН указывается фаза заболевания (обострение, ремиссия) и степень нарушение функции почек (наличие и стадия ХПН).

Клинические признаки ГН:

Изолированная протеинурия (при большой выраженности которой развивается нефротический синдром)

Изолированная гематурия (часто макрогематурия)

Нефротический синдром

Остронефритический синдром

Гипертония (связана с гиперволемией)

Быстропрогрессирующая почечная недостаточность

4

Хроническая почечная недостаточность

Острый гломерулонефрит (ОГН) — острое диффузное заболевание почек, развивающееся на иммунной основе и первично локализующееся в клубочках. Возникает вследствие различных причин, обычно заканчивается выздоровлением, но иногда приобретает хроническое течение.

Эпидемиология: ОГН болеют преимущественно люди молодого и среднего возраста, чаще мужчины. Возникновению заболевания способствует резкое охлаждение тела, особенно в условиях повышенной влажности.

Этиология: Заболевание развивается после перенесенной инфекции, обычно стрептококковой (через 6-20 дней после ангины, тонзиллита, фарингита, скарлатины, через 1428 дней после пиодермии, импетиго). Наиболее нефритогенным является бетагемолитический стрептококк группы А (особенно штаммы 12 и 49); его выявляют у 60 — 80 % больных. Заболевание может развиться и после других инфекций - бактериальных, вирусных, паразитарных, а также после других антигенных воздействий - сыворотки, вакцины, лекарства. Примерно в 1/3 случаев этиологию ОГН установить не удается.

Вакцинация является одним из факторов развития ОГН, причем в 3/4 случаев поражение почек возникает после 2-й или даже 3-й инъекции вакцины. После стрептококковых инфекций латентный период, предшествующий развитию симптомов болезни, составляет 2 — 3 нед. При остром охлаждении или парентеральном введении белка заболевание развивается в ближайшие дни после воздействия патогенного фактора.

Морфология: Морфологические изменения характеризуются генерализованной пролиферацией клубочковых клеток - эндотелиальных и мезангиальных, инфильтрацией клубочков нейтрофилами и моноцитами.

Клиника. Возможно два варианта течения заболевания: циклическое (типичное) и ациклическое (моносимптомное). При классическом циклическом течении острый ГН характеризуется развитием остронефритического синдрома: гематурией, протеинурией, отеками, олигурией, гипертонией; при тяжелом течении может развиться почечная недостаточность и анурия. Острый нефрит с бурным началом и циклическим течением чаще встречается у детей и подростков, обычно заканчивается выздоровлением, хотя у 1/5 больных болезнь принимает хроническое течение. У взрослых такое течение в настоящее время встречается редко (в скученных коллективах), чаще встречается стертый вариант с изменениями мочи и без общих симптомов, с возможным переходом в хронические формы (впрочем, в таких случаях дифференциальный диагноз острого ГН и обострения ранее не диагностированного хронического ГН не так прост). Поэтому ставить диагноз острого ГН у взрослых надо с осторожностью, исключая как возможность обострения хронического нефрита, так и возможность острого лекарственного интерстициального нефрита, опухоли почки или мочекаменной болезни с гематурией, туберкулеза, нефроптоза и др.

Необходимо выяснить обстоятельства, предшествующие появлению жалоб: перенесенная ангина, обострение хронического тонзиллита, переохлаждение, введение вакцин или сыворотки за 1-2 недели до появления жалоб.

Основные жалобы: уменьшение выделения мочи, появление отеков от пастозности до анасарки и отеков полостей. Время появления отеков самое разное: чаще всего они появляются позднее 3-го дня болезни и весьма редко - в 1-й день. Отечный синдром связывают со следующими факторами:

1)снижением клубочковой фильтрации вследствие поражения клубочков; уменьшением фильтрационного заряда натрия и повышением его реабсорбции;

2)задержкой воды вследствие задержки в организме натрия;

3)увеличением объема циркулирующей крови, что может способствовать развитию острой сердечной недостаточности;

4)вторичным гиперальдостеронизмом;

5

5)повышением проницаемости стенок капилляров, что способствует выходу жидкой части крови в ткани;

6)снижением онкотического давления плазмы при массивной протеинурии.

Другой характерный признак ОГН — артериальная гипертензия, которая выявляется лишь у половины больных. Высота подъема артериальное давление обычно составляет 140—160/85 — 90 мм рт.ст., лишь редко достигая 180/100 мм рт.ст. Гипертонический синдром обусловлен тремя основными механизмами:

1)задержкой натрия и воды с увеличением объема циркулирующей крови, сердечного выброса и накопления натрия в сосудистой стенке с ее отеком;

2)активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой, а также симпато-адреналовой систем;

3)снижением функции депрессорной системы почек.

Боли в поясничной области несильные, ноющие, возникают в первые дни болезни и выявляются у 1/3 всех больных. Механизм болей связан, вероятно, с увеличением размеров почек и нарушением уродинамики. Дизурические расстройства не характерны. Другие симптомы: повышенная утомляемость, головная боль, одышка при физической нагрузке, кратковременное повышение температуры тела до субфебрильной - наблюдаются с различной частотой и не имеют серьезного диагностического значения. Однако выраженная головная боль, сильная одышка в сочетании с дизурией, уменьшением выделения мочи при соответствующих анамнестических данных достаточно убедительно указывают на возможность развития ОГН.

В ряде случаев обнаруживают признаки остро развивающейся недостаточности кровообращения в виде одышки, умеренного расширения границ сердца и глухости тонов сердца, застойных (влажные мелкопузырчатые, незвонкие) хрипов в нижних отделах легких, увеличения печени. Причины недостаточности кровообращения следующие:

1)увеличение объема циркулирующей крови вследствие задержки натрия и воды;

2)внезапное повышение артериальное давление до значительных цифр;

3)метаболические изменения миокарда.

Мочевой синдром: Протеинурия связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры — это так называемая клубочковая (гломерулярная) протеинурия. Отложения иммунных комплексов могут вызывать локальные изменения капиллярной стенки в виде увеличения размеров «пор» базальной мембраны, что и обусловливает увеличенную проницаемость капилляров для белковых субстанций. Фильтрации белков (в частности, альбуминов) способствует также потеря отрицательного заряда базальной мембраной (в нормальных условиях отрицательный заряд мембраны отталкивает отрицательно заряженные молекулы, в том числе молекулы альбумина).

Патогенез гематурии полностью неясен. Предполагают, что большое значение имеет вовлечение мезангия, а также поражение интерстициальной ткани. Гематурия может зависеть от некротизирующего воспаления почечных артериол, почечной внутрисосудистой гемокоагуляции. Эритроциты проникают через мельчайшие разрывы базальной мембраны, изменяя свою форму. Выраженность гематурии варьирует: наиболее часто отмечается микрогематурия (до 10 эритроцитов в поле зрения у 35 % больных), макрогематурия в настоящее время крайне редка (7 % случаев).

Лейкоцитурия не связана с инфекцией мочевых путей, при ОГН она обусловлена иммунным воспалением в клубочках и интерстициальной ткани почек. Обычно лейкоцитурия невелика, кроме того, при ОГН она наблюдается нечасто.

Цилиндрурия — выделение с мочой белковых или клеточных образований канальцевого происхождения: зернистые, восковидные, гиалиновые цилиндры.

Относительная плотность мочи при ОГН обычно не меняется, однако в период нарастания отеков она может повышаться.

6

В начальной фазе болезни наблюдается изменение пробы Реберга — снижение клубочковой фильтрации и повышение канальцевой реабсорбции, нормализующейся по мере выздоровления.

У части больных выявляются острофазовые показатели воспаления (повышение содержания фибриногена и а2-глобулина, СРБ, увеличение СОЭ). Количество лейкоцитов в крови меняется мало. Отмечается умеренная анемия (обусловлена гиперволемией). При неосложненном течении ОГН содержание в крови азотистых веществ (креатинин, мочевина) не изменяется.

Иммунологические показатели свидетельствуют о наличии в крови циркулирующих иммунных комплексов, повышенном содержании антистрептолизина-О, антигена к стрептококку, снижении содержания комплемента.

Достаточно часто на ЭКГ выявляются изменения конечной части желудочкового комплекса в виде снижения амплитуды и инверсии зубца Т (преимущественно в левых грудных отведениях). Они возникают вследствие острого перегрузки миокарда артериальной гипертензией, а также в результате метаболических нарушений.

При рентгенологическом исследовании у больных с выраженной артериальной гипертензией может отмечаться умеренное увеличение левого желудочка, который принимает прежние размеры по мере выздоровления больного.

Пункционная биопсия почки показана при затяжном течении заболевания, когда возникает необходимость в проведении активной терапии (кортикостероиды, цитостатики).

Осложнения. При ОГН наблюдаются следующие осложнения:

1.острая сердечная недостаточность (не более чем в 3 % случаев);

2.эклампсия — судорожные припадки с потерей сознания. Отмечается крайне редко в связи с ранним применением дегидратационной терапии. Обычно припадки развиваются в период нарастания отеков, при высоком артериальном давлении. Эклампсия проявляется тонико-клоническими судорогами, возникающими после короткого периода предвестников (головной боли, тошноты, рвоты, нарушения зрения). Приступ напоминает эпилептический припадок и всегда сопровождается повышением артериального давления. Во время припадка сознание отсутствует, кожные покровы и слизистые оболочки становятся цианотичными, дыханиенеровным, хрипящим, появляется пена изо рта, происходит непроизвольное мочеиспускание. После спинномозговой пункции приступ прекращается. Это дает основание полагать, что в его генезе имеют значение повышение внутричерепного давления и задержка жидкости. Иногда во время приступа может отмечаться острая потеря зрения при наличии только умеренного отека диска зрительного нерва. В большинстве случаев зрение полностью восстанавливается. Может быть кровоизлияние в головной мозг;

3.острая почечная недостаточность, характеризуется анурией и задержкой в крови азотистых продуктов, калия. Развиваются гипергидратация и метаболический ацидоз. С 3-5-го дня к олигоанурии присоединяются диспептические расстройства (анорексия, тошнота, повторная рвота, диарея), геморрагический синдром, призна-

ки поражения ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Выявляют тяжёлую анемию и лейкоцитоз. Это осложнение, как правило, успешно ликвидируется. В настоящее время острая почечная недостаточность как осложнение ОГН встречается очень редко (в 1 % случаев).

Течение. Длительность отдельных симптомов варьирует: первыми исчезают общие жалобы и головная боль; из объективных признаков раньше всего проходят отеки (если они определялись) — у 1/3 больных они сохраняются менее 2 нед, у остальных — в течение 3 — 4 нед. Артериальное давление в 15 % случаев нормализуется в течение 1-й недели, в 52 % — в течение месяца, у остальных больных артериальная гипертензия сохраняется значительно дольше.

7

Наиболее устойчивыми оказываются изменения мочи: обычно допускается сохранение протеинурии и изменений мочевого осадка в течение года. Если за этот период изменения мочи не проходят, то следует думать о формировании хронического гломерулонефрита.

Таким образом, течение типичного варианта ОГН циклическое, завершается полной ликвидацией патологических симптомов.

Существуют также ациклические варианты течения болезни, когда нет указанной закономерности в появлении и исчезновении отдельных симптомов. У больных не отмечается и острого начала болезни, в связи с чем своевременная диагностика затруднительна. Ациклическое течение острого гломерулонефрита характеризуется изолированным мочевым синдромом, отсутствием экстраренальных проявлений, либо они столь незначительны и кратковременны, что проходят незамеченными. Ациклические формы болезни склонны к переходу в хронический гломерулонефрит.

Внастоящее время выздоравливают примерно 50 % больных, у остальных процесс переходит в хронический. При ациклическом течении, моносимптомной форме болезни вероятность развития хронического нефрита особенно высока.

Внастоящее время ОГН практически не является причиной смерти (обычно причиной смерти было кровоизлияние в мозг в сочетании с эклампсией, а также острая недостаточность кровообращения).

Лечение. В комплекс лечебных мероприятий входят: 1) режим; 2) диета; 3) лекарственная терапия.

Режим. При выраженной клинической картине больной должен быть госпитализирован. Назначают строгий постельный режим до ликвидации отеков и нормализации артериального давления, в среднем на 2 —4 нед. Пребывание в постели обеспечивает равномерное согревание тела, что приводит к уменьшению спазма сосудов и снижению артериального давления, а также к увеличению клубочковой фильтрации и диуреза. В стационаре больной находится 4 — 8 нед., в зависимости от полноты ликвидации основных симптомов болезни. Домашнее лечение продлевают до 4 мес. со дня начала заболевания (даже при спокойном течении ОГН). Такое длительное лечение является лучшей профилактикой перехода ОГН в ХГН.

Диета. Основное правило — ограничение жидкости и поваренной соли в зависимости от выраженности клинической симптоматики. Общее количество выпитой воды за сутки должно равняться объему выделенной за предыдущие сутки мочи плюс 200 мл. Больного переводят на диету с ограничением белка (до 1,0-0,8 г/кг веса в сут.), общее количество соли — не более 3 — 5 г/сут. Такую диету следует соблюдать до исчезновения всех внепочечных симптомов и улучшения мочевого осадка.

Лекарственная терапия. Назначают антибиотики, мочегонные и гипотензивные средства, а также иммуносупрессивную терапию, которую проводят только при определенных, достаточно «жестких» показаниях:

а) курс антибактериальной терапии следует проводить лишь в том случае, если доказана связь со стрептококковой инфекцией, повышены титры антистрептококковых антител, положителен посев из глотки и с момента начала заболевания прошло не более 3 нед. Показано лечение антибиотиками в течение 8-12 дней. Обычно назначают полусинтетические пенициллины в общепринятых дозировках. Антибактериальную терапию следует также проводить при наличии явных очагов хронической инфекции (тонзиллит, гайморит

ипр.);

б) мочегонные средства назначают лишь при задержке жидкости, повышении артериального давления и появлении сердечной недостаточности. Наиболее эффективен фуросемид (40-80 мг). Салуретики принимают до ликвидации отеков и артериальной гипертензии. Обычно нет необходимости назначать эти препараты длительно, 3-4 приемов оказывается достаточно;

8

в) при отсутствии отеков, но сохраняющейся гипертензии или при недостаточном антигипертензивном эффекте салуретиков назначают гипотензивные препараты (антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ). Длительность их применения, а также дозировка обусловлены стойкостью сохранения артериальной гипертензии и степенью повышения артериального давления;

г) иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды) назначают лишь при нефротической форме ОГН при затянувшемся течении – более 2 нед. (преднизолон по 40 - 60 мг/сут с последующим постепенным снижением дозы; длительность применения 4 - 8 нед);

д) при ОГН с выраженными отеками и значительным снижением диуреза вводят гепарин по 20 000 - 30 000 ЕД/сут в течение 4 - 6 нед. Гепарин обладает широким спектром действия: улучшает микроциркуляцию в почках, оказывает противовоспалительное и умеренное иммуносупрессивное влияние. При изолированном мочевом синдроме рекомендуется прием курантила 200-300 мг в сут.

Лечение осложнений:

при эклампсии внутривенно вводят большие дозы гипотензивных препаратов (нитропруссид натрия, лабеталол), лазикс в больших дозах внутривенно, при судорожном синдроме - седуксен, дроперидол. Одновременно можно производить кровопускание (300 -500 мл), а также спинномозговую пункцию (если остальные назначения не дают отчетливого эффекта). Не рекомендуется введение сульфата магния;

при острой почечной недостаточности - жесткое ограничение белка, питьевого режима, максимальные дозы диуретиков. При тяжелой гиперкалиемиии - внутривенное введение глюкозы с инсулином, препаратов кальция, натрия гидрокарбоната. Может оказаться эффективным назначение преднизолона, при олигоанурии в режиме пульс-терапии. При неэффективности консервативных мероприятий - гемодиализ;

при острой левожелудочковой недостаточности - внутривенное введение мочегонных средств в сочетании с кровопусканием (не менее 200 мл одномоментно). Сер-

дечные гликозиды не показаны.

После выписки из стационара больной должен соблюдать ряд рекомендаций: запрещается работа в холодных и сырых помещениях, тяжелый физический труд; в течение 3 лет после перенесенного ОГН женщинам не рекомендуется беременность. Все эти мероприятия способствуют полному излечению. Больных, перенесших ОГН, ставят на диспансерный учет в целях динамического наблюдения и определения окончательного исхода болезни. Лица, перенесшие ОГН, должны находиться под наблюдением врача в течение 2 лет. В первые 6 мес. мочу исследуют 1 раз в месяц, в последующем - 1 раз в 3 мес.

Хронический ГН чаще развивается медленно, с незаметным началом, реже отмечается четкая связь с перенесенным острым ГН. В патогенезе основную роль играют иммунные механизмы, однако достаточно быстро включаются неиммунные факторы прогрессирования, среди которых следует упомянуть повреждающее действие протеинурии на клубочки и канальцы, снижение синтеза простагландинов (ухудшающее почечную гемодинамику), артериальную гипертензию (ускоряющую развитие почечной недостаточности), нефротоксическое действие гиперлипидемии. Хроническое течение процесса обусловливается постоянной выработкой аутоантител к антигенам базальной мембраны капилляров. Длительный воспалительный процесс, текущий волнообразно (с периодами ремиссий и обострений), приводит, в конце концов, к склерозу, гиалинозу, запустеванию клубочков и развитию хронической почечной недостаточности.

Больные предъявляют различные жалобы: головные боли, утомляемость, болевые ощущения в пояснице. Все эти жалобы неспецифичны и могут встречаться при самых разнообразных заболеваниях. У части больных жалоб может не быть Часть жалоб связана с наличием гипертонического синдрома (головные боли, головокружения, боли в области

9

сердца, одышка при физической нагрузке, снижение зрения) или отечного синдрома (уменьшение выделения мочи, появление отеков различной степени выраженности). Изменение окраски мочи отмечается больными нечасто.

При физикальном обследовании в зависимости от выраженности артериальной гипертензии отмечается смещение левой границы сердца латерально, верхушечный толчок усилен и также смещен, выслушивается акцент II тона во втором межреберье справа от грудины, может также выслушиваться систолический шум. Артериальное давление колеблется в самых различных пределах, его повышение может быть стабильным или транзиторным. Отеки при ХГН выявляются далеко не у всех больных и локализуются на лице, нижних конечностях или по всему телу. В случаях, если ХГН является частью какого-то другого заболевания, могут быть выявлены соответствующие признаки (например, инфекционного эндокардита, СКВ и др.).

При исследовании мочи для больных ХГН типична протеинурия, которая может меняться в зависимости от клинического варианта болезни (в связи с этим крайне важно определять содержание белка в суточной моче). Характерна динамика мочевого осадка: гематурия выражена в различной степени и редко достигает степени макрогематурии. Цилиндрурия выявляется, как правило, у больных с большим постоянством.

При исследовании крови в период обострения гломерулонефрита у отдельных больных регистрируются острофазовые показатели (увеличение СОЭ, гипер-γ- глобулинемия, повышение содержания фибриногена, появление СРВ). При биохимическом исследовании крови пределы колебаний отдельных показателей (холестерин, триглицериды, общий белок и его фракции) весьма значительны и определяются клиническим вариантом ХГН. Уровень азотистых шлаков (креатинин, мочевина, общий азот), а также величина клубочковой фильтрации зависят от функционального состояния почек.

Рентгенологическое обследование больных с артериальная гипертензия позволяет выявить увеличение левого желудочка, а при длительном ее существовании — расширение восходящей части аорты, обусловленное развитием атеросклероза. На ЭКГ при наличии артериальная гипертензия отмечается синдром гипертрофии левого желудочка, выраженной в различной степени. При исследовании глазного дна обнаруживают изменения сосудов, обусловленные артериальная гипертензия.

Классификация ХГН: вопрос классификации сложен. В мировой практике в основу классификации ставят полную морфологическую картину ГН, которая требует обязательного проведения пункционной биопсии почки. Такой подход вполне правомочен, однако для России, где лишь в единичных нефрологических центрах проводится биопсия почки и к тому же не во всех этих центрах есть квалифицированные (в нефрологическом плане) морфологи, она часто оказывается неприемлемой. Поэтому на первый план ставится клиническая классификация, в которой выделены следующие варианты ГН (несколько измененная классификация Е.М.Тареева): латентный, гематурический, нефротический, гипертонический и смешанный.

Клинические варианты ХГН:

Латентный ГН - самая частая форма хронического ГН, проявляется лишь изменениями мочи (протеинурия до 3 г/сут, небольшая эритроцитурия), иногда незначительно повышено артериальное давление. Течение обычно медленнопрогрессирующее, прогноз лучше при изолированной протеинурии, хуже при сочетании протеинурии с эритроцитурией, 10-летняя выживаемость составляет 85-70%.

Гематурический ГН составляет 6-8% случаев хронического ГН, проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии, течение достаточно благоприят-

ное. Одной из форм гематурического ГН является IgA-нефропатия.

Нефротический ГН (10-20% случаев хронического ГН) протекает, как показывает название, с нефротическим синдромом (протеинурия выше 3,5 г/сут, гипопртеинемия, отеки, гиперхолестеринемия). Нефротический синдром обычно носит рецидивирующий характер, реже имеет персистирующее течение с постепенным присоединением артери-

10

альной гипертонии и почечной недостаточности. Прогноз хуже при сочетании с выраженной эритроцитурией. Течение, прогноз, ответ на лечение во многом определяются морфологическим вариантом нефрита.

Гипертонический нефрит - медленнопрогрессирующая форма нефрита, очень редко требующая активной терапии. Характеризуется минимальным мочевым синдромом (протеинурия обычно не выше 1 г/сут, незначительная эритроцитурия) в сочетании с выраженной артериальной гипертонией.

Смешанный ГН характеризуется сочетанием нефротического синдрома с артериальной гипертонией (нефротически-гипертонический ГН), неуклонно прогрессирующим течением.

Морфологические варианты ХГН:

Минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз) характеризуются от-

сутствием изменений при световой микроскопии и при иммунофлюоресцентном исследовании. Лишь электронная микроскопия выявляет слияние отростков подоцитов, что и признается основной причиной протеинурии при этой форме.

Эта морфологическая форма наблюдается чаще у детей, но встречается и у взрослых. У большинства больных отмечается нефротический синдром с выраженными отеками, анасаркой, массивной протеинурией, резкой гипоальбуминемией, гиповолемией, очень выраженной липидемией; у 10-20% больных отмечается эритроцитурия и артериальная гипертония. Нередко сочетание с атопическими болезнями, аллергическими расстройствами (астма, экзема, непереносимость молока, поллинозы). Согласно одной из гипотез патогенеза, основное значение придается фактору, повышающему клубочковую сосудистую проницаемость, продуцируемому Т-лимфоцитами. Именно при этой форме наиболее эффективна кортикостероидная терапия, приводящая иногда за одну неделю к исчезновению отеков. В дальнейшем болезнь нередко принимает рецидивирующее течение с развитием стероидной зависимости, однако хроническая почечная недостаточность (ХПН) развивается редко. Прогноз достаточно благоприятный, лучший среди всех морфологических вариантов.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) - сегментарный гломеру-

лосклероз (склерозируются отдельные сегменты клубочков) части клубочков (фокальные изменения); остальные клубочки интактны. При иммуногистохимическом исследовании выявляют IgM. Нередко этот тип морфологических изменений трудно отличить от минимальных изменений клубочка, обсуждаются возможности перехода минимальных изменений в ФСГС. Клинически характеризуется персистирующей протеинурией или нефротическим синдромом, у большинства больных сочетается с гематурией, у половины - с артериальной гипертонией. Несмотря на, казалось бы, умеренные морфологические изменения, течение болезни прогрессирующее, полные ремиссии наблюдаются редко. Прогноз серьезный, это один из наиболее неблагоприятных вариантов ГН, достаточно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию.

Мембранозный ГН (мембранозная нефропатия) характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров клубочков с их расщеплением и удвоением, клеточная пролиферация отсутствует или минимальна. При иммуногистохимическом исследовании и при электронной микроскопии выявляют отложения иммунных комплексов (депозиты электронно-плотного материала) на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров. Интересно, что именно при этом типе нефрита достаточно часто (у 30-35% больных) удается установить связь с известными антигенами - вирусом гепатита В, опухолевыми, лекарственными. Поэтому в клинической практике следует особенно тщательно обследовать больных с мембранозной нефропатией с целью возможного выявления опухоли (особенно легких, почек) или инфицирования вирусом гепатита.

Заболевание чаще развивается у мужчин, характеризуется протеинурией или нефротическим синдромом; гематурия и гипертония наблюдаются у 15-30% больных. Течение относительно благоприятное (особенно у женщин), возможны спонтанные ремиссии, по-