ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ
Дмитриев Анатолий Николаевич
д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии, эндокринологии, аллергологии иммунологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России
Классический (инфекционно-иммунный)
ГН - это генетически обусловленное иммуноопосредованное воспалительное заболевание с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и/или внепочечными симптомами (Б.Л.Шулутко).
ГН – самостоятельная нозологическая форма, но м.б. и вторичным процессом (при СКВ, СВ, подостром бактериальном эндокардите и др.).
ГН составляет 36,76% от всех нефрологических заболеваний (пиелонефриты - 39,13%; прочие - 14,11%).
Этиология гломерулонефритов:
1. Инфекции:
а) бактериальные ( -гемолитический стрептококк группы А, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus,
пневмококки, менингококки, бруцеллы, бацилла Фридлендера, микобактерия туберкулеза, лепра, бледная трепонема и др.)
б) вирусные (гепатиты В и С, герпес, цитомегаловирус, эпидемический паротит, энтеровирусы Коксаки, Эхо, ветряная оспа, аденовирусы, краснуха, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ)
в) паразитарные (малярия, шистосомоз, токсоплазмоз, филяриатоз, стронгилоидоз и др.)
г) микоплазменные д) грибковые (кандида беловатая)
2.Токсические агенты (алкоголь, органические растворители, наркотики, Hg, Pb, Li и др.).
3.Экзоантигены (вакцины, сыворотки, ЛC, атопические заболевания, пищевые [свинина, молоко], укусы насекомых и т.д.).
4.Эндоантигены (Ig, тиреоглобулин, ядерный антиген, СЕА, антиген щеточной каймы).
5.Метаболические нарушения, в т.ч. нарушения обмена мочевой кислоты.
6.Опухоли (бронхогенный рак легкого, нефрокарцинома и др.).
7.Ионизирующая радиация и др.
Этиологический фактор удается установить у 80-70% больных острым ГН и у 5-10% - хроническим ГН. У остальных причина
болезни остается неизвестной.
ПАТОГЕНЕЗ ГН
1. Свободно циркулирущие экзоантигены (бактериальные, абактериальные) и фиксированные на ткани эндогенные антигены у лиц с генетически предопределёнными нарушениями иммунного статуса приводят к образованию антител
и иммунных комплексов (ИК), повреждающих структуры нефрона.
2.В зону повреждения под влиянием хемотаксических факторов устремляются полиморфноядерные лейкоциты, которые, опсонируя и фагоцитируя ИК, освобождают из фосфолипидов клеточных мембран простагландины, лейкотриены, гистамин, хемотаксический фактор, катионные белки, факторы коагуляционного каскада и большое количество ферментов (неспецифических медиаторов воспаления), способст-
вующих дополнительному повреждению клеток клубочковых капилляров (деполиме-
ризация гликопротеинов ГБМ и увеличение её проницаемости).
3. Мононуклеарные лейкоциты, инфильтрируя клубочки почек, продуцируют интерлейкин-1
-повышает адгезию Er и Ley;
-ингибирует рост фибробластов и эндотелия
(Итог: прокоагулянтый эффект с развитием ЛВС и нарушением кровообращения в клубочках).
-вызывает (в сочетании с тромбоцитарными факторами) пролиферацию клеток мезангия с повышением породукции специфических уропротеинов, которые усугубляют мембранные повреждения
4.Повреждение клеток эндотелия
-снижение продукции антитромбина-III, простациклина и эндотелийзависимого релаксирущего фактора (местных антикоагулянтов), тромбомодулина (активатора протеиина С ) и ТАП (стимулятора фибринолиза) →
-активация гемостаза в почках, расстройства микро-
циркуляции в клубочках, микротромбозы (м.б. даже фибриноидный некроз)
-активация фосфолипазы А и синтетазы эндоперекисей с усилением пероксидации фосфолипидов мембран
иувеличением образования метаболитов арахидоновой кислоты – эйкосаноидов липоксигеназного (лейкотри-
ены, МРСА) и циклооксигеназного пути (простаглан-
дины, простациклины, тромбоксан) = неспецифические факторы воспаления.
5.Взаимодействие различных иммунных медиаторов, приводящее к нарушению внутриклубочковой вазоактивации, иммунорегуляции и иммунокомпетенции клубочка и лейкоцитов.
6.Способствующие факторы:
переохлаждение,
гиперинсоляция,
высокая влажность,
травмы,
операции,
физические нагрузки и др.
Особенности образования АТ и ИК
При остром пострептококковом ГН – образование противопочечных антител, через 10-12
дней после фарингита или ангины (время «ан-
тигенной перестройки» ГБМ, измененной стрептотоксинами), и иммунных комплек-
сов, фиксирующихся на ГБМ.
При хроническом ГН – медленное образование иммунных комплексов (антиген + антите-
ла к нему), откладывающихся при недостаточности механизмов их элиминации на наружной поверхности ГБМ в виде отдельных «глыбок».
При быстро прогрессирующем ГН – образование антител к ГБМ.