Методические руководства кафедры / Гастроэнтерология / холецистит 4 курс (Бельтюков)
.pdfХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Хронический холецистит (ХХ) - воспалительное заболевание, вызывающее
поражение стенки желчного пузыря и образование в нем камней, а также моторнотонические нарушения билиарной системы
ЭТИОЛОГИЯ
Хронический бескаменный холецистит большинством авторов рассматривается как начальная стадия желчнокаменной болезни, так как при воспалительном процессе в желчном пузыре изменяется биохимическая структура желчи, и желчь приобретает литогенные свойства. Следовательно, раннее выявление и лечение хронического некалькулезного холецистита может служить профилактикой образования камней в желчном пузыре.
1.Инфекции принадлежит основная роль, которая попадает в желчный пузырь:
гематогенным путем по печеночной артерии и воротной вене,
лимфогенным путем
Восходящим путем из кишечника. 1.1.Источниками инфекции могут быть:
o заболевания носоглотки и придаточных пазух носа (хронические тонзиллиты, синуситы); полости рта (стоматиты, гингивиты, пародонтоз); системы мочевыделения (циститы, пиелонефриты); половой системы (простатиты, уретриты); гинекологические заболевания (аднекситы, эндометриты);
o тонкокишечный дисбактериоз
o инфекционные заболевания кишечника; o вирусные поражения печени.
1.2.Наиболее частыми возбудителями ХХ являются: o кишечная палочка (46,7%),
o кокки (энтерококки, стафилококки, стрептококки-62,8%);
o протей, палочки брюшного тифа и паратифа (6%), пневмококки, анаэробы, дрожжевые грибки (очень редко).
o вирусы гепатита В и С (10-30% ). 2.Паразитарная инвазия:
2.1.Описторхоз 2.2.Клонорхоз
2.3.Амебиаз
2.4 Фасциолез
3.Дуодено-билиарный рефлюкс: при повышениим давления в 12-перстной кишке, гипотонии и атонии сфинктера Одди способствуют рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки в желчевыводящие пути. Причиной этому служат длительный прием холинолитиков и спазмолитиков с образованием «фармакологических» холестазов, а также дуоденостаз, например, при язвенной болезни с локализацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки.
4.Рефлюкс сока поджелудочной железы, являющегося следствием нарушения физиологических механизмов фатерова сосочка при общей ампуле для выводных протоков печени и поджелудочной железы, в желчевыводящие пути в генезе холецистита. При свободном оттоке в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока
изменений в желчном пузыре не выявляется, но при нарушении оттока и нарастании гипертензии в желчевыводящей системе растяжение желчного пузыря приводит к изменению нормального капиллярного кровотока в стенке пузыря. Это вызывает нарушение тканевого обмена, повреждение клеточных
элементов и выделение цитокиназы, которая переводит трипсиноген в трипсин, что приводит к развитию ферментативного холецистита.
5. Нарушений процессов метаболизма в организме:употребление большого количества жирной и жареной пищи может вызвать спазм сфинктера Одди и Люткенса, вызывает нарушение метаболизма холестерина и желчных кислот, что предрасполагает к развитию холецистита.
6. У 20-30% больных этиология ХХ неизвестна- «асептический» ХХ. Только у 30–40% больных выявляется микрофлора в желчевыводящих путях, так как решающее значение в возникновении воспаления в желчных путях имеют сенсибилизация организма, снижение иммунологической реактивности макроорганизма. Изменения в химическом составе желчи (дискриния) в виде увеличения концентрации солей желчных кислот могут вызвать асептическое воспаление желчного пузыря.
7. Другие факторы: генетическая предрасположенность, профессиональные вредности (работа с вибрацией, сидячая работа), повторные беременности
Предрасполагающие факторы к развитию хронического холецистита
1.Застой желчи, который может быть обусловлен:
•-дисфункциональными расстройства билиарного тракта»- длительно текущая дискинезия желчевыводящих путей неизбежно приводит к избыточной контаминации кишечника, а та, в свою очередь, к инфицированию желчного пузыря, особенно при дискинезии гипотонического типа (схема 1.).
Схема 1.
ЭВОЛЮЦИЯ ДИСКИНЕТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ БИЛИАРНОГО ТРАКТА
ГИПОМОТОРНАЯ ДИСКИНЕЗИЯ ЖВП
(65%)
Длительный контакт желчи со стенкой |
Изменение физико-химических свойств |
пузыря |
желчи-дискриния |
|
Перенасыщение желчи холестерином. |
Нейро-трофическая дистрофия в стенке пузыря
|
|
Билиарный сладж: |
|
|
взвесь микролитов |
Асептическое воспаление пузыря |
|
замазкообразная желчь |
сочетание замазкообразной желчи с микролитами.
Хронический холецистит |
Желчно-каменная болезнь |
•наличием камней в желчном пузыре;
•ожирением и беременностью;
•психоэмоциональными стрессовыми ситуациями;
•нарушением режима питания
•отсутствием или недостаточным содержанием в пище растительной клетчатки;
•гипокинезией;
•врожденными аномалиями желчного пузыря
2.Рефлекторные влияния со стороны органов брюшной полости при развитии в них воспалительного процесса (хронический панкреатит, колит, гастрит, язвенная болезнь и др.). Это ведет к развитию дискинезии желчевыводящих путей и застою желчи в желчном пузыре.
3.Дисбактериоз тонкого кишечника. При дисбактериозе кишечника создаются
благоприятные условия для проникновения инфекции восходящим путем в желчный пузырь.
4.Нарушения обмена веществ, способствующие изменению физико-химических свойств и состава желчи (ожирение, сахарный диабет, гиперлипопротеинемии, подагра и др.).
5.Наследственная отягощенность в отношении хронического холецистита.
Факторы риска развития ХХ представлены в таблице 1.
ПАТОГЕНЕЗ
Желчь обладает бактериостатическими свойствами (в желчи может нормально развиваться лишь брюшнотифозная палочка. Микробное воспаление желчного пузыря развивается только тогда, когда инфицирование желчи происходит на фоне застоя желчи, изменения ее свойств (дисхолии), нарушения стенки желчного пузыря, снижения защитных свойств иммунитета.
Основные патогенетические факторы хронического холецистита:
1.Нейродистрофические изменения стенки желчного пузыря
2.Нейроэндокринные нарушения
3.Застой и дисхолия желчи
4.Нарушение состояния стенки желчного пузыря
5.Аллергические и иммуновоспалительные реакции
Хронический холецистит может привести к развитию вторичного (реактивного) хронического гепатита (старое название — хронический холецистогепатит), холангита, панкреатита, гастрита, дуоденита Хронический бескаменный холецистит создает предпосылки для развития камней в желчном пузыре
Патогенез ХХ
1.Патогенез ХХ, вызванного инфекционными агентами 1.1.Пути проникновения инфекции в желчный пузырь:
•гематогенный (из большого круга кровообращения по печеночной артерии, от которой отходит пузырная артерия);
•восходящий (из кишечника); проникновению инфекции этим путем способствует недостаточность сфинктера Одди, желудочная гипосекреция, синдромы мальдигестии и мальабсорбции);
•лимфогенный (по лимфатическим путям из кишечника, половой сферы, печеночных и внутрипеченочных путей);
o энтерогенный при дуоденобилиарном рефлюксе
1.2.Связь инфекционного агента с путями проникновения инфекции в билиарный тракт
o кишечная палочка и энтерококк (преимущественно при восходящем пути инфицирования желчного пузыря);
o стафилококки и стрептококки (при гематогенном и лимфатическом путях проникновения инфекции);
o очень редко протей, палочки брюшного тифа и паратифа, дрожжевые грибки.
o В 10% случаев вирусы гепатита В и С, о чем свидетельствуют клинические наблюдения и данные морфологического исследования желчного пузыря, подтверждающие возможность развития хронического холецистита после перенесенного острого вирусного гепатита В и С (С. Д. Подымова,1984).
2.Паразитарные инвазии
2.1.Эпидемиология: распространненость в бассейнах рек Оби, Иртыша, Камы и ее
притоков.
2.2. Проникновение трематод (сосальщиков) в человеческий организм при употреблении в пищу рыб из семейства карповых (плотва, язь, елец и др.), пресноводных раков в сыром, малосоленом, сушеном и вяленом виде (без термической обработки).
Описторхоз - поражаются как желчный пузырь, так и печеночная ткань с развитием внутрипеченочного холестаза и реактивного воспаления.
3. Дуоденобилиарный рефлюкс
3.1.При развитии дуоденобилиарного рефлюкса происходит:
o заброс дуоденального содержимого с активированными панкреатическими ферментами, что приводит к развитию небактериального «ферментативного», «химического» холецистита (Т. В. Шаак, 1974);
o энтерогенное распространение инфекции в результате пониженной кислотообразующей функции желудка или недостаточности сфинктера Одди
oзастой желчи и проникновение инфекции в желчный пузырь.
4.Аллергия
Пищевые, химические, лекарственные вещества, бактериальные токсины, продукты жизнедеятельности паразитов (описторхоз, лямблиоз) вызывают местную аллергизацию билиарного тракта и могут вызвать развитие хронического холецистита, что подтверждается морфологически обнаружением в стенке желчного пузыря признаков воспаления и эозинофилов при отсутствии в то же время бактериальной инфекции (токсико-аллергический холецистит).
5. Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения
Хронические гепатиты, циррозы печени, хронические заболевания кишечника, поджелудочной железы очень часто осложняются развитием хронического холецистита, так как способствуют проникновению в желчный пузырь инфекции и включению патогенетических факторов хронического холецистита. Особенно важную роль играют заболевания холедоходуоденопанкреатической зоны.
6. Нарушения моторно-тонической функции желчного пузыря
7.Роль дисфункциональных расстройств билиарной системы
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА По МКБ Х:
К80-желчнокаменная болезнь; К81холецистит;
К82другие болезни желчного пузыря; К83другие болезни желчевыводящих путей
Общепринятой классификации хронического холецистита нет.
Классификация (Ногаллер А,М., Циммерман Я.С., Галкин В.А.)
1. По клиническим формам
1.1.Хронический бескаменный холецистит. 1.1.1.С преобладанием воспалительного процесса. 1.1.2.С преобладанием дискинетичеких явлений.
1.2.Хронический калькулезный холецистит.
1.3.Хронический холецистит в сочетании с паразитарной инвазией (описторхоз, лямблиоз и др.)
2. По типу дискинезий
2.1.Нарушение сократительной функции желчного пузыря.
2.1.1.Гиперкинез желчного пузыря.
2.1.2. Гипокинез желчного пузыря — без изменения его тонуса (нормотония); с понижением тонуса (гипотония).
2.2.Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей:
2.2.1.Гипертонус сфинктера Одди.
2.2.2.Гипертонус сфинктера Люткенса.
2.2.З.Гипертонус обоих сфинктеров.
3. По фазам заболевания:
3.1.Фаза обострения (декомпенсация); 3.2.Фаза затухающего обострения; 3.3.Фаза ремиссии.
4. По характеру течения:
4.1. Часто рецидивирующий (упорного течения). 4.2.Постоянного (монотонного) течения.
4.3. Перемежающегося течения ( с чередованием обострений и ремиссий).
5.По степени тяжести:
5.1.Легкая 5.2.Средней степени 5.3.Тяжелая
6.Осложнения:
6.1.Реактивный панкреатит
6.2.Реактивный гепатит.
6.3.Перихолецистит.
6.4.Хронический дуоденит и перидуоденит.
6.5.Хронический дуоденальный стаз.
6.6.Прочие
7. Основные клинические синдромы:
7.1.Болевой.
7.2.Дисептический.
7.З.Вегетативной дистонии.
7.4.Правосторонний реактивный (ирритативный).
7.5.Предменструального напряжения.
7.6.Солярный.
7.7.Кардиалгический (холецистокардиальный). 6.8. Невротическиневрозоподобный. 7.9.Аллергический.
Классификация Я. С. Циммермана (1992). 1. По этиологии и патогенезу
1.1.Бактериальный.
1.2.Вирусный.
1.З.Паразитарный.
1.4 Немикробный («асептический», иммуногенный). 1.5.Аллергичсский.
1.6. «Ферментативный». 1.7.Невыясненной этиологии.
2. По клиническим формам
2.1.Хронический бескаменный холецистит. 2.1.1.С преобладанием воспалительного процесса. 2.1.2.С преобладанием дискинетичеких явлений. 2.2.Хронический калькулезный холецистит.
3. По типу дискинезий
3.1. Нарушение сократительной функции желчного пузыря.
3.1.1.Гиперкинез желчного пузыря.
3.1.2.Гипокинез желчного пузыря — без изменения его тонуса (нормотония), с понижением тонуса (гипотония).
3.2.Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей: 3.2.1.Гипертонус сфинктера Одди.
3.2.2.Гипертонус сфинктера Люткенса. 3.2.З.Гипертонус обоих сфинктеров. 4. По характеру течения.
4.1.Редко рецидивирующий (благоприятного течения).
4.2 Часто рецидивирующий (упорного течения). 4.3.Постоянного (монотонного) течения. 4.4.Маскировочный (атипичного течения).
5. По фазам заболевания.
5.1.Фаза обострения (декомпенсация).
5.2.Фаза затухающего обострения (субкомпенсация). 5.3.Фаза ремиссии (компенсация — стойкая, нестойкая).
6.Основные клинические синдромы
6.1.Болевой. 6.2.Дисептический. 6.З.Вегетативной дистонии.
6.4.Правосторонний реактивный (ирритативный). 6.5.Предменструального напряжения. 6.6.Солярный.
6.7.Кардиалгический (холецисто-кардиальный).
6.8.Невротически-неврозоподобный. 6.9.Аллергический.
7.Степени тяжести.
7.1.Легкая.
7.2. Средней тяжести. 7.3.Тяжелая.
8. Осложнения.
8.1.Реактивный панкреатит
8.2.Реактивный гепатит.
8.3.Перихолецистит.
8.4.Хронический дуоденит и перидуоденит.
8.5.Хронический дуоденальный стаз.
Классификация по А.М. Ногаллеру 1. По степени тяжести:
1.1.Легкая 1.2.Средней степени 1.3.Тяжелая форма
2. По стадиям заболевания:
2.1.Обострения 2.2.Стихающего обострения
2.3.Ремиссия (стойкой и нестойкой)
3.По наличию осложнений:
3.1.Не осложненный 3.2.Осложненный
4. По характеру течения: