Добавил:
Я с Вами навсегда! Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Методические руководства кафедры / Нефрология / Нефр синдром (Бельтюков).docx
Скачиваний:
196
Добавлен:
25.06.2019
Размер:
32.4 Кб
Скачать

Нефротический синдром (НС) – клинико-лабораторный синдром, развитие которого всегда свидетельствует о тяжести поражения почек. Персистенция признаков НС указывает на высокий риск прогрессирования почечной недостаточности. НС и его осложнения продолжают занимать одно из ведущих мест в ряду причин смерти больных хроническими прогрессирующими нефропатиями.   

Общие представления

НС диагностируют при сочетании:

  • массивной протеинурии (>3,5 г/сут.),

  • гипопротеинемии (общий белок <60 г/л, альбумин <30 г/л),

  • гиперхолестеринемии (общий холестерин >6,5 ммоль/л, триглицериды >2,71 ммоль/л),

  • отеков разной степени, вплоть до анасарки.

Кроме того, при НС может быть активация факторов коагуляции (в том числе гиперфибриногенемия), а также нарастающие нарушения фосфорно-кальциевого обмена (гипокальциемия, остеопороз) и иммунодепрессия (в частности, снижение концентрации IgG).

Артериальная гипертония, гематурия у больных НС возможны, но не относятся к его признакам.

Этиология. Причины НС разнообразны. Основными причинами НС являются:

  • хронический гломерулонефрит,

  • амилоидоз почек,

  • диабетическая нефропатия.

Необходимо также иметь в виду возможность развития НС при тромбозе почечных вен, тяжелой хронической сердечной недостаточности; диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит, узелковый периартериит). Он также может быть обусловлен различными лекарственными средствами (медикаментозные поражения почек (препараты ртути, золота)) и др. У лиц пожилого и старческого возраста НС нередко имеет паранеопластический генез.   

Патогенез

Повреждение клубочков почек, сопровождающееся значительным увеличением экскреции белков с мочой, которая может достигать 20–50 г/сут, приводит к возникновению признаков НС, прежде всего гипоальбуминемии, т.к. в первую очередь теряются низкомолекулярные белки (селективная протеинурия), а уже затем при тяжелом повреждении начинают фильтроваться и крупные белковые молекулы (неселективная протеинурия) Гипопротеинемия бывает весьма выраженной и вызывает существенное снижение онкотического давления, при этом часть плазмы перемещается в тканевый интерстиций (появляются отеки), а объем циркулирующей крови падает. Отеки появляются вначале в местах с низким тканевым давлением (лицо, поясница и др.). В ответ на снижение объема внутрисосудистой жидкости стимулируются компенсаторные механизмы, направленные на поддержание нормоволемии, в первую очередь активируется синтез ренина с образованием ангиотензина II с последующей усиленной продукцией гормона надпочечников – альдостерона, вызывающего увеличение реабсорбции натрия почками. В результате формируется гиповолемический вариант НС, опасный из-за высокого риска осложнений – тромботических и тромбоэмболических, но особенно нефротического криза.

Гиповолемия не является обязательным признаком нефротического синдрома, существует и гиперволемический вариант его. В основе задержки натрия и воды при НС лежит не только гиповолемия с последующей активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, но и прямые первично-почечные механизмы: существенное снижение фильтрации натрия в клубочках и/или нарушения транспорта его в канальцах, ведущее к увеличению его реабсорбции. В генезе задержки натрия при нефротическом синдроме имеет значение также снижение продукции почечных простагландинов, нарушения синтеза натрийуретических гормонов – предсердного и В-типа (так называемого мозгового – "brain") – и/или снижение интенсивности ответа почек на эти факторы.

В то же время выделение гиповолемического варианта НС принципиально важно с точки зрения определения показаний и противопоказаний к назначению диуретиков. При гиповолемическом варианте НС эти препараты могут значительно усугубить гиповолемию и спровоцировать нефротический криз.

Гипоальбуминемия обусловливает уменьшение транспорта многих веществ, в том числе лекарственных препаратов, например фуросемида. Резистентность к этому диуретику у больных НС обусловлена снижением доставки его к клеткам-мишеням в канальцах почек вследствие гипоальбуминемии и потерей с мочой связанного с альбумином фуросемида. С этой точки зрения оправдано применение практически не связывающегося с альбумином другого петлевого диуретика – торасемида.

Отеки у больных НС нередко достигают степени анасарки – кроме периферических, характерны и полостные отеки (гидроторакс, асцит, гидроперикард). Нефротические отеки рыхлые, оставляют ямку при надавливании, легко перемещаются. Массивные распространенные отеки могут растягивать кожу, образуя стрии. При развитии полостных отеков состояние больных ухудшается; появлению асцита предшествует вздутие живота, тошнота, поносы. Гидротораксу и накоплению жидкости в полости перикарда сопутствуют одышка, тахикардия, нарушения ритма и признаки рестриктивных нарушений сократимости миокарда, выявляемые при эхокардиографии.

Помимо гипоальбуминемии и гипопротеинемии, при НС обнаруживают существенную диспротеинемию – почти всегда имеется выраженная гипер-2-глобулинемия, часто гипогаммаглобулинемия (при системной красной волчанке с ее выраженными иммунологическими сдвигами – гипергаммаглобулинемия).

Важный признак НС, дислипопротеинемия, характеризующаяся гипертриглицеридемией, повышением содержания общего холестерина за счет липопротеидов низкой плотности. Выраженность гиперлипидемии обратно коррелирует со степенью гипоальбуминемии, что объясняют компенсаторным характером повышения синтеза липопротеидов в печени при НС. Имеет значение также пониженный катаболизм липопротеидов из-за уменьшения активности липопротеинлипаз.

Вследствие длительно существующей дислипопротеинемии у больных с НС возможно ускорение прогрессирования атеросклероза с формированием сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, нарушения липидного обмена непосредственно способствуют прогрессированию поражения почек: профильтровавшиеся через клубочковый фильтр липопротеиды низкой плотности стимулируют пролиферацию мезангиальных клеток и продукцию ими компонентов мезангиального матрикса и вещества базальной мембраны клубочка, способствуя гломерулосклерозу. Кроме того, липопротеиды, связанные с альбумином, способны активировать клетки канальцевого эпителия, запуская повреждение почечного тубулоинтерстиция, ведущее к его фиброзу.

Параллельно с нарушениями белкового и липидного обмена при НС часто развиваются изменения в системе гемокоагуляции; как правило, активируются различные механизмы гемостаза – повышается продукция основного антиплазмина – 2-макроглобулина, в крови снижается уровень антитромбина III и других естественных антикоагулянтов из-за потерь с мочой. Гиперкоагуляции способствует также усиление адгезии и активации тромбоцитов при их локально-почечной активации. В связи с этим НС относят к числу так называемых протромбогенных состояний с возможностью развития локального или диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

При НС развивается дефицит активных метаболитов витамина D, следствием чего является гипокальциемия. В развитии гипокальциемии имеет значение также снижение интенсивности связывания этого иона с альбумином. В связи с гипокальциемией у детей с НС нередко выявляют тетанию, у взрослых возможна остеомаляция.

НС рассматривают в ряду приобретенных иммунодефицитов. Нарушения регистрируют главным образом в системе гуморального звена иммунитета: значительно снижается продукция антител, нередко наблюдают значительное уменьшение содержания IgG в сыворотке крови. Входными воротами инфекции нередко служат трещины кожи и язвы в области локализации отеков. К инфекционным осложнениям у больных с НС предрасполагает также назначение иммунодепрессантов.

Олигурия является одним из характерных и постоянных признаков нефротического синдрома. Суточный диурез обычно не превышает 1000 мл, составляя нередко не более 400-600 мл. При этом у больных с сохраненной функцией почек относительная плотность мочи нормальная либо повышена (до 1030-1040) за счет высокой концентрации в ней белка и других осмотически активных веществ.

Протеинурия. Ведущим признаком считается протеинурия, превышающая 3,0-3,5 г в сутки и достигающая 5,0-10,0-15,0 г, а в ряде случаев и более. До 80-90% выделяемого с мочой белка состоит из альбуминов. Протеинурия может быть селективной и неселективной. Селективная протеинурия - это проникновение в мочу белков только с низкой молекулярной массой: альбумина, близких к нему фракций. Наблюдается, например, при гломерулонефрите с минимальными изменениями в клубочках.

Неселективная протеинурия характеризуется появлением в моче не только низкомолекулярных, но и средне-, и высокомолекулярных белков: а2-макроглобулин, гамма-глобулин, бета-липопротеиды и др.

Гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры представляют собой сгустки белка. В почечных канальцах они сворачиваются и приобретают цилиндрическую форму, т. е. форму просвета канальца. Чем больше белка в моче, тем больше гиалиновых цилиндров в общем анализе мочи. Однако в щелочной моче гиалиновые цилиндры отсутствуют, они образуются лишь в кислой среде.

Гематурия нехарактерна для нефротического синдрома, однако возможна, чаще в виде микрогематурии, реже она может быть умеренной и еще реже - выраженной.

В осадке обнаруживаются также жироперерожденный эпителий, кристаллы холестерина, иногда капли нейтрального жира. В отдельных случаях может наблюдаться небольшая и нестойкая лейкоцитурия. Лейкоцитурия обусловлена иммунопатологическим процессом в почках. Лейкоцитурия чаще кратковременная и не связана с бактериальной инфекцией.