Методические руководства кафедры / Нефрология / Хр бол почек клин реком (Бельтюков)

Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия

Методическое руководство для врачей

Под редакцией доктора медицинских наук, профессора Е.М. Шилова

М.Ю. Швецов, кандидат медицинских наук И.Н. Бобкова, доктор медицинских наук И.Б. Колина, кандидат медицинских наук Е.С. Камышова, кандидат медицинских наук

Данное руководство предназначено для терапевтов, семейных врачей, кардиологов, эндокринологов, которые первыми сталкиваются с ранними проявлениями хронической болезни почек, и от которых зависит ее своевременная диагностика и успешное проведение нефропротективной терапии.

Авторы будут признательны за Ваши отклики, предложения и замечания. Адрес для переписки: mshvetsov@yandex.ru

2

Оглавление

1.Пандемия хронических болезней и кризис современной системы здравоохранения.

2.Определение, диагностические критерии и классификация хронической болезни

3

почек неблагоприятно влияет на

ственных гарантий. В России средний возраст больных, получающих заместительную почечную терапию, составляет 47 лет, то есть в значительной мере страдает молодая, трудоспособная часть населения. На сегодняшний день, несмотря на определенный прогресс в развитии заместительной почечной терапии в России в течение последних 10 лет, обеспеченность населения нашей страны этими видами лечения остается в 3-7 раз ниже, чем в странах Евросоюза, в 10 раз ниже чем в США.

Однако высокая стоимость заместительной почечной терапии и существенный дефицит данных видов лечения в нашей стране – это только одна сторона проблемы. Ни один из существующих на сегодня методов заместительной почечной терапии не является безупречным, не обеспечивает 100% восполнения утраченных функций почек, не лишен риска осложнений. Больные, получающие заместительную почечную терапию, характери-

зуются в несколько раз более высокой смертностью по сравнению с общей популяцией,

снижением качества жизни. Основная причина госпитализаций и смерти диализных боль-

ных – сердечно-сосудистые осложнения.

С целью преодоления этих трудностей Национальным Почечным Фондом США (National Kidney Foundation - NKF) при участии большой группы экспертов (комитет

K/DOQIKidney Disease Outcomes Quality Initiative), включающей специалистов в области нефрологии, эпидемиологии, клинической лабораторной диагностики, в 2002 г была предложена концепция хронической болезни почек (ХБП), принятая в настоящее время во всем мире.

Внедрение концепции ХБП в практику Российского здравоохранения следует рассматривать как важный стратегический подход к снижению сердечно-сосудистой и общей смертности, увеличению продолжительности жизни населения, а также к снижению расходов на госпитальное лечение осложнений дисфункции почек и проведение заместительной почечной терапии.

2. Определение, диагностические критерии и классификация хронической болезни почек (ХБП). ХБП и ХПН

Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, объединяющее всех пациентов с признаками повреждения почек и/или снижением функции, оцениваемой по величине скорости клубочковой фильтрации, которые сохраняются в течение 3 и более месяцев.

Критерии диагностики ХБП:

1)наличие любых маркеров повреждения почек:

а) клинико-лабораторных (в первую очередь, повышенной альбуминурии / протеинурии – см. Главу 6), подтвержденных при повторных исследованиях и сохраня-

ющихся в течение не менее 3 месяцев;

б) необратимых структурных изменений почки, выявленных при лучевом исследовании (например, при УЗИ) или морфологическом исследовании почечного биоптата;

и/или

2)снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до уровня < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев.

Таким образом, понятие ХБП складывается из двух составляющих: признаков по-

вреждения почек и снижения СКФ.

8

Диагностика ХБП в зависимости от состояния функции почек и наличия маркеров повреждения

Важно подчеркнуть, что в начале развития ХБП функция почек может длительное время оставаться сохранной, несмотря на наличие выраженных признаков повреждения. При нормальной или повышенной СКФ, а также у больных с ее начальным снижением (60≤СКФ<90 мл/мин/1,73 м2) наличие признаков повреждения почек является обязательным условием для диагностики ХБП.

СКФ более 120 мл/мин/1,73 м2 также считается отклонением от нормы, поскольку у лиц, страдающих сахарным диабетом и ожирением, может отражать феномен гиперфильтрации, то есть нарушение работы клубочков, вызванное повышенной их перфузией с развитием клубочковой гипертензии, которая приводит к их функциональной перегрузке, повреждению с дальнейшим склерозированием. Однако на сегодняшний день повышенная клубочковая фильтрация не включена в число самостоятельных диагностических критериев ХБП, а считается фактором риска ее развития. О наличии ХБП при сахарном диабете и ожирении говорят только, если имеются маркеры почечного повреждения, в первую очередь, повышенная альбуминурия.

Уровень СКФ в пределах 60-89 мл/мин/1,73 м2 при отсутствии признаков почечного повреждения обозначается как «начальное снижение СКФ», однако диагноз ХБП не ставится. Для лиц 65 лет и старше это расценивают как вариант возрастной нормы. Лицам моложе этого возраста рекомендуют контроль состояния почек не реже 1 раза в год и активную профилактику ХБП.

В то же время снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м2 даже при полном отсутствии признаков почечного повреждения и независимо от возраста не только свидетельствует о наличии ХБП, но и соответствует ее продвинутым стадиям (3-5). Например, у больного с СКФ 55 мл/мин/1,73 м2 с абсолютно нормальными анализами мочи и ультразвуковой картиной почек будет диагностирована ХБП 3А стадии.

В зависимости от уровня СКФ выделяют 5 стадий ХБП. Больных с 3 стадией ХБП больше всего в популяции, в то же время эта группа неоднородна по риску сердечнососудистых осложнений, который нарастает по мере снижения СКФ. Поэтому 3 стадию ХБП было предложено делить на две подстадии – А и Б.

9

Стадии хронической болезни почек (ХБП)

СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ССО – сердечно-сосудистые осложнения, ЗПТ – заместительная почечная терапия

Разделение пациентов с ХБП на стадии в зависимости от СКФ дает универсальную, простую и удобную «систему координат», позволяющую при разных заболеваниях почек оценивать риск развития ТПН и сердечно-сосудистых осложнений, планировать нефро- и кардиопротективную стратегию и своевременно решать вопрос о начале заместительной почечной терапии. Учитывая, что больные и с одной стадией ХБП неоднородны по течению заболевания и риску сердечно-сосудистых осложнений, предложено дополнительно их индексировать по выраженности альбуминурии / протеинурии (См. главу

6).

Следует подчеркнуть, что понятие ХБП не отменяет нозологического подхода к диагностике заболеваний почек. Необходимо добиваться идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения почек для того чтобы установить нозологический диагноз и назначить этиотропную и патогенетическую терапию. Рекомендуется диагноз ХБП указывать после основного заболевания, с кодировкой болезни в соответствии с МКБ по основному заболеванию.

При невозможности точной постановки нозологического диагноза на момент обследования международными экспертами предлагается пользоваться уточненными в 2007 г рубриками N18.1–9.

Для 1 стадии ХБП предлагается использовать код N18.1, для второй – N18.2, для третьей – N18.3, для четвертой – N18.4, для пятой – N18.5. Кодом N18.9 обозначать ХБП неуточненной стадии, вместо термина «Хроническая почечная недостаточность неутонченная», который подлежит изъятию.

Таким образом, понятие ХБП является более универсальным (охватывает все стадии заболеваний почек, включая начальные) и в большей степени соответствует задачам профилактики и нефропротекции, чем старый термин «хроническая почечная недостаточность» (ХПН). Разработка концепции ХБП означает смещение акцентов с терминальной

10