Абдоминальная хирургия.
1.1.Аппендицит.
1.Острый аппендицит: классификация, патологоанатомические формы, этиология и патогенез. Клиника, диагностика, лечение.
Острый аппендицит - неспецифическое бактериальное воспаление червеобразного отростка.
Этиопатогенез острого аппендицита В развитии острого аппендицита принципиальное значение имеют три группы факторов:
1. Обтурация просвета отростка
В связи с тем, что отросток представляет собой слепое ответвление ободочной кишки, любое нарушение эвакуации из него (мышечный спазм, обтурация содержимым) приводит к повышению давления в просвете отростка вследствие деятельности нормальной микрофлоры кишки. В результате повышения давления страдает слизистая отростка, не имеющая собственных кровеносных сосудов. Вследствие утраты слизистой барьерной функции происходит миграция микроорганизмов в стенку отростка, что обуславливает развитие неспецифического воспаления.|
2.Инфекция
Аппендицит представляет собой неспецифическое воспаление, возбудители, повреждающие отросток, представляют собой аутохтонную нормальную микрофлору толстой кишки. с преобладание Грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов. Этот факт необходимо учитывать при планировании антибактериальной профилактики и терапии.
3.Нарушение кровообращения отростка
Как правило, нарушения микроциркуляции имеют вторичный характер и развиваются в ответ на внутрипросветную гипертензию, а также в результате воспаления. Однако описаны случаи первично гангренозного аппендицита, развивающегося в результате тромбоза или эмболии аппендикулярной артерии. В этом случае сосудистый фактор приобретает главное и основное значение, а деструкция отростка происходит стремительно, что обуславливает особенности клинической картины этой формы заболевания.
Принципиальным является распространение деструкции отростка изнутри кнаружи с формированием аффекта Ашоффа в виде конуса, вершиной направленного к серозной оболочке отростка.
Клинико-морфологическая классификация острого аппендицита
Всоответствии со стадией воспаления выделяют следующие формы аппендицита:
Катаральный аппендицит макроскопически характеризуется отечностью стенки, гиперемией, инъекцией сосудов серозной оболочки, слизистая отечна с участками кровоизлияний.
При флегмонозном аппендиците отросток напряжен, багровый, его сероза покрыта фибринозным налетом. К флегмонозной форме воспаления относят эмпиему червеобразного отростка. В этом случае отросток представляет собой гнойную полость, ограниченную стенками отростка.
При гангренозном аппендиците отросток некротизирован, чернозеленого цвета.
При перфорации червеобразного отростка имеется прободное отверстие, сообщающее просвет органа со свободной брюшной полостью.
Клиника
1. Болевой синдром Характерна постоянная малоинтенснвная боль, исходно локализующаяся в эпнгастрии. которая впоследствии
перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Боль не имеет иррадиации, возникает без видимой причины и не купируется спазмолитиками.
2. Диспепсический синдром: Проявления желудочной диспепсии:
-тошнота;
-однократная рвота желудочным содержимым, н/е приносящая облегчения. Проявления кишечной диспепсии:
-однократный кашицеобразный стул.
3. Интоксикационный синдром:
-слабость, общее недомогание
-субфебрилитет (37,2 - 37,4 С)
-сухость во рту
-познабливание.
При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на проявление симптома Кохера-Волковича. У большинства пациентов перемещение боли в правую подвздошную область происходит в течение первых 4-6 часов заболевания, однако в ряде случаев этот симптом может отсутствовать или затягиваться до 24 часов.
При объективном обследовании состояние больного средней тяжести. Как правило, пациенты активны, могут обратиться на прием к врачусамостоятельно. Кожные покровы обычной окраски, отмечается субфебрилитет.
При исследовании системы пищеварения обращают внимание на сухость языка и слизистой ротовой полости. Язык, как правило, обложен налетом.К признакам острого аппендицита, определяемым при осмотре живота, относится ограничение участия правой подвздошной области в дыхании. Живот при этом не вздут, симметричен.
При поверхностной пальпации живота выявляется болезненность и напряжение передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Характерны симптомы раздражения брюшины, выявляемые в правой подвздошной области:
Симптом Менделя - боль в правой подвздошной области при лёгком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.
Симптом Блюмберга (ЩёткпнаБлюмберга) - после мягкого надавливания на брюшную стенку в правой подвздопшой области резко отрывают пальцы. При положительном симптоме максимальная болезненность возникает при отрывании исследующей руки, чем при надавливании.
Объективное исследование больного с острым аппендицитом обязательно должно завершаться ректальным осмотром. Характерен симптом Ленандера - разность между подмышечной и ректальной температурой превышает 1 градус С.
Специфические симптомы, характерные для острого аппендицита с типичной локализацией червеобразного отростка:
Симптом Ровзннга - левой рукой в левой подвздопшой области сдавливают сигмовидную кишку. Не отнимания придавливающей руки, правой рукой производят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вьппележащий отрезок кишки. При аппендиците боль возникает в правой подвздошной области.
Симптом Воскресенского (рубашки) - левой рукой натягивают рубаху за нижний край. Кончиками 2, 3 и 4 пальцев правой руки проводят скользящее движение из эпигастрия сверху* вниз сначала к левой, а затем к правой подвздошной области. В момент окончания такого «скольжения» справа больной отмечает резкое усиление боли.
Симптом Ситковского - усиление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку. Симптом Бартомье-Мнихельсона - усиление болезненности при пальпации правой подвздопшой области в
положении больного на левом боку.
Методы дополнительной диагностики. Лабораторные методы диагностики:
1.Общий анализ крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
2.Общий анализ мочи и биохимические показатели крови не имеют специфических проявлений, характерных для острого аппендицита. Эти анализы выполняются для проведения дифференциальной диагностики с другой патологией органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Инструментальные методы диагностики:
1.Ультразвуковое исследование.
2.Диагностическая лапароскопия.
Формулировка диагноза должна включать следующие разделы:
1.Клинико-морфологическую форму острого аппендицита
2.Характеристика осложнения (как правило, наличие перитонита (его характер, распространённость, стадия).
Оперативное лечение.
Единственным способом хирургического лечения деструктивного аппендицита является хирургический. Объем вмешательства- аппендэктомия.
Возможными методами обезболивания при операциях по поводу острого аппендицита - спинальная анестезия, многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВ Л. Возможно выполнение аппендэктомии под местной анестезией.
Этапы оперативного вмешательства:
1. Доступ.
Аппендэктомия может быть выполнена различными способами:
•традиционная аппендэктомия из лапаротомного доступа.
Традиционным лапаротомным доступом, применяемым в России, является лапаротомия по ВолковичуДьяконову. Возможно
использование доступов Ленандера, Шпренгеля.
•аппендэктомия из минилапаротомного доступа (MAS — доступ, (minimal access surgery))
•лапароскопическая аппендэктомия
•технологии NOTES - эндоскопическая транслюминальная хирургия через естественные отверстия
•технологии SILS, LESS (Единый лапароскопический доступ (см. схему))
2. Ревизия брюшной полости.
При ревизии оценивается форма острого аппендицита, состояние париетальной и висцеральной брюшины, купола слепой кишки. Принимается окончательное решение о необходимости аппендэктомии и варианте ее выполнения. При не измененном червеобразном отростке аппендэктомия не показана. В этом случае для исключения другой неотложной интраабдоминальной патологии показана ревизия брюшной полости. Из доступа ВолковичаДъяконова обязательно должны быть ревизованы 1,5 терминальной подвздошной кишки (для исключения некроза дивертикула Меккеля). ее брыжейка (для оценки состояния мезентериальных лимфоузлов), у женщин - правые придатки.
3. Аппендэктомия.
Существует два те хнических варианта аппендэктомии. различающиеся по порядку обработки культи червеобразного отростка.
- антероградная аппендэктомия предполагает первым этапом пересечение и лигирование брыжейки отростка с аппендикулярной артерией. Затем основание отростка перевязывается кетгутом (первый ряд швов), отросток
пересекается. Культя его после обработки спиртом погружается кисетным (второй ряд швов) и Z-образным (третий ряд швов) швами. Этот вариант является методикой выбора при аппендэктомии из лапаротомного доступа.
При лапароскопической аппендэктомии используется лигатурный вариант обработки культи червеобразного отростка. После обработки брыжейки отростка его основание легируется дважды, отросток пересекается без погружения культи.
- ретроградная аппендэктомия является вынужденным вариантом, используемым в случаях, когда выведение отростка в рану невозможно (фиксация его спайками, ретроцекальное расположение). В этом случае первым этапом выполняется лигирование основания отростка с погружением культи кисетным и Z-образным швами, а затем выполняется обработка брыжейки отростка с лигированием аппендикулярной артерии.
4. Ушивание операционного доступа.
Перед ушиванием операционной раны производят подсчет салфеток, контролируют надёжность гемостаза в зоне операции, оценивают вероятность (риск) нагноения раны. При высоком риске нагноения раны (гнойный перитонит, большая продолжительность операции, технические трудности, необходимость расширения доступа, выраженное ожирение пациента, иммуносупрессия) выполняют дренирование предбрюшинной клетчатки широкопросветной дренажной трубкой.
Послеоперационный период.
Вставать и пить больному разрешают через 2-3 часа. На следующие сутки назначают энтеральное питание в рамках стола №1(по Певзнеру). Швы снимают на шестыеседьмые сутки.
Принципы медикаментозной терапии в послеоперационном периоде:
1.Адекватное обезболивание - ненаркотнческне анальгетики:
2.Антибактериальная терапия при неосложненном аппендиците не показана. В этом случае ограничиваются предоперационной антибактериальной профилактикой (парентеральное введение суточной дозировки цефалоспоринов 2 или 3 поколения до выполнения доступа).
3.При высоком риске инфекционных осложнений назначают цефалоспорины 2 и 3 поколения, метронндазол на 5-7 суток.
2. Особенности клиники острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка. Острый аппендицит у детей, беременных, пожилых.
Особенности клинических проявлений острого аппендицита в зависимости от локализации отростка 1. Ретроцекальный аппендицит.
В этом случае червеобразный отросток расположен забрюшинно. в правом парокольном клетчаточном пространстве. В связи с этим, такое расположение отростка вызывает минимальные проявления при исследовании передней брюшной стенки, при этом максимальная симптоматика выявляется при исследовании правой поясничной области.
Болевой синдром при ретроцекальной локализации отростка укладывается в проявления симптома КохераВолковкча. однако, в конце концов, боль локализуется в правой поясничной области. Возможна иррадиация боли в паховую область.
Для диспепсического синдрома характерна более частая дефекация кашицеобразным калом. Интоксикационный синдром неспецифичен и не имеет отличий от типичных проявлений острого аппендицита.
Возможно появление днзурического синдрома в виде учащенного мочеиспускания с макрогематурией вследствие раздражения правого мочеточника.
При объективном исследовании проявления со стороны передней брюшной стенки минимальны, типичные симптомы острого аппендицита и перитонеального раздражения не характерны. Определяется болезненность в правом мезогастрии и правой поясничной области. Специфическим симптомом является симптом Габая - болезненность в треугольнике Пти (треугольник в правой поясничной области над подвздошной костью, ограниченный медиально широчайшей мышцей спины, а латерально - косыми мышцами живота).
Методы дополнительной диагностики:
1.Общий анализ крови - проявления неспецифического воспаления.
2.Общий анализ мочи - появление лейкоцитов, макрогематурия
3.Диагностическая лапароскопия неинформативна, так как отросток расположен вне брюшной полости. Единственным косвенным признаком может являться гиперемия брюшины правого бокового канала.
4.УЗИ. внутривенная урография используются для дифференциальной диагностики с урологической патологией.
2. Тазовый острый аппендицит.
При этой локализации отросток имеет нисходящее направление и локализуется в малом тазу на диафрагме таза у мужчин в пузырнопрямокишечном. а у женшин - в маточно-прямокишечном пространстве. Такое расположение чаше всего встречается у лиц астенической конституции. Своеобразие клинических проявлений тазового аппендицита обусловлено развитием реактивного проктита и цистита. Болевой синдром начинается с эпигастрия. затем смещаясь в надлобковую область. Характерна иррадиация боли в промежность, правое бедро.
Для диспепсического синдрома характерны проявления реактивного проктита в виде частой дефекации жидким калом с примесью крови и слизи, а также тенезмы. Наличие диарейного синдрома требует дифференциальной диагностики с инфекционным энтероколитом.
Интоксикационный синдром неспецифичен и не имеет отличий от типичных проявлений острого аппендицита. Вследствие реактивного цистита, как правило, появляется днзурическнй синдром (учащенное болезненное
мочеиспускание, макрогематурия).
При объективном исследовании отмечается болезненность и мышечная резистентность над лоном, там же возможны перитонеальные симптомы. При ректальном исследовании определяется болезненность и инфильтрация дугласового пространства. Специфические симптомы тазового аппендицита:
Симптом Образцова - усиление боли в правой подвздошной области при опускании выпрямленной правой нижней конечности.
Симптом Коупа - боль при отведении правой нижней конечности, согнутой в тазобедренном и коленном суставах.
Методы дополнительной диагностики аналогичны стандартным.
3. Подпеченочный острый аппендицит.
Подпечёночное расположение червеобразного отростка является следствием незавершенного поворота ободочной кишки. В этом случае купол слепой кишки с червеобразным отростком локализуется в правом подреберье. Как правило, необходим дифференциальный диагноз с острым холециститом. Характерна локализация болевого синдрома в правом подреберье, при этом отсутствует характерная для острого холецистита иррадиация боли в правый плечевой пояс. Диспепсический и интоксикационный синдром не отличаются от таковых при типичной локализации отростка. При объективном исследовании выявляют отставание в дыхании правого подреберья, наличие в этой области мышечного напряжения и болезненности. Положительны симптомы раздражения брюшины. Окончательным методом диагностики является лапароскопия.
4.Левосторонний острый аппендицит.
Левостороннее расположение червеобразного отростка является проявлением situs viscenun inversus, «зеркального расположения» внутрениних органов. У больного наблюдается декстрапозиция сердца, печень обнаруживается преимущественно в левом подреберье. При развитии у такого пациента острого аппендицита клинические проявления и специфические симптомы наблюдаются в левой подвздошной области.
Особенности клинического течения острого аппендицита у детей.
Острый аппендицит у новорожденных - достаточно редкое явление, чаще всего болеют младшие школьники. Клиническая картина у детей дошкольного и школьного возраста схожа с таковой у взрослых.
У детей до 3 лет частота его возникновения не превышает 8%. однако диагностика в этом возрасте представляет наибольшие трудности. Это связано как с объективными особенностями течения болезни, так и с трудностями установления контакта с больным ребенком.
Анатомические и физиологические особенности детского организма, обуславливающие клиническую картину острого аппендицита следующие:
1. Подвижность слепой кишки.
2. Низкие пластические свойства брюшины, не позволяющие организму отграничить очаг воспаления. 3. Неполноценность большого сальника.
4. Высокая всасывающая способность брюшины.
5. Быстрое развитие системного ответа на воспаление.
6. Недоразвитие фолликулярного и нервного аппарата отростка.
У детей ясельного возраста клиника возникает бурно, среди полного здоровья. В первую очередь страдает общее состояние больного ребенка - он становится беспокойным, капризничает, отказывается от приема пищи, привычных игр. Характерна фебрильная лихорадка до 39-40 С°, многократная рвота, дизурические расстройства и диарея. При осмотре живота обращает характерный симптом «подтягивания ножки» - приведение правой нижней конечности к туловищу, ограничение участия правой половины живота в дыхании, умеренное вздутие живота. При пальпации ребенок негативно реагирует на пальпацию правой подвздошной области, отталкивая руку исследующего (симптом отталкивания руки). Интерпретация специфических симптомов аппендицита, как и симптомов раздражения брюшины, у детей до 3-х лет сомнительна.
Особенности клинического течения острого аппендицита в пожилом и старческом возрасте.
Как правило, у лиц преклонного возраста развивается первичногангренозный аппендицит. Его причиной является острая ишемия отростка в результате тромбоза или эмболии аппендикулярной артерии. В результате некротические изменения отростка развиваются стремительно, буквально за часы, переходя в стадию гангрены и осложнений. В связи с этим к особенностям клиники острого аппендицита у пожилых людей относят следующие:
1.Развитие на фоне сопутствующей, в первую очередь сердечнососудистой (нарушения ритма, гипертоническая болезнь), патологии.
2.Интенсивная боль в первые часы заболевания, соответствующая ишемии отростка.
3.С развитием гангрены и гибелью нервных окончаний боль ослабевает и становится малоинтенсивной.
4.Стремительное развитие гангрены отростка приводит к выраженному интоксикационному синдрому.
5.Малая выраженность специфических симптомов, наряду с этим быстрое развитие осложнений, в первую очередь, распространенных форм перитонита.
Особенности клинического течения острого аппендицита у беременных женщин.
Начиная со второго триместра беременности, матка оттесняет отросток кзади и вверх. Изменившиеся топографоанатомические отношения в значительной мере меняют клинические проявления острого аппендицита.
Болевой синдром имеет нетипичную локализацию в правом мезогастрии. Помимо этого, возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с угрозой прерывания беременности. Диспепсический синдром (тошнота, рвота), характерный для аппендицита, может терять свою значимость ввиду наличия жалоб, характерных для гестоза. Как правило, для беременных не характерен жидкий стул. Сохраняет свою значимость интоксикационный синдром.
Значительные трудности возникают при объективном исследовании беременной с подозрением на аппендицит. Увеличенная матка нивелирует ценность таких симптомов, как ограничение живота в дыхании, наличие мышечного напряжения. Болезненность локализуется в правой боковой области живота. Как правило, невозможна и интерпретация специфических симптомов острого аппендицита. При диагностике острого аппендицита рекомендуется использовать симптом Михельсона - усиление боли в правой половине живота в положении беременной на правом боку.
При использовании методов дополнительной диагностики следует учитывать низкую информативность общего анализа крови, так как длябеременных характерен физиологический лейкоцитоз. Кроме того, наличие беременности со второго триместра является противопоказанием к выполнению диагностической лапароскопии. В связи с этим
тактика при подозрении на острый аппендицит у беременных имеет свои особенности:
•Все беременные с подозрением на острый аппендицит подлежат обязательной госпитализации в хирургическое отделение многопрофильного стационара. Все тактические решения принимаются коллегиально с привлечением наиболее опытных специалистов.
•Должно быть обеспечено круглосуточное динамическое наблюдение хирурга и акушера-гинеколога.
•В стационаре должны иметься условия, как для выполнения хирургического вмешательства, так и для экстренного родоразрешения.
•Динамическое наблюдение не может продолжаться более 24 часов.
•При невозможности исключить острый аппендицит необходимо выполнение диагностической лапаротомии по Волковичу-Дьяконову.
3. Аппендикулярный инфильтрат: клиника, диагностика, лечение.
Под аппендикулярным инфильтратом понимают формирование вокруг воспаленного червеобразного отростка конгломерата из большого сальника, тонкой н слепой кишки, париетальной брюшины.
Аппендикулярный инфильтрат классифицируют по следующим критериям: 1. По отграничению отростка от свободной брюшной полости:
А. Полный - в этом случае отросток полностью отграничен от свободной брюшной полости, риск развития распространенного перитонита минимален.
Б.Неполный - в этой ситуации часть деструктивно измененного отростка находится в свободной брюшной полости. Эта форма инфильтрата потенциально опасна перфорацией отростка в свободную брюшную полость и развитием распространенного перитонита.
2. По клиническому течению.
Этот классификационный признак применим в случае динамического наблюдения за пациентом с полным аппендикулярным инфильтратом, госпитализированным для медикаментозного лечения. Эффект от медикаментозного лечения оценивается в динамике. При этом возможны два варианта развития инфильтрата:
А. Прогрессирующий - воспалительный процесс распространяется на окружающие органы и ткани, либо наступает абсцедирование инфильтрата. Это свидетельствует о неэффективности медикаментозной терапии и требует применения хирургических технологий.
Б. Регрессирующий - на фоне медикаментозного воспаления купируются проявления воспалительного синдрома, инфильтрат уменьшается в размерах. В этом случае медикаментозной лечение эффективно, неотложное оперативное лечение не требуется. В исходе регрессирующего инфильтрата формируется хронический резидуальный аппендицит. 3. По характеру инфильтрата:
Этот критерий оценивается интраоперационно. При ревизии инфильтрата, выявленного при лапаротомии важно оце нить возможность его разделения без травматнзацни органов, входящих в его состав. При интраоперационной ревизии инфильтрат подразделяют на:
А. Рыхлый - разделение инфильтрата тупым путем без травматнзацни органов, входящих в его состав, возможно, аппендэктомня технически выполнима.
Б. Плотный - в этом случае воспалительный инфильтрат невозможно разделить тупым путем. В случае «острого» разделения инфильтрата имеется риск перфорации входящей в инфильтрат тонкой или слепой кишки. В этом случае разделение инфильтрата категорически противопоказано.
Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата.
Клинике аппендикулярного инфильтрата всегда предшествуют проявления деструктивного аппендицита, которые могут укладываться как в типичный, так и атипичные варианты проявления этого заболевания. Как правило, клиническая картина аппендикулярного инфильтрата развивается, на 3-5 сутки заболевания.
1. Болевой синдром:
Для аппендикулярного инфильтрата характерно снижение интенсивности болевого синдрома на 3-5 сутки. При этом полного купировании боли не наступает.
2. Диспепсический синдром:
Проявления желудочной диспепсии для аппендикулярного инфильтрата нехарактерны. Возможны симптомы кишечной диспепсии в виде умеренного пареза ободочной кишки (умеренное вздутие живота, метеоризм, задержка стула)
3. Интоксикационный синдром:
Этот синдром в случае развития аппендикулярного инфильтрата, как правило, выходи на первый план. У больного сохраняются:
-слабость, общее недомогание
-субфебрилитет (37,2 - 37,4 С)
-сухость во рту
-познабливание.
Отличительной особенностью аппендикулярного инфильтрата является субфебрилитет. Фебрильной лихорадки гектического типа, характерной для интраабдоминальных абсцессов, при инфильтрате не бывает.
При сборе анамнеза необходимо акцентировать внимание на первичном симптомокомплексе (симптом КохераВолковича, другие характеристики, характерные для острого аппендицита), предшествовавшем клиническим проявлениям инфильтрата за 3-5 суток.
Задачей первичного объективного обследования является дифференциация полного и неполного инфильтрата. При полном аппендикулярном инфильтрате самочувствие больных улучшается. Общее состояние больных
расценивается как удовлетворительное. Как правило, имеется субфебрильная температура, умеренная тахикардия. При осмотре полости рта фиксируют внимание на обложенном суховатом языке. При осмотре живота можно отметить его незначительное симметричное вздутие, при этом обе половины брюшной стенки симметрично участвуют в дыхании. При поверхностной пальпации для полного аппендикулярного инфильтрата характерно отсутствие мышечного напряжения, а также специфических аппендикулярных и перитонеальных симптомов. При глубокой пальпации в правой подвздошной области определяется плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование.
При ректальном исследовании в ряде случаев возможно достичь нижний полюс инфильтрата, представляющего собой плотное образование без признаков флюктуации.
Для неполного аппендикулярного инфильтрата характерны проявления неоттраниченного перитонита. Как правило, в большей степени страдает общее состояние пациента, расцениваемое как средне тяжелое. При осмотре живота, помимо признаков пареза кишечника, выявляется ограничение в дыхании правой подвздошной области. При пальпации отмечают наличие мышечного напряжения и болезненности, не совпадающих с локализацией собственно инфильтрата. При этом фиксируются положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и Менделя), а также положительные аппендикулярные симптомы (Воскресенского. Ровзинга. С'нтковского).
Методы дополнительной диагностики.
Лабораторные методы диагностики:
1.Общий анализ крови.
-Лейкоцитоз, ускорение С'ОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
2.Общий анализ мочи и биохимические показатели крови не имеют специфических проявлений.
Инструментальные методы диагностики:
1.Ультразвуковое исследование.
2.Диагностическая лапароскопия.
Особенности оперативного лечения при аппендикулярном инфильтрате
Главной задачей хирургического вмешательства при аппендикулярном инфильтрате - адекватный контроль очага инфекции, которым является воспалительный конгломерат. Вопрос об аппендэктомии решается индивидуально и зависит от характера инфильтрата (полный или неполный).
Возможными методами обезболивания - спинальная анестезия, многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ.
Этапы оперативного вмешательства:
1. Доступ.
Вмешательство при инфильтрате без распространенного перитонита выполняется из локального лапаротомного доступа в правой подвздошной области (лапаротомия по Волковичу-Дьяконову).
2. Ревизия брюшной полости.
При ревизии оценивается возможность разделения инфильтрата тупым путем. При рыхлом инфильтрате разделение возможно, при плотном - невозможно.
3. Оперативный прием -При рыхлом инфильтрате показана аппендэктомня.
-При плотном инфильтрате аппендэктомня не производится. Операция заканчивается подведением к инфильтрату сигарного тампона (дренажа Пенроза). Смысл тампонирования брюшной полости при аппендикулярном инфильтрате состоит в дополнительном отграничении воспалительного очага от свободной брюшной полости. Являясь инородным телом для организма, сигарный тампон вызывает формирование канала из брюшной полости на переднюю брюшную стенку, в дне которого находится аппендикулярный инфильтрат. В случае абсцедирования
инфильтрата или перфорации отростка инфицированное содержимое будет оттекать по этому каналу наружу, не вызывая развития распространенного перитонита. Формирование канала вокруг сигарного тампона занимает не менее 6-7 дней, поэтому удаление тампона из брюшной полости ранее 7-8 суток недопустимо.
4.3авершение операции.
В случае выполнения аппендэктомии вмешательство завершают послойным утаиванием операционной раны. В случае высокого риска инфекционных осложнений со стороны раны (длительная, травматичная операция, интраоперационная контаминация раны) выполняют дренирование предбрюпшнной клетчатки.
Принципы медикаментозной терапии при полном аппендикулярном инфильтрате имеют цель обеспечить максимальный охранительный режим, препятствующий прогрессированию инфильтрата:
4.Постельный режим.
5.Холод на правую подвздошную область.
6.Полное исключение тепловых процедур (УВЧ и др.)
7.Легкоусвояемая диета с исключением растительной клетчатки
8.Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, индометацин. ксефокам)
9.Антибактериальная терапия
Препаратами выбора являются амоксициллин клавуланат в режиме монотерапин или цефалоспорнны П н Ш поколения в сочетании с метронидазолом. Продолжительность антибактериальной терапии определяется сроком регресса инфильтрата.
4. Периаппендикулярный абсцесс: клиника, диагностика, лечение.
Абсцессы брюшной полости развиваются в результате осумкования инфицированного выпота и могут быть следствием как прогрессирования деструктивного аппендицита, так и следствием послеоперационных осложнений. Общими в клинической картине интраабдоминальных абсцессов является следующие особенности:
Развитие симптомов на 5-7 сутки от начала заболевания (послеоперационного периода).
Малоинтенсивная боль.
Преобладание проявлений системного ответа на воспаление: -лихорадка более 38°С ;
-тахикардия (более 90 в мин.);
-тахнпноэ (частота дыхания свыше 20 в мин.);
-изменения лейкоцитарной формулы (лейкоцитоз более 12х109/л или наличие более 10 % незрелых
форм)
Проявления пареза кишечника:
-метеоризм;
-умеренное симметричное вздутие живота;
-задержка стула и газов.
ПЕРИАППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС Клинические проявления развиваются на 5-7 сутки от начала заболевания. Характерной клиникой является
появление в эти сроки проявлений системной реакции на воспаление (гипертермия, ознобы), усугубление проявлений интоксикационного синдрома. При этом сохраняется малоинтенсивная боль в правой подвздошной области, которая может приобретать пульсирующий характер и усиливаться при движении. Характерны симптомы умеренного пареза кишечника.
При сборе анамнеза у не оперированных больных необходимо акцентировать внимание на выявление клиники деструктивного аппендицита в предшествующие 5-7 суток.
При объективном исследовании состояние средней тяжести. Имеются проявления интоксикационного синдрома (гипертермия, одышка, тахикардия). При осмотре полости рта язык сухой, обложен. При осмотре живота можно отметить его незначительное симметричное вздутие, при этом ограничения в дыхании нет. При поверхностной пальпации характерно отсутствие мышечного напряжения и четкой локальной болезненности, а также специфических аппендикулярных и перитонеальные симптомов. При глубокой пальпации в правой подвздошной области можно определить наличие инфильтрата без четкой флюктуации. Ректальное исследование, как правило, малоинформативно.
Лабораторные методы диагностики:
1.Общий анализ крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
2.Общий анализ мочи
3.Биохимия крови
Инструментальные методы диаг ностики:
1.Ультразвуковое исследование: позволяет определить наличие объемного жидкостного образования в правой подвздошной области. В полости, имеющей четкую капсулу, определяется уровень жидкости с газом над ней.
2.Обзорная рентгенография брюшной полости.
3.Компьютерная томография брюшной полости.
Рентгенологическими признаками интраабдоминальных абсцессов является наличие осумкованного жидкостного образования с уровнем газа или пузырьками воздуха.
Хирургическая тактика при периаппендикулярном абсцессе.
1.Наличие периаппенднкулярного абсцесса является абсолютным показанием к его дренированию.
2.При развитии абсцесса в результате прогрессирования деструктивного аппендицита показано вскрытие и дренирование абсцесса.
3.При появлении клиники периаппендикулярного абсцесса в послеоперационном периоде возможно использование малоинвазивной технологии - пункции и дренирования гнойника под контролем УЗИ или КТ.
Особенности оперативного вмешательства при периаппендикулярном абсцессе:
1.Доступ.
Вскрытие периаппендикулярного абсцесса выполняют под общей анестезией разрезом Волковнча-Дьяконова. Необходимо стремиться вскрыть гнойник внебрюшинно. не допуская контаминации свободной брюшной полости.
2.Ревизия брюшной полости и полости абсцесса.
После обнаружения и вскрытия гнойной полости эвакуируют гной, санируют полость антисептиками, после чего оценивают технические возможности выполнения аппендэктомин.
3.Оперативный прием Аппендэктомию выполняют лишь при четкой визуализации отростка. При наличии технических трудностей от
аппендэктомин следует воздержаться. Вмешательство заканчивают установкой сигарного тампона (дренажа Пенроза).
4.Завершение операции.
Операционную рану послойно ушивают до тампонов
Принципы ведения послеоперационного периода:
В послеоперационном периоде назначают адекватное обезболивание, антибактериальную терапию, показания к инфузионной терапии оценивают индивидуально. Тампоны удаляют на 7-8 сутки послеоперационного периода, а образовавшуюся гнойную рану лечат в соответствии с фазой раневого процесса.
При оставленном червеобразном отростке при выписке пациенту рекомендуют плановую аппендэктомию через 3 месяца.
5. Поддиафрагмальный абсцесс: клиника, диагностика, лечение.
Причиной образования считается скопление инфицированного выпота в поддиафрагмальном пространстве справа в результате распространения его по правому боковому каналу. Для аппендикулярного подднафрагмального абсцесса типичная локализация в правом заднем поддиафрагмальном пространстве.
Особенности клинической картины:
1.Болевой синдром. Характерны тупые боли в правом подреберье н нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе.
2.Диспепсия, как правило, отсутствует.
3.Плевропульмональный синдром:
-наличие сухого малопродуктивного кашля
-клинические проявления экссудативного плеврита справа
-развитие пневмонии в нижней доле справа.
При объективном исследовании состояние средней тяжести. Имеются проявления интоксикационного синдрома (гипертермия. одышка, тахикардия). При осмотре грудной клетки имеется отставание правой ее половины при дыхании, больной старается щадить ее при глубоком дыхании, ограничивая ее подвижность. При перкуссии выявляется типичная картина экссудативного плеврита в виде характерного притупления легочного звука в виде линии Дамуазо.
Аускультативно обнаруживают ослабление дыхания. Возможно выявление симптоматики правосторонней базальной пневмонии. При исследовании живота обращают внимание на ограничение подвижности правого подреберья при дыхании. Характерным для поддиафрагмального абсцесса является симптом Крюкова - наличие болезненного выбухания в области расширенных 6-8 межреберий между задней и средней подмышечными линиями справа.
Лабораторные методы диагностики:
1.Общий анализ крови.
-Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Инструментальные методы дпагностпкп:
2.Ультразвуковое исследование: позволяет определить наличие уровня жидкости с газом над ним в поддиафрагмальном пространстве справа.
3.Обзорная рентгенография брюшной полости н грудной клетки.
4.Компьютерная томография брюшной полости и грудной клетки.
Прямым признаком поддиафрагмального абсцесса является наличие осумкованного жидкостного образования с уровнем газа или пузырьками воздуха. К косвенным признакам относят:
- ограничение подвижности правого купола диафрагмы - высокое стояние правого купола диафрагмы - экссудативный плеврит справа
- пневмония в нижней доле справа.
Хирургическая тактика при поддиафрагмальном абсцессе.
1 .Наличие поддиафрагмального абсцесса является абсолютным показанием к его дренированию. 2.Оптимальным вариантом является пункция и дренирование гнойника под контролем УЗИ или КТ.
З. При отсутствии эффекта от пункционного способа лечения показано вскрытие и дренирование гнойника.
Варианты доступов, применяемые для вскрытия поддиафрагмального абсцесса:
Принципиальной задачей является вскрытие гнойника внеплеврально и внебрюшинно. чтобы предотвратить развитие гнойного плеврита и перитонита.. С этой целью используют следующие варианты доступов:
А. Торакальные доступы. 1 .Трансплевральный:
-одномоментный - разрез выполняют по ходу 8 или 9 ребер между лопаточной и задней подмышечной линиями. Ребро резецируют, через ложе ребра получают доступ к реберно-диафрагмальному синусу. При облитерации синуса, что исключает контаминацию плевральной области, производит сначала пункцию, а затем и вскрытие гнойника, в полость которого после санации антисептиками устанавливают сигарный тампон и трубчатый дренажам.
-двухмоментный доступ используется в случае отсутствия облитерации реберно-диафрагмального синуса. В этом случае после резекции ребра к синусу подводят тампоны, которые вызывают асептическое воспаление и облитерацию синуса. Через 2-3 дня. убедившись в облитерации ребернодиафрагмального синуса, завершают вскрытие и дренирование абсцесса.
2. Внеплевральный доступ по Мельникову. Принцип метода состоит в отслаивании плеврального синуса кверху после резекции ребер. Через освободившуюся площадку дна диафрагмы производят вскрытие гнойника.
Б. Абдоминальные доступы:
1 .Внебрюшинный доступ Клермона - параллельно и ниже реберной дуги рассекают ткани до брюшины, затем брюшинный мешок тупо отслаивают вниз, попадая в полость абсцесса. 2.Чрезбрюпшнные доступы:
-одномоментный - наиболее неблагоприятный вариант, как правило, вынужденный. Выполняют лапаротомию над гнойником, вскрывают его, в полость устанавливают сигарные тампоны.
-двухмоментный - на первом этапе отграничивают проекцию гнойника от свободной брюшной полости посредством экстраперитоннзацни с подведением тампонов. Через 5-6 дней, убедившись в отграничении зоны вмешательства от свободной брюшной полости, выполняют вскрытие гнойника.
6. Тазовый абсцесс: клиника, диагностика, лечение.
Как правило, является послеоперационным осложнением и развивается вследствие отграничения инфицированного выпота в пузырнопрямокншечном (у мужчин) или маточно-прямокишечном (у женщин) пространстве при неполноценной санации брюшной полости. Характерно развитие клинических проявлений на 5-7 сутки послеоперационного периода.
Особенности клинической картины тазового абсцесса:
1 .Неопределенные боли внизу живота, иррадиирующие в промежность.
2.Симптомы реактивного проктита
-учащенная болезненная дефекация;
-тенезмы:
-патологические примеси (слизь, кровь) в кале.
3.Дизурическне расстройства.
Объективное исследование, как правило, малоинформативно. Возможно выявление неспецифических проявлений интоксикационного синдрома. Специфическая симптоматика при рутинном обследовании системы пищеварения, как правило, отсутствует. Возможно выявление умеренного пареза кишечника, болезненности и инфильтрата над лобком без выраженных симптомов раздражения брюшины.
Наибольшую ценность в диагностике тазового абсцесса представляет ректальное исследование, у женщин дополняемое вагинальным. В заднем свода влагалища или по передней стенке прямой кишки обнаруживают малоподвижный болезненный инфильтрат с очагом флюктуации.
Лабораторные методы диагностики:
1.Общий анализ крови.
-Лейкоцитоз, ускорение С'ОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Инструментальные методы диагностики:
1.Ультразвуковое исследование: особенностями исследования является использование ректального и (или) вагинального (у женшин) датчиков.
2.Компьютерная томография брюшной полости.
Обзорная рентгенография брюшной полости для диагностики тазового абсцесса не используется, так как тазовые кости не позволяют оценить состояние малого таза.
Хирургическая тактика при тазовом абсцессе
1.Наличие тазового абсцесса является абсолютным показанием к его дренированию.
2.Вскрытие тазового абсцесса необходимо выполнять внебрюшинно. как правило, у жензпин - через задний свод влагалища, а у мужчин - через переднюю стенку прямой кишки.
7. Межкишечный абсцесс: клиника, диагностика, лечение.
Развивается в послеоперационном периоде в результате скопления инфицированного перитонеального экссудата в складках брыжейки и между петлями тонкой кишки. Так же как и при других гнойниках в брюшной полости, для межкишечного абсцесса характерно развитие на 5-7 сутки после аппендэктомии. При этом данная локализация абсцесса практически не имеет специфической клиники.
Помимо симптомов, характерных для всех интраабдоминальных абсцессов, при объективном исследовании возможно выявление плотного малоподвижного инфильтрата в гипоили мезогастрии. Как правило, имеются проявления пареза кишечника.
Лабораторные методы диагностики:
1.Общий анализ крови.
-Лейкоцитоз, ускорение С'ОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Инструментальные методы диагностики:
1.Ультразвуковое исследование.
2.Обзорная рентгеноскопия брюшной полости.
3.Компьютерная томография брюшной полости.
Хирургическая тактика при межкишечном абсцессе
Наличие межкишечного абсцесса является абсолютным показанием к оперативному вмешательству.
Особенности оперативного вмешательства при межкишечном абсцессе: 1. Доступ.
Для вскрытия межкишечного абсцесса используют лапаротомию над предполагаемым очагом. 2. Ревизия брюшной полости и полости абсцесса Выполнив лапаротомию, тупым путем вскрывают гнойник н эвакуируют содержимое. 3.Завершение операции.
В полость абсцесса устанавливают сигарные тампоны (дренажи Пенроза). Операционную рану послойно ушивают до тампонов Ведение послеоперационного периода аналогично лечению других локализаций абсцессов.
8. Перитонит как осложнение острого аппендицита. Особенности оперативного вмешательства в зависимости от распространенности перитонита. Показания к лапаростомии, ведение больного в послеоперационном периоде.
Классификация перитонита по распространенности процесса
I. Местный:
А. Ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс):
Б.Неограниченный (ограничивающих сращений нет. но процесс локализуется только в одном из карманов брюшины).
II. Распространенный:
A.Диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее двух этажей брюшной полости); Б. Разлитой (поражена целиком брюшина - более двух этажей брюшной полости, т. е. почти вся);
B.Общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости).
Этапы оперативного вмешательства:
1. Доступ. При местном перитоните адекватным доступом является разрез над источником перитонита (лапаротомия при Волковичу-Дьяконову при местном перитоните аппендикулярного генеза). При вскрытии внутрибрюшных гнойников следует стремиться к внебрюшинному доступу, чтобы предотвратить контаминацию брюшной полости содержимым абсцесса.
Распространенные формы перитонита для обеспечения адекватной ревизии и санации брюшной полости требуют выполнения широкой, как правило, срединной лапаротомии.
2. Ревизия брюшной полости. Определяется источник перитонита, оценивается распространенность поражения брюшины и характер выпота, устанавливается адекватность выбранного доступа.