Варикозная болезнь нижних конечностей РКР

РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

их нижних конечностей с выраженным лимфовеноз-	мые лечебно-реабилитационные мероприятия, име-
ным отеком и болевым синдромом, частыми ослож-	ют хроническое прогрессирующее течение и вызы-
нениями ТПВ, дерматита, рожистого воспаления,	вают стойкие (!) нарушения функций, ставшие при-
ХВН IV степени одной конечности с язвой больших	чиной тех или иных ограничений жизнедеятельности
размеров, обильным отделяемым и болевым синдро-	и требующие специальных мер социальной защиты.
мом, требующей неоднократной смены повязки в те-	На некоторые разделы направления необходимо
чение дня, при ХВН IV степени обеих нижних ко-	обратить особое внимание.
нечностей, значительной продукции отделяемого	При описании «состояния гражданина при на-
секрета, что соответствует 6-му классу клинических	правлении на МСЭ» целесообразно руководствовать-
проявлений по классификации СЕАР, характери-	ся классификацией СЕАР, которая не только дает точ-
зующееся III степенью выраженности стойкого на-	ную и лаконичную градацию клинических признаков
рушения функций сердечно-сосудистой системы,	ХВН, но благодаря этиологическому, анатомическо-
оцениваемое в 70—80% (приказ Министерства тру-	му и патофизиологическому разделам позволяет пре-
да и социальной защиты РФ №1024н от 17.12.15,	доставить качественную характеристику нарушений
приложение, п. 2.4.1.3), после проведения полно-	функций (по крайне мере, функции кровообраще-
го комплекса реабилитационных мер приводящее	ния). Кроме того, формулировка диагноза ХЗВ на ос-
к ограничению жизнедеятельности (способности к	нове классификации СЕАР содержит информацию
трудовой деятельности, самообслуживанию, само-	об уровне обследования (диагностических действий)
стоятельному передвижению и др.) по одной кате-	и соответственно его аргументированности.
гории II степени и более в их различных сочетани-	Вместе с тем в классификации ХВН, рекомендо-
ях, необходимости социальной защиты, дает осно-	ванной для работы врачей МСЭ, представлено че-
вание для установления II группы инвалидности (п. 8	тыре градации клинических признаков, от I до IV
и 11 «Классификаций и критериев...», утвержденных	степени. Соотношение клинических классов по
приказом Министерства труда и социальной защиты	СЕАР и клинических признаков МСЭ представле-
РФ №1024н от 17.12.15).	но в табл. 24.
Нарушение здоровья, характеризующееся IV	Иными словами, вопрос о необходимости МСЭ
(значительно выраженной) степенью выраженности	следует обсуждать лишь в отношении пациентов
стойкого нарушения функций сердечно-сосудистой	с С3—С6 клиническими классами по СЕАР.
системы при патологии магистральных вен нижних	В том случае, если врач, направляющий пациен-
конечностей, наблюдается крайне редко и может	та на МСЭ, сочтет необходимым при описании забо-
быть у больных с тяжелыми нарушениями системной	левания представить характеристику его тяжести со-
гемодинамики при синдроме нижней полой вены и	гласно иной классификации, необходимо указать,
прогрессирующей декомпенсации кровообращения	какой именно классификацией он пользовался, на-
без эффекта от лечения.	пример «ХВН, III стадия (по Widmer)».
Направление на МСЭ	Результаты дополнительных методов исследова-
Важнейшим этапом, инициирующим процесс	ния должны соответствовать уровню диагностиче-
МСЭ, является направление гражданина на экспер-	ских действий LII (CEAP). Недостаточно ограничи-
тизу. При направлении на МСЭ больного с ХЗВ и	ваться только клиническим обследованием и приме-
заполнении соответствующих документов (форма	нением малоинформативных инструментальных
№088/у-06(3)) следует руководствоваться следую-	методов исследования. УЗАС должно быть обяза-
щими рекомендациями.	тельным во всех случаях. Показатели плетизмогра-
Описание сведений, представленное врачом,	фии могут быть хорошим, информативным дополне-
должно последовательно и аргументированно обо-	нием данных УЗИ. Специального проведения (для
сновывать, что имеющиеся у больного ХЗВ и тяжесть	МСЭ) флебографии, МРТ, МСКТ, как правило, не
его клинических проявлений, несмотря на проводи-	требуется.
Таблица 24. Соотношения клинических классов СЕАР и клинических признаков МСЭ
Клиническое проявление			Классификация
		СЕАР	Классификация, рекомендованная
			для врачей-экспертов, 2005
Нет видимых или определяемых пальпаторно признаков ХЗВ		С0
Телеангиэктазии, ретикулярные варикозные вены		С1
Варикозно измененные подкожные вены		С2
Отек		С3	I
Трофические изменения кожи и подкожных тканей: гиперпигментация,		С4	II, III
венозная экзема, липодерматосклероз, белая атрофия кожи
Зажившая венозная язва		С5	III, IV
Открытая венозная язва		С6

236	ФЛЕБОЛОГИЯ, 3, 2018

Клинический прогноз должен быть обоснован в	отсутствии отчетливой положительной динамики,
клинико-функциональном диагнозе и характеризо-	неблагоприятном (сомнительном) клиническом про-
вать вероятную динамику не только клинических	гнозе, а также по достижении 4-месячного срока вре-
проявлений, но в большей мере расстройств функ-	менной нетрудоспособности возникают основания
ций организма. «Сомнительный» и «неблагоприят-	для направления пациента на МСЭ.
ный» прогнозы подтверждают стойкий характер на-	При ВБНК основанием для выдачи листка вре-
рушений функций.	менной нетрудоспособности являются острый тром-
В свою очередь «удовлетворительный» или «низ-	бофлебит расширенных вен, стационарное лечение
кий» уровни реабилитационного потенциала харак-	язвы, хирургическое лечение.
теризуют возможность лишь частичного восста-	Основанием для выдачи листка временной не-
новления (компенсации) нарушенных функций и	трудоспособности при ПТБ являются лечение ТЯ,
ограничений жизнедеятельности, подтверждая тем	рожистое воспаление, тромбофлебит подкожных
самым наличие социальной недостаточности.	вен. При неосложненном рожистом воспалении вре-
Реабилитационный прогноз — предполагаемая	менная нетрудоспособность устанавливается на
вероятность реализации реабилитационного потен-	6—10 дней, при осложнениях — до стихания воспа-
циала. Сомнительный и неблагоприятный реабили-	ления.
тационный прогнозы свидетельствуют, что даже в	При своевременно начатом и правильно прово-
случае проведения необходимого комплекса лечеб-	димом лечении синдрома Педжета—Шреттера—
ных и реабилитационных мероприятий у больного	Кристелли средние сроки временной нетрудоспособ-
все же будут сохраняться и значительные нарушения	ности составляют 1,5—2 мес для лиц, труд которых
функций организма, и выраженные ограничения	не связан с большой физической нагрузкой на пора-
жизнедеятельности, требующие специальных мер со-	женную конечность, и 2,5—3 мес для работников тя-
циальной помощи и социальной защиты.	желого физического труда. Сроки временной нетру-
В рекомендациях для формирования индивиду-	доспособности всегда удлиняются, если труд боль-
альной программы реабилитации (ИПРА) необходи-	ного требует функциональной нагрузки на верхние
мо отразить конкретные виды лечения и реабилита-	конечности в полном объеме или точных и мелких
ции, включая лекарственное обеспечение, назначе-	движений кистью (станочные профессии, упражне-
ние лечебного трикотажа, технических средств	ния на гимнастических снарядах и т.д.).
реабилитации (трости, стельки и т.д.), возможные	Противопоказанные виды и условия труда для боль-
виды санаторно-курортного лечения, рекомендации	ных с ХВН:
по рациональному образу жизни и трудоустройству.	1) тяжелый и средней тяжести физический труд;
Критерии и срок временной утраты нетрудоспо-	2) вынужденная рабочая поза — продолжитель-
собности при болезнях магистральных вен	ное пребывание в положении стоя или сидя;
При болезнях магистральных вен основанием	3) работа в условиях высоких и низких темпера-
для выдачи листка временной нетрудоспособности	тур, а также высокой влажности;
является невозможность выполнения пациентом	4) работа в условиях вибрации;
трудовых обязанностей, что в свою очередь обуслов-	5) при наличии язвы и рецидивирующего рожи-
лено как характером и тяжестью патологического	стого воспаления — работа в пищевой промышлен-
процесса, так и особенностями трудовой деятельно-	ности, общепите, детских учреждениях.
сти в каждом конкретном случае. Ориентировочные	Вопросы обоснования противопоказаний к тем
сроки нетрудоспособности при заболеваниях вен	или иным условиям и характеру трудовой деятельно-
приведены в соответствующих нормативных доку-	сти и соответствующих рекомендаций пациенту яв-
ментах и справочниках. Между тем в реальной кли-	ляются прерогативой лечащего врача и/или врачеб-
нической практике длительность проводимого лече-	ной комиссии. Целесообразно при выписке больных
ния нередко превышает сроки, рекомендованные в	в графе «рекомендации» медицинских документов
указанных выше документах.	наряду с лечебно-профилактическими мероприяти-
В частности, временная нетрудоспособность при	ями отмечать и эти аспекты.
ТГВ в зависимости от распространенности уровня	16.3. Реабилитация
поражения и эффективности проводимого лечения	Реабилитация инвалидов осуществляется в соот-
составляет 2—4 мес. При тромбозе НПВ, двусторон-	ветствии с ИПРА, составленной в ходе МСЭ, и
нем подвздошно-бедренном тромбозе и тромбозе	включает все составляющие — медицинскую, соци-
(независимо от уровня), осложненном ТЭЛА, лече-	альную, профессиональную. Порядок разработки и
ние по больничному листу может достигать 4 мес.	реализации ИПРА утвержден и осуществляется со-
После имплантации кава-фильтра больничный лист	гласно приказу Министерства труда и социальной за-
также выдается на 3—4 мес. Продление листка вре-	щиты РФ №486н(7) от 13.06.17. Программа реабили-
менной нетрудоспособности в этих случаях находит-	тации больных с ХЗВ, не имеющих группы инвалид-
ся в ведении врачебной комиссии. Вместе с тем при	ности, формируется, как правило, лечащим врачом

FLEBOLOGIYA, 3, 2018

237

РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

самостоятельно или на основе коллегиального мне-	выбор профессии и разумная организация труда в вы-
ния нескольких специалистов. Объем и спектр реа-	бранной специальности. Например, при длительном
билитационных мероприятий могут быть разными.	пребывании в положении сидя полезно периодиче-
Тем не менее необходимо обозначить общие прин-	ски устраивать разгрузочные паузы с возвышенным
ципы реабилитации больных и инвалидов с ХЗВ, к	положением нижних конечностей, пользоваться
соблюдению которых следует стремиться во всех слу-	ножным тренажером, расположенным под офисным
чаях.	столом. Простые изменения условий труда, напри-
Реабилитационная программа включает комплекс	мер оснащение рабочих мест высокими стульями,
мероприятий, направленных на возмещение (компен-	соблюдение режима труда и отдыха и медицинские
сацию) утраченных (нарушенных) функций, ограни-	консультации, могут оказаться очень эффективны-
чений жизнедеятельности. Цель программы — повы-	ми.
шение качества жизни больного. При ХЗВ указанные	Важное значение имеет лечебная физкультура.
задачи реализуются с помощью коррекции поведения,	Это не только специальные методы, осуществляе-
образа жизни и дополнительного комплекса лечебно-	мые под наблюдением врача, но и комплекс про-
профилактических медицинских средств.	стых упражнений, выполняемых пациентом само-
Устранение факторов риска или максимальное	стоятельно. Целесообразно вводить ежедневные
снижение их негативного воздействия является гене-	обязательные дозированные пешеходные прогулки,
ральной линией в реабилитации пациентов с ХЗВ.	применять разгружающую ноги гимнастику. Опти-
Поскольку развитие ХВН происходит в условиях ор-	мальный вид спорта при всех формах ХЗВ и ХВН —
тостатической нагрузки, одной из ключевых задач	плавание и аквааэробика.
реабилитационных мероприятий служит также при-	Любые методы лечения следует рассматривать в
ведение индивидуальной дневной ортостатической	качестве реабилитационных мероприятий, если они
нагрузки в соответствие с возможностями поражен-	в целом соответствуют задачам реабилитации. На-
ной венозной системы.	значение компрессионного трикотажа, венотоников,
Важной составной частью реабилитации служит	проведение симптоматической терапии, местное ле-
проведение лечащим врачом врачебно-педагогиче-	чение трофических поражений, являются неотъем-
ской работы, направленной на детальное выяснение	лемой частью реабилитационной программы.
образа жизни пациента, его информирование отно-	16.4. Физиотерапевтическое и санаторно-курорт-
сительно заболевания и прогноза, а также разработ-	ное лечение
ку конкретных рекомендаций по модификации фак-	К физическим способам реабилитации больных
торов риска.	с ХЗВ относятся лечебная физкультура и ходьба в
Доказано, что даже простая коррекция образа	обычном или ускоренном ритме, плавание. При вы-
жизни (изменение условий труда, увеличение дина-	боре санаторно-курортного лечения следует ориен-
мической активности, дозированная лечебная ходь-	тироваться на возможность проведения лечебной
ба, регулярная разгрузочная гимнастика, плавание,	физкультуры, методик ходьбы (терренкур), плава-
постуральный дренаж) приводит к явному симпто-	ния. Спектр физиотерапевтических методов, приме-
матическому улучшению. Необходимо уменьшить	няемых при ХВН, эффективность которых объектив-
непрерывную и суммарную дневную вертикальную	но доказана, ограничен использованием различных
нагрузку, профессиональную и бытовую гиподина-	вариантов прерывистой компрессионной терапии и
мию, физические перегрузки, лишнюю массу тела, а	электрической стимуляции мышц голени. Современ-
также исключить вредные привычки и обстоятель-	ные портативные аппараты для электромиостимуля-
ства.	ции позволяют эффективно активировать функцию
Очевидным фактором риска для ХЗВ и ХВН слу-	мышечно-венозной помпы голени вне зависимости
жит ожирение. Кроме того, избыточная масса тела	от состояния мышечной ткани, окружающих суста-
связана с плохим заживлением венозных язв и высо-	вов и сохранности клапанного аппарата вен, что обе-
кой частотой их рецидива. Вот почему коррекция мас-	спечивает существенное увеличение линейной и объ-
сы тела составляет важную часть реабилитационной	емной скорости венозного оттока. Электрическая
программы для больных с ХЗВ.	стимуляция мышц голени может быть использована
Существенным резервом для реабилитации па-	с целью купирования субъективных и объективных
циентов, а также профилактики прогресса венозных	веноспецифических симптомов, а также в составе
заболеваний нижних конечностей служат правильный	комплексной терапии венозных трофических язв.

238	ФЛЕБОЛОГИЯ, 3, 2018

Таблица 25. Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах применительно к клиникофункциональной характеристике стойких нарушений функций организма человека)

Выдержки из Приложения к классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социаль- ной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации №1024н от 17 декабря 2015 г.

		Наименования болез-		Клинико-функциональная характеристика
	Блоки болезней		Рубрика	стойких нарушений функций организма,	Количественная
		ней, травм или дефек-
	(по МКБ-10)		МКБ-10 (код)	обусловленных заболеваниями, послед-	оценка, %
		тов и их последствия
				ствиями травм или дефектами
	Болезни вен, лимфати-		I80—I89
	ческих сосудов и лимфа-
	тических узлов, не клас-
	сифицированные в дру-
	гих рубриках

Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках, проявляющиеся хронической венозной недостаточностью

I80—I88

Варикозная болезнь, посттромботическая	10—20
болезнь, одноили двусторонние (классы
С2—С3)
Варикозная болезнь, посттромботическая	40—60

болезнь, одноили двусторонние, с трофическими нарушениями, без язвенных дефектов, частыми обострениями (неоднократно в году), рецидивирующим течением (классы С4‒С5)

Лимфоотек, не классифицированный в других рубриках (лимфедема)

Варикозная болезнь, посттромботическая

70—80

болезнь, одноили двусторонние, с хроническими рецидивирующими язвами, в зависимости от распространения и частоты, при значительной продукции отделяемого секрета (классы С4—С6)

I89.0

Незначительно выраженная степень нару-

20—30

шения функции сердечно-сосудистой системы, характеризующаяся увеличением объема конечности (больше чем на 3 см) в зависимости от трофических нарушений

Врожденные аномалии (пороки развития) системы кровообращения

Врожденные аномалии (пороки развития) крупных вен Другие врожденные

аномалии (пороки развития) системы кровообращения

Умеренная степень нарушения функции

40—60

сердечно-сосудистой системы, характеризующаяся состоянием при значительном нарушении функции конечности и наличием лимфореи

Q20—Q28

Q26—Q28

FLEBOLOGIYA, 3, 2018

239

РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

	1. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Феде-	постановлений Правительства РФ №247 от 7 апреля 2008 г., №1121 от
	рации №1024н от 17 декабря 2015 г. «О классификациях и критериях,	30 декабря 2009 г., №89 от 6 февраля 2012 г., №318 от 16 апреля 2012 г.,
	используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы	№882 от 4 сентября 2012 г.). Ссылка активна на 08.04.2018.
	граждан Федеральными государственными учреждениями медико-со-	http://www.pfrf.ru/info/order/organization_appointment_payme/~2123
	циальной экспертизы» (зарегистрирован в Минюсте России 20 янва-	5. Федеральный закон №419-ФЗ от 1 декабря 2014 г. «О внесении из-
	ря 2016 г. №40650). Ссылка активна на 08.04.2018.
		менений в отдельные законодательные акты Российской Федерации
	https://rosmintrud.ru/docs/mintrud/orders/467
		по вопросам социальной защиты инвалидов в связи с ратификацией
	2. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Феде-
		Конвенции о правах инвалидов». Ссылка активна на 08.04.2018.
	рации №998н от 9 декабря 2014 г. «Об утверждении перечня показаний	http://www.pfrf.ru/info/order/organization_appointment_payme/~1972
	и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими сред-	6. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации. 4-е изд.
	ствами реабилитации» (зарегистрирован в Минюсте России 27 января
		Под ред. Помникова В.Г., Коробова М.В. СПб.: Гиппократ; 2017;641-
	2015 г. №35747). Ссылка активна на 08.04.2018.
		649.
	https://rosmintrud.ru/docs/mintrud/orders/366
		7. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ №486н от 13
	3. Приказ Минздравсоцразвития России №853н от 28 октября 2009 г. «О
		июня 2017 г. «Об утверждении порядка разработки и реализации
	внесении изменений в форму №088/у-06 «Направление на медико-
		индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвали-
	социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-про-
		да, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ре-
	филактическую помощь», утвержденную приказом Министерства
		бенка-инвалида, выдаваемых Федеральными государственными
	здравоохранения и социального развития Российской Федерации
		учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм» (зареги-
	№77от 31 января 2007 г. (зарегистрирован в Минюсте РФ 26.11.2009
		стрирован в Минюсте России 31 июня 2017 г. №47579). Ссылка ак-
	№15324). Ссылка активна на 08.04.2018.
		тивна на 08.04.2018.
	http://base.garant.ru/12171307/
		https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=298490.
	4. Постановление Правительства Российской Федерации №95 от 20 фев-
	раля 2006 г. «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (в ред.

240	ФЛЕБОЛОГИЯ, 3, 2018