Билеты экзамен / Bilet_15

Билет 15

1. Комплемент, структура и функции

Комплемент представляет собой систему из 40 функционально связанных между собой плазменных белков, способных к последовательному активационному каскаду с конечным неспецифическим цитотоксическим (микробицидным) эффектом

Структура системы комплемента:

1.белки – активаторы( начальные компоненты) – C1qrs, C2, C3, C4.

2.белки конечной последовательности( терминальные компоненты) – С5, С6, С7, С8, С9.

3.факторы альтернативного пути активации – Di, Bi, P.

4.белки ингибиторы и активаторы:

•имеющие ферментативную активность – фактор I, C3b – инактиватор, карбоксипептидазы.

•Связывающие и конкурирующие белки – С4вр( С4 – связывающий протеин), витронектин или S – белок, C1 – INH (C1 - ингибитор), фактор Н, DAF( CD55 – фактор, усиливающий гниение), CD59, MCP( CD46).

C2b инактивируется C4BP and DAF, C3b инактивируется CR1 b фактор Н.

5.рецепторы к белкам комплемента. Обозначаются CR – complement receptor.

•CR1( CD35)

•CR2( CD21)

•CR3( CD11b, CD18)

•CR4( CD11c, CD18)

Фрагменты – это продукты расщепления компонентов: C3a, C3b и т. д. Если фрагмент инактивируется, то добавляют букву I : С3ai; белки с ферментативной активностью обозначаются линией над буквой Д-, С4α, С4β – это отдельные цепи в молекулах пептидов.

Биосинтез белков комплемента идет в печени, эпителии тонкого кишечника, костном мозге, селезенке и макрофагах.

Синтез и потребление, активация и ингибирование находятся в лабильном равновесии и жестко регулируются. В некоторых случаях полипептидные цепи одного компонента С1, С8 синтезируются отдельно и собираются непосредственно перед секрецией как бинарное оружие. Синтез комплемента в эмбриональный период начинается с 6 недели развития, а на 10 неделе уже регистрируется цитотоксическая активность.

Основные функции комплемента.

1.микробицидная – направлена против бактерий, вирусов, грибов

2.цитолитическая – против опухолевых клеток трансплантантов, при патологии – против собственных( при дефектах регуляции и укусах насекомых или рептилий).

3.участие в воспалении – С2а, С3а, С4а, С5а

4.активация фагоцитарной реакции: хемотаксиса, опсонизации, адгезии и поглощения. Главный фрагмент –C3b, но хемотаксис стимулируется также С3а иС5а.

5.взаимодействие с другими частями мегасистемы Хагемана: 12 фактор свертываемости – способен активировать систему комплемента по альтернативному пути.

Калликреин, плазмин, тромбин – активируют С3, С4, С5, В.

6.участие в регуляции иммунного ответа

7.участие в аллергических реакциях – анафилотоксины.

2. Этиология и иммунопатогенезз бронхиальной астмы. Современная классификация бронхиальной астмы. Клиника экзогенной (атопической) бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспаление слизистых дыхательных путей, обязательным механизмом которого является гиперчувствительность бронхов и обратимая обструкция, обусловленная острым бронхоспазмом, отеком слизистой бронхов, формированием слизистых пробок с постепенным изменением стенок бронхов.

Определяющие клинические симптомы: кашель, свистящее дыхание, затрудненный выдох, поверхностное дыхание, эпизоды диспноэ, потери голоса, цианоз, синкопальные состояния от физических нагрузок (как следствия гипоксии).

Классификация бронхиальной астмы:

1. Экзогенная или аллергическая БА, extrinsic asthma (причина воспаления - неинфекционные аллергены)

2. Эндогенная БА или intrinsic asthma (причина воспаления - инфекционные аллергены, физические, эмоциональные перенапряжения, изменение температуры, влажности воздуха)

3. Смешанная БА

Однако в первую очередь БА следует классифицировать по степени тяжести, так как именно этот показатель определяет тактику ведения больного.

Степень тяжести БА определяется по следующим показателям:

1. Количество ночных приступов в неделю.

2. Количество дневных симптомов в день, в неделю.

3. Кратность применения β2- агонистов короткого действия.

4. Выраженность нарушений физической активности и сна.

5. Значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.

6. Суточные колебания ПСВ.

7. Объем проводимой терапии.

Выделяют 5 степеней тяжести БА:

1. Легкая интермиттирующая (симптомы реже 1 раза в неделю, короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней; ночные симптомы реже 2 раз в месяц; ПСВ более 80% от должного и колебания ПСВ менее 20%).

2. Легкая персистирующая (симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день, нарушен сон при обострении процесса, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, ПСВ более 80% от должного, колебания ПСВ 20-30% от должного).

3. Средняя тяжесть персистирующая (ежедневные симптомы, нарушены активность и сон, ночные симптомы более 1 раза в неделю, ежедневный прием β2-агонистов короткого действия, ПСВ 60-80% от должного, колебания ПСВ более 30%).

4. Тяжелая персистирующая (постоянные симптомы, нарушение сна и физической активности, ПСВ менее 60% от должного, колебания более 30%.)

5. Тяжелая персистирующая стероидозависимая (недостаточно управляемая). Независимо от клинической картины пациент получает длительное лечение системными ГКС.

В настоящее время выделены особые формы тяжёлой БА: фатальная астма, brittle I, brittle II, хроническая астма с постоянной обструкцией, астма в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких.

. Иммунопатогенез экзогенной (атопической) бронхиальной астмы

Основные особенности иммунопатогенеза БА:

1. Формирование аллергических реакций I типа при вдыхании причинного аллергена.

2. Воспаление с участием клеток (Тх2, тучные, эозинофилы), аллергических медиаторов 1 типа (гистамин, лейкотриены, простагландины, PAF и т.п.), антител IgЕ, цитокинов (IL4, IL5, IL6, IL8, ИЛ13) и др.

3. Влияние аллергических медиаторов на тонус бронхов и сосудов.

4. Повышение реактивности бронхов, в том числе с участием вегетативной нервной системы; изменение чувствительности α-, ß–адренорецепторов).

5. Гиперсекреция слизи и образование слизистых пробок.

6. Нарушение кальциевого обмена. АТФ-зависимый кальциевый насос выводит Са2+ из клетки, участвует в поддержании мембранного потенциала покоя гладкомышечных клеток бронхов.

7. Нарушение соотношения циклических нуклеотидов цАМФ/цГМФ (участвуют в сокращении гладкомышечных клеток бронхов). Стимуляция α-адренорецепторов приводит к снижению цАМФ, что вызывает дегрануляцию тучных клеток.

8. Хроническое эозинофильное воспаление приводит к необратимым изменениям стенки бронхов.

Обострение аллергии на примере приступа бронхиальной астмы протекает в следующей последовательности:

1. Контакт с аллергеном.

2. Образование IgE антител.

3. Повторное поступление аллергена.

4. Дегрануляция тучных клеток и выделение медиаторов воспаления: первичных медиаторов (гистамина и т.д.), вторичных медиаторов (лейкотриенов, супероксида, аденозина и т.д.), грануло-ассоциированных медиаторов (гепарина, пероксидазы, супероксиддисмутазы и т.д.).

5. Воспаление бронхов, выражающееся в 4-х степенях обструкции: острая (бронхоспазм), подострая (отек), хроническая (секреция) и склеротическая (фиброз подслизистой стенки бронхов).

Диагностика бронхиальной астмы

1. Диагностические кожные пробы с аллергенами.

2. Провокационные пробы с аллергеном и метахолином.

3. Уровень общего и специфического IgЕ.

4. Цитологическое и бактериологическое исследование мокроты.

5. Исследование функции внешнего дыхания.

6. Рентгенограмма грудной клетки.

7. Общий анализ крови.

8. Исследование газов крови.

3. Принципы иммунокоррекции при первичных иммунодефицитах

1. Диета.

2. Заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов - при недостаточности гуморального иммунитета.

3. Пересадка костного мозга – при наиболее тяжёлых формах ПИД.

5. Режим антигенного щажения и профилактика инфекций показаны всем больным с иммунодефицитами, особенно при тяжелых комбинированных вариантах.

6. Всем больным с иммунодефицитами проводят лечение хронических очагов инфекции с использованием антимикробных, дезинтоксикационных, иммунозаместительных и симптоматических средств.

При иммунодефицитных состояниях необходимо соблюдать определенные меры предосторожности:

а) по возможности избегают переливания цельной крови; если оно необходимо, кровь облучают в дозе 30 Гр и все компоненты крови проверяют на наличие цитомегаловируса и вирусов гепатита В, С и D;

б) не проводятся вакцинации живыми вирусными вакцинами, а используются только инактивированные вакцины;

в) тонзилоэктомию, аденотомию и спленэктомию проводят по строгим показаниям;

г) кортикостероиды и другие иммунодепрессанты применяются крайне редко.