не разобрано / Схема обследования больного женской гонореей и трихомониазом

Схема обследования больного женской гонореей и трихомониазом

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество больного

2. Возраст

3. Пол

4. Образование

5. Профессия

6. Место работы и должность

7. Семейное положение

8. Домашний адрес

9. Поступил в клинику _____________ 200__ г.

II. Клинический диагноз

а) основной,

б) сопутствующий

III. Анамнез заболевания

1. Жалобы.

Объективные и субъективные жалобы больного в настоящее время.

2. Начало и развитие заболевания.

Причина возникновения и развития заболевания по мнению больной.

3. Течение заболевания.

Прежде всего, подробно отражаются начальные признаки заболевания (первоначальная локализация, условия и характер поражения с обращением особого внимания на характер и срок возникновения болей, дизурических явлений в развитии заболевания). При этом важно уточнить: чем по мнению больного, можно объяснить (с чем можно связать) возникновение рецидивов (случайная половая связь с мужем после определенного перерыва, после начала половой жизни; появление болей внизу живота после менструации, родов или аборта, либо без особой видимой причины). Далее в анамнезе приводятся исчерпывающие данные о предшествующем лечении с указанием тех или иных медикаментов и методов, применявшихся больному, время их применения; переносимость и эффективность тех или иных средств и методов общей и местной терапии. Особенно нужно отметить побочные явления и обострения, возникавшие в прошлом на фоне применения различных средств общего и местного лечения на протяжении всего периода заболевания – вплоть до поступления в стационар.

IV. Эпиданамнез

Сведения о предполагаемом источнике заражения вензаболеванием (сифилис, гонорея, трихомониаз) и контактах.

V. Анамнез жизни

В какой семье родился больной и каким по счету ребенком. Как развивался больной в детстве.

Акушерский анамнез

1. Менструальный цикл (начало менструации, продолжительность, периодичность, субъективные ощущения и др.);

2. Половая жизнь (возраст, в браке или внебрачная, периодичность и пр.);

3. Семейный анамнез: замужем, незамужняя, разведенная, вдова;

4. Детородная функция (количество беременностей, из них родов, абортов, выкидышей и пр.).

Перенесенные заболевания: в том числе необходимо отдельно отразить данные о вензаболеваниях, туберкулезе, нервно-психических (душевных) заболеваниях, онкологических и кожных заболеваниях в семье.

Условия труда, профессиональные вредности (с учетом возможного отрицательного влияния их на организм). Вредные привычки: курение, алкоголь и др.

VI. Данные объективного исследования

1. Вид больного (телосложение), питание (нормальное, повышенное, пониженное), состояние кожи вне очагов поражения; пото-и салоотделение (повышено, понижено, в норме), состояние придатков кожи (волос, ногтей); слизистые оболочки, подкожно-жировая клетчатка; лимфоузлы; костно-мышечный аппарат.

2. Внутренние органы: сердечно-сосудистая система, нервная и эндокринная система; нервно-психический статус.

VII. Специальный статус

1. Общая характеристика и состояние наружных половых органов.

2. Состояние уретры и парауретральных ходов: характеристика воспалительных явлений наружного отверстия, степень и распространенность уплотнения стенок уретры; количество и характер выделений, субъективные ощущения: зуд, болезненность, жжения (беспокоят периодически, постоянно; слабо, умеренно, значительно, связь с мочеиспусканием и др.).

3. Состояние бартолиниевых желез: степень воспаления и характер выделений из наружного отверстия, изменения протоков и железы (уплотнение, воспалительные явления и др.); субъективные ощущения.

4. Состояние шейки матки (форма, окраска и др.) и цервикального канала (воспалительные явления, эрозии, количество и характер выделений и др.).

5. Состояние влагалища: окраска слизистой, количество и характер выделений; субъективное ощущение.

6. Бимануальное исследование: величина, консистенция и расположение матки; состояние придатков, двуглассова пространства и околоматочной клетчатки.

7. Предварительный диагноз.

8. Лабораторные исследования: исследование на гонококки и трихомонады, на бледную трепонему (по показаниям); общий анализ мочи и крови, анализ кала на яйца глистов, реакция Вассермана и осадочные РИФ, РИТ; бактериоскопические и бактериологические на дрожжеподобные грибы; реакция Борде-Жангу.

9. Развернутый окончательный клинический диагноз.

10. Лечение (общее и местное).

11. Дневник заболевания.

Динамика общего состояния больного, изменения клинической картины.

Назначение лечения (общее, местное, четко отметить начало и окончание того или иного метода лечения и др.).

12. Эпикриз.

Краткое изложение жалоб и анамнеза настоящего заболевания; обоснование диагноза; краткие данные о течении заболевания под влиянием лечения; исход заболевания; врачебные советы и рекомендации по лечению и профилактике; диспансеризация, время контролей для установления излеченности, экспертиза трудоспособности.