Меланома

Меланома кожи и ее предшественники

Меланома поражает преимущественно людей молодого и среднего возраста. Свое­временное обращение к врачу играет важнейшую роль, поскольку прогноз при первичной меланоме сильно зависит от размера опухоли и глубины инвазии.

В большинстве случаев меланомы толщиной менее 0,75 мм легко узнавае­мы по цвету, форме и размеру.

Для выявления меланомы и ее предшественников крайне важно регулярно проводить полный осмотр кожных покровов. Особое внимание при этом уделяют спине выше талии, голеням (у женщин), волосистой части головы и коже в окружности естественных отвер­стий (рта, заднего прохода, вульвы); а у нефов и мулатов — пальцам ног и подошвам.

30% меланом развиваются из предшествующего пигментного образования, 70% возника­ют на чистой коже. Сначала большинство меланом растет в пределах эпидермиса (фаза ра­диального роста, преинвазивная стадия), а затем прорастает в дерму (фаза вертикального роста, инвазивный рост). Кровеносные и лимфатические сосуды дермы служат путями рас­пространения метастазов. Даже на преинвазивной стадии опухоль легко узнать по окраске, которой она обязана пролиферации атипичных меланоцитов, как правило, продуцирую­щих меланин. Прогноз при различных клинических формах меланомы зависит прежде все­го от продолжительности фазы радиального роста, которая у лентиго-меланомы составляет от нескольких лет до нескольких десятилетий, у поверхностно распространяющейся мела­номы — от нескольких месяцев до 2 лет, а у узловой меланомы не превышает 6 мес. По­скольку в фазе радиального роста опухоль практически не метастазирует (а некоторые ис­следователи считают, что вообще не метастазирует), крайне важно выявить заболевание именно на этой стадии, то есть когда толщина опухоли не превышает 0,75 мм.

Классификация

Меланома

Широко распространенные формы

• Поверхностно распространяющаяся меланома.

• Узловая меланома.

• Ленти го-мел анома. Редкие формы

• Акральная лентигинозная меланома.

• Меланома слизистых.

• Меланома, растущая из врожденного невоклеточного неиуса.

• Меланома, растущая из диспластического невуса. Крайне редкая форма

• Десмопластическая меланома.

Предшественники меланомы

• Врожденный невоклеточный невус (гигантский или мелкий),

• Диспластический невус,

Злокачественное лентиго.

Диспластический невус

Диспластический невус — это приобретенное пигментное образование, гистологически представленное беспорядочной пролиферацией полиморфных атипичных меланоцитов. Он возникает на чистой коже или как компонент сложного невоклеточного невуса. Дис­пластический невус обладает характерными клиническими и гистологическими призна­ками, отличающими его от приобретенных невоклеточных невусов. Его считают предше­ственником поверхностно распространяющейся меланомы и рассматривают как фактор риска меланомы.

Синонимы: невус Кларка, атипичное родимое пятно.

Эпидемиология

Частота

Диспластический невус встречается у 5% бе­лого населения. Его обнаруживают практи­чески у всех больных с семейной мелано-мой и у 30—50% больных со спорадической меланомой.

Раса

Болеют в основном белые. Данных о рас­пространенности невуса среди негров и азиа­тов нет. У японцев встречается очень редко.

Возраст

Дети и взрослые.

Наследственность

Тип наследования — аутосомно-доминант­ный.

Анамнез

Течение

Диспластические невусы, как правило, на­чинают появляться позже, чем приобретен­ные невоклеточные невусы, — незадолго до начала полового созревания, и продолжают появляться на протяжении многих лет, до самой старости. Для них нехарактерна ин­волюция (по крайней мере, они подверга­ются ей гораздо реже, чем приобретенные невоклеточные невусы). В отличие от дис-пластического невуса приобретенные нево­клеточные невусы ни когда не появляются у пожилых, а те, которые сеть, в пожилом иоз-расте исчезают.

Провоцирующие факторы Считается, что развитию диспласти чес кого невуса способствует инсоляция. Тем не ме­нее их нередко обнаруживают на участках тела, всегда скрытых от солнечных лучей, например на волосистой части головы и в промежности.

Жалобы

Отсутствуют.

Семейный анамнез

Диспластические невусы бывают споради­ческими и семейными. В последнем случае заболевание называют синдромом диспластических невусов. При этом у других членов се­мьи риск меланомы повышен даже в отсут­ствие диспластических невусов.

Физикальное исследование

Меланома, растущая издиспласти-ческого невуса, представляет собой неболь­шую

Дифференциальный диагноз

Врожденный неноклеточный невус, приоб­ретенный невоклеточный невус, поверхно­стно распространяющаяся меланома, мела-нома in situ, злокачественное ленти го, невус Шпиц, базальноклеточный рак кожи (пиг­ментированная форма).

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Локализация изменений — эпидермис. Ги­перплазия и пролиферация меланоцитов, которые в виде веретенообразных клеток располагаются в один ряд вдоль банального слоя эпидермиса, как при лентиго, либо в виде эпителиоидНых клеток образуют рас­сеянные гнезда неправильной формы. Пер­вый процесс обозначают термином «лентигинозная меланоцитарная дисплазия», вто­рой — «эпителиоидн о клеточная меланоци­тарная дисплазия».

Рисунок Диспластический невус. Большое (1,2 см в диаметре) неравномерно окра­шенное коричневое пятно овальной формы с размытыми границами. В месте, соответст­вующем десяти часам условного циферблата, имеется слегка приподнятый нал уровнем

• Рисунок Диспластический невус. Две крупных овальных коричневых плоских папу­лы. Окраска папул неравномерная

• Атипизм меланоцитов: более крупные раз­ меры клеток, полиморфизм клеток и их ядер, гиперхромазия ядер.

• Гнезда меланоцитов: рассеянные, непра­ вильной формы, образуют «перемычки» между межсосочковыми клиньями эпи­ дермиса. Меланоциты веретенообразной формы ориентированы параллельно по- нерхности кожи.

• Разрастание коллагеновых волокон к сосоч­ ках дермы и фиброз (непостоянный при­ знак).

• Разрастание сосудов (непостоянный при­ знак).

• Рыхлые или плотные лимфоцитарные ин­ фильтраты (непостоянный признак).

Многие диспластические невусы образуют­ся на месте сложного не во клеточного невуса (изредка — на месте пограничного). При этом в центре образования находится внут-ридермальный компонент, свойственный невоклсточному нсвусу, от которого про­стирается меланоцитарнаядисплазия, свой­ственная диспластическому невусу. У не ко­то рыхдисп л астических невусов внутридер-мальный компонент отсутствует.

Осмотр под лампой Вудэ

В ультрафиолетовом свете значительно луч­ше видна гиперпигментация эпидермиса.

Эпилюминесцентная микроскопия

Эта неинвазивная методика значительно увеличивает точность клинического диаг­ноза

Диагноз

Клиническая картина в сочетании с эпилю-минесцентной микроскопией. Диагноз дол­жен быть подтвержден гистологически, для чего иссекают полностью один из невусов. После гистологического подтверждения ди­агноза I) обязательном порядке обследуют братье и, сестер, детей и родителей больного.

Этиология и патогенез

Синдром дис пластических невусов и семей­ная меланома обусловлены мутациями раз­личных генов, чаще всего 1р36 или 9р21. Клоны мутаптных меланоцитов могут ак­тивизироваться под действием солнечного света. У больных с дис пластически ми неву­сами, получающих иммунодепрессанты (на­пример, после трансплантации почки), риск меланомы еще более повышается.

Клиническое значение

Согласно статистике, из диспластических невусов развиваются 36% спорадических меланом, приблизительно 70% семейных меланом и 94% меланом у больных с синдро­мом диспластических невусов. Вероятность заболеть меланомой в течение жизни оце­нивается следующим образом:

• население в целом 0,8%

• синдром диспластических 100% невусов в сочетании с мелано­ мой у двух родственников пер­ вой степени

• остальные больные сдисплас- 18,0% тическими невусами

Лечение и диспансерное наблюдение

Диспластические невусы подлежат иссече­нию в пределах здоровых тканей, Криоде-струкция, лазерная терапия, электрокоагу-ляпия и т. п. недопустимы, так как разру­шение невуса делает невозможным гисто­логическое подтверждение диагноза. Пока­заниями к удалению невусов считают:

• Изменение размеров, окраски, формы или границ невуса.

• Невусы, за которыми больной не может наблюдать самостоятельно (на колосистой части головы, спине, половых органах).

Если семейный анамнез отягощен мелано­мой, за больным устанавливают диспансер­ное наблюдение. При семейных дис пласти­ческих иевусах осмотр проводят каждые 3 мес, при спорадических — каждые 6— 12 мес. Обращают внимание на любые из­менения существующих невусов и на появ­ление новых. Фотографируют туловище и конечности и делают снимки в натураль­ную величину всех крупных (диаметром бо­лее 7 мм) и неравномерно окрашенных не-вусон. Желательно использовать фотоаппа­рат типа «Поляроид». Больным раздают па­мятки-брошюры со сведениями о диспла-стическом невусе, меланоме и приобретен­ных невоклеточных невусах, снабженные цветными иллюстрациями. Все больные с диспластическими невусами (семейными и спорадическими) не должны загорать, по­сещать солярии и выходить на улицу без солнцезащитных средств. Родственников больного тоже регулярно обследуют.

Рисунок. Диспластический невус: развитие меланомы in situ. На левом снимке, сделанном 2 июня 1990 года, виден неравномерно окрашенный невус неправильной фор­мы. На правом снимке, сделан ном через 5 лет, 29 мая 1995 года, прослеживаются усиление пигментации, изменение формы нсвусаи приподнимание самого темного участка. Гисто­логический диагноз: меланома in situ, растущая из дис пласта чес ко го невуса. Злокачест­венное перерождение диспластического невуса в меланому занимает от нескольких меся­цев до многих лет

Рисунок. Диспластический невус: развитие поверхностно распространяющейся меланомы. Коричневое пятно (справа) представляет собой Диспластический невус, исси-ня-черная бляшка (слева) — поверхностно распространяющуюся меланому, растущую ил диспластического невуса. Толщина меланомы — 1,2 мм. Локализация — верхняя часть спи­ны. Больной, врач-терапевт 34 лет, умер через 3 года после обнаружения и удаления опухоли

Врожденный невоклеточный невус

Врожденный невоклеточный невус обычно обнаруживают при рождении, хотя некоторые редкие его разновидности появляются в течение первого года жизни. Это доброкачествен­ное пигментное новообразование, состоящее из невусных клеток — производных мела-нобластов. Врожденные невоклеточные невусы бы вают самых разных размеров — от кро­шечных, едва заметных, до i и гантских. Любой и'з них, независимо от размера, может стать предшественником мелапомы.

Синонимы: врожденный меланоцитарный невус, врожденный пигментный невус.