Введение в психологию_Аткинсон, Смит, Бем и др_2003 -713с-1

Группа поддержки избиваемых женщин Группа поддержки больных с биполярным нарушением (маниакально-депрессивным

психозом)

CREATE (студенты колледжей, выздоравливающие после психических болезней) Анонимная группа эмоционального здоровья Группа поддержки эпилептиков Группа за открытое существование геев

Группа поддержки бабушек (матери матерей-подростков) Группа поддержки лесбиянок

Группа поддержки утративших близкого человека (восстановление от печали) Пусть сегодня зачтется (поддержка больных раком груди)

Ассоциация PMS (предменструальный синдром)

Родительская помощь (родители с риском насилия над ребенком) Союз родителей (сексуальное принуждение)

Группа поддержки больных с болезнью Паркинсона Pre Ala-Teen (детская алкогольная зависимость)

Проект «Возвращение» (выздоровление психически больных)

Recovery, Inc. («Фирма "Выздоровление"» — бывшие психически больные) Фонд фобий Группа поддержки родителей-одиночек

Выжившие после попытки самоубийства Группа поддержки матерей-подростков Жертвы человекоубийства (семьи и любимые) Голоса (группа поддержки шизофреников)

(Перечислены некоторые группы самопомощи, действующие в одном большом сообществе

(адаптировано из: San Diego Mental Health Association, 1989).)

<Рис. В числе техник, используемых группой «Анонимные Алкоголики», подробные разъяснения социальных последствий алкоголизма наряду с его психологическими последствиями.>

Терапия брака и семьи. Проблемы с обменом чувствами, удовлетворением своих потребностей и адекватным реагированием на нужды и требования других усиливаются в интимном контексте брака и семейной жизни. Поскольку терапия брака и семейная терапия подразумевают более чем одного клиента и сосредоточены на межличностных отношениях, их можно считать особой разновидностью групповой терапии.

Рост числа разводов и количества пар, обращающихся за помощью из-за трудностей, возникших вокруг их взаимоотношений, сделал брачную терапию, или терапию пар, развивающейся областью. Исследования показывают, что совместная терапия обоих партнеров успешнее решает брачные проблемы, чем индивидуальная терапия только одного партнера (Baucom, 1998). Брачная терапия также может оказаться высокоэффективной, когда один из партнеров страдает психическим расстройством, симптомы или последствия которого подрывают семейные отношения.

Существует много подходов к брачной терапии, но большинство из них сосредоточено на помощи партнерам в обмене своими чувствами, развитии большего взаимопонимания и чувствительности к нуждам друг друга и выработке более продуктивных способов преодоления своих конфликтов. У некоторых пар при вступлении в брак очень разные и часто нереалистичные ожидания относительно ролей мужа и жены, могущие посеять смуту в их отношениях. Терапевт помогает им прояснить свои ожидания и выработать взаимно приемлемый компромисс. Иногда такая пара заключает поведенческий контракт, соглашаясь на изменения в поведении, желаемые каждой стороной, с целью создать более удовлетворительные отношения, и определяют для этого награды и штрафы, которые они могут применять друг к другу, чтобы гарантировать желаемые изменения.

Семейная терапия пересекается с брачной, но ее истоки немного иные. Она возникла как реакция на тот факт, что многие люди, достигшие улучшения с помощью индивидуальной терапии вне семьи — и часто в специальных учреждениях, — теряют достигнутое, когда возвращаются домой. Стало очевидно, что многие из них пришли из неблагополучной семейной обстановки, которая сама по себе требует коррекции для того, чтобы человек удержался на достигнутом. Когда человек с психологической проблемой — ребенок, особенно важно, чтобы терапию проходила вся семья, поскольку дети полностью зависят от своих родителей. Основная идея семейной терапии состоит в

том, что проблема, проявившаяся у определенного пациента, является признаком того, что что-то не так у всей семьи: система семьи не работает как надо. Сложность может заключаться в плохом общении между членами семьи или в союзе некоторых членов семьи против всех остальных. Например, если у матери неудовлетворительные отношения со своим мужем, она может целиком сосредоточиться на сыне. В результате муж и дочь чувствуют, что ими пренебрегают, а у сына, расстроенного удушающим вниманием матери, с одной стороны, и негодованием со стороны отца и сестры, с другой, начинают возникать проблемы в школе. Хотя школьные трудности мальчика — это действительно повод обратиться за помощью, ясно, что они — только симптом более глубоких проблем в его семье.

В ходе семейной терапии вся семья встречается регулярно с одним или двумя терапевтами (обычно мужчиной и женщиной). Терапевт, наблюдая за отношениями между членами семьи, старается помочь каждому из них осознать особенности его связи с остальными и возможный вклад в решение проблемы семьи. Иногда им показывают видеозапись, чтобы они осознали, как общаются друг с другом. В другой раз терапевт может посетить семью дома, чтобы наблюдать конфликты и словесный обмен в естественной обстановке. Часто становится очевидным, что вызывающее проблемы поведение подкрепляется реакциями других членов семьи. Например, вспышки гневной раздражительности у маленького ребенка или трудности с едой у подростка могут непреднамеренно подкрепляться тем вниманием, которое они вызывают у родителей. Терапевт может научить родителей отслеживать поведение свое и своего ребенка, чтобы определить, подкрепляют ли их реакции проблемное поведение, и если да, то изменить порядок подкрепления.

Важным применением семейной терапии является обучение семей с больными шизофренией более ясному и позитивному общению друг с другом (Goldstein, 1987). В семьях, где конфликтность и враждебность находят болезненное выражение и в которых члены семьи слишком вмешиваются в жизнь друг друга, у шизофреников чаще возникают рецидивы, чем в тех семьях, где конфликт и враждебность выражаются мягче и где члены семьи уважают независимость друг друга. Тренировочные программы, улучшающие навыки членов семьи по выражению отрицательных эмоций, и позитивные отношения снижают количество рецидивов у больных шизофренией.

Особенности лечения детей

Каждая из описанных нами форм терапии, вероятно, когда-либо использовалась при лечении детей и подростков, страдающих психическими расстройствами. Исследования по оценке эффективности психологических и биологических форм терапии в большинстве случаев показывают, что состояние детей и подростков, прошедших терапию, улучшается по сравнению с теми, кто не проходит терапию (Weisz et al., 1995). Эффективность какого-либо конкретного терапевтического метода зависит преимущественно от типа расстройства, которым страдает ребенок или подросток.

Разработка и применение эффективных методов терапии для детей и подростков осложняется необходимостью адаптировать форму терапии к стадии развития ребенка; учитывать возможность долгосрочных негативных последствий терапии на его развитие; учитывать тот факт, что дети зависят от других членов семьи, которых часто бывает необходимо лечить вместе с детьми; а также тот факт, что дети и подростки редко самостоятельно обращаются за психологической помощью, а потому недостаточно мотивированы к прохождению терапии.

К сожалению, большинство детей, для которых терапия могла бы оказаться полезной, не получают ее. Медицинские учреждения, специализирующиеся на работе с детскими проблемами, отсутствуют во многих регионах Соединенных Штатов. Вероятно, 50% психически неблагополучных детей получают помощь и медикаменты только от семейных врачей, не обладающих необходимой подготовкой для диагностики и лечения психических расстройств (Tuma, 1989). Система социальной помощи детям сталкивается с многочисленными случаями психических проблем у детей, часто являющихся жертвами жестокого обращения или отсутствия ухода (насилия и т. д.). Таких детей все чаще помещают в специальные учреждения по уходу за детьми, вместо того чтобы оказывать им психологическую помощь. Многие дети, попадающие в суды по делам несовершеннолетних, страдают от психических расстройств, однако лишь немногие из них получают долгосрочную интенсивную психологическую помощь (Tuma, 1989). Таким образом, система помощи детям, страдающим психическими расстройствами, нуждается в значительном дальнейшем развитии.

Эффективность психотерапии

Насколько эффективна психотерапия? Какие методы лучше? На эти вопросы нелегко ответить. Исследованию эффективности психотерапии препятствуют несколько основных трудностей. Как решить, наступило ли у человека улучшение? Какие валидные меры улучшения существуют? Откуда мы знаем, что было причиной изменений? В данном разделе мы кратко рассмотрим исследования, посвященные оценке эффективности различных видов терапии.

Оценка психотерапии

Оценка эффективности психотерапии — трудная задача, поскольку надо учесть очень многие переменные. Например, некоторым людям с психическими проблемами становится лучше без всякого профессионального лечения. Это явление называют спонтанной ремиссией. При некоторых психических расстройствах улучшение наступает само по себе, просто с течением времени — совсем как обычная простуда. Но чаще улучшение, наступающее при отсутствии лечения, не спонтанно, а является результатом внешних событий — обычно изменений в жизненной ситуации индивида или помощи другого человека.

У многих людей с эмоциональными нарушениями, не обращающимися за профессиональной помощью, улучшение может наступить при содействии непрофессионала, например друга, учителя или религиозного наставника. Такие выздоровления нельзя считать спонтанными, но поскольку они не являются результатом психотерапии, их относят к случаям спонтанной ремиссии, частота которых колеблется от 30 до 60%, в зависимости от того или иного исследуемого расстройства (Bergin & Lambert, 1978). Чтобы принять в расчет тех, у кого улучшение наступило бы и без лечения, во всякой оценке психотерапии следует сравнивать группу лечения с контрольной группой, не проходившей лечение. Психотерапия считается успешной, если улучшение после терапии больше любого улучшения, наступившего без терапии за тот же период. Этическая проблема, связанная с тем, что кто-то остается без лечения, обычно снимается путем включения в контрольную группу индивидов из списка ожидающих лечения. Членов контрольной группы, входящих в список ожидающих, опрашивают в начале исследования, чтобы собрать информацию о фоновом уровне, но лечение они начинают получать только после окончания исследования. К сожалению, чем длиннее исследование (и время, необходимое, чтобы замерить улучшение, особенно при терапии с инсайтом), тем труднее оставлять людей в списке очередников.

Второй основной проблемой оценки психотерапии является измерение результата. Как решить, помогла ли человеку терапия? Нельзя всегда полагаться на собственные оценки индивида. Некоторые люди говорят, что им стало лучше, просто чтобы доставить удовольствие терапевту или убедить самих себя, что деньги потрачены не зря. Оценку лечения самим терапевтом как успешного тоже не всегда можно считать объективным критерием. У терапевта есть законный интерес объявить, что клиенту лучше. А иногда изменения, наблюдаемые терапевтом во время занятий, просто не переносятся на ситуации реальной жизни. Следовательно, оценка улучшения должна опираться как минимум на три независимых показателя: оценку успеха клиентом; оценку терапевта; оценку третьей стороны, например членов семьи, друзей или клинициста, не участвовавшего в лечении.

Несмотря на эти трудности, исследователи смогли провести множество оценок успешности психотерапии.

В1952-м году известный английский психолог Ганс Айзенк потряс психологическое сообщество, когда, проанализировав исследования, посвященные оценке эффективности психотерапии, пришел к заключению, что психотерапия не работает. Состояние людей, получивших психотерапевтическую помощь, оказалось не лучше, чем тех, кто не прошел психотерапию или вынужден был ожидать своей очереди. Однако и количество и качество исследований по оценке эффективности психотерапии, проведенных до 1952-го года, было недостаточно высоким. Поэтому неудивительно, что сообщение Айзенка стимулировало большое количество новых исследований. Обзоры таких исследований, проведенных в течение последних пятидесяти лет, свидетельствуют о том, что психотерапия все же оказывает положительное воздействие и прохождение терапии приводит к лучшим результатам, чем отсутствие лечения или различные виды плацебо (Lambert & Berlin, 1994; Luborsky, Singer & Luborsky, 1975; Smith, Glass & Miller, 1980; Wampold et al., 1997).

В1980 году исследователи отыскали 475 опубликованных исследований, где сравнивалась хотя бы одна группа лечения с контрольной группой. С помощью сложной статистической

процедуры, называемой метаанализом (см. главу 6), они определили величину эффекта для каждого исследования, сравнив среднее изменение, вызванное лечением (в таких показателях, как самоуважение, тревожность, успехи в работе и учебе), со средним в контрольной группе. Они пришли к выводу, что у проходивших терапию индивидов дела обстояли лучше, чем у тех, кто лечения не проходил. У среднего пациента, прошедшего курс психотерапии, было обнаружено большее улучшение, чем у 80% пациентов контрольной группы (Smith, Glass & Miller, 1980).

Более поздний обзор, в котором анализировалась новая выборка исследований, дал аналогичные результаты (Shapiro & Shapiro, 1982). Если посмотреть на зависимость показателя улучшения от количества сеансов психотерапии (рис. 16.5), видно, что у проходивших лечение групп показатель улучшения более чем превышает показатель улучшений при спонтанной ремиссии. К восьмому сеансу терапии примерно у половины пациентов наступают измеримые улучшения, а к концу 6 месяцев еженедельной психотерапии улучшения наступают у 75% клиентов.

Рис. 16.5. Улучшение в результате психотерапии. На рисунке показана зависимость доли пациентов с улучшениями от количества сеансов индивидуальной психотерапии. Улучшение оценивалось независимыми исследователями после окончания лечения (по: Howard et al., 1986).

Сравнение разных видов психотерапии

При психотерапии улучшение значительнее, чем при отсутствии лечения, но одинаково ли эффективны разные терапевтические подходы? В ряде обзоров анализировались исследования, в которых сравнивались разные виды психотерапии (см., например: Smith, Glass & Miller, 1980; Rachman & Wilson, 1980; Bergin & Lambert, 1978). В большинстве этих обзоров делается вывод, что эффективность разных видов терапии примерно одинакова. Как могут разные терапии со столь разнообразными методами давать такие сходные результаты? Было предложено много возможных объяснений (см. Stiles, Shapiro & Elliott, 1986). Мы приведем только два из них.

Возможно, некоторые виды терапии успешно лечат одни расстройства, но относительно неэффективны при других. Когда та или иная терапия применяется при самых разных расстройствах, она может в одних случаях помогать, а в других — нет. Поэтому за средними результатами всех случаев может скрываться преимущество той или иной терапии. Надо знать, какое лечение в каком случае наиболее успешно (Chambless & Hollon, 1998).

Был проведен ряд контролируемых исследований, в ходе которых различные типы психотерапии сравнивались с лекарственной терапией или с контрольными группами, участники которых не проходили терапевтического лечения определенных расстройств. Результаты однозначно свидетельствуют о том, что определенные формы психотерапии могут быть высокоэффективными при лечении депрессии, расстройств тревожности, расстройств питания, алкогольной и наркотической зависимости, а также ряда детских расстройств (De Rubeis & Crits-Crictoph, 1998; Kazdin & Weisz, 1998; Roth et al., 1996). Психотерапия также помогает при снижении симптомов аутизма и шизофрении и снижении риска рецидивов шизофрении (Hogarty, 1986; Kazdin & Weisz, 1998).

Однако не все формы психотерапии были подвергнуты строгой эмпирической проверке их эффективности. Представители бихевиорального и когнитивного подхода в целом были

заинтересованы в оценке эффективности практикуемых ими форм терапии, поэтому большинство исследований было сосредоточено на изучении данных психотерапевтических подходов. В отличие от них представители психодинамической и гуманистической терапии проявили значительно меньший интерес к эмпирической оценке соответствующих форм терапии (De Rubeis & Crits-Cristoph, 1998).

Еще одна причина равной эффективности разных видов терапии может быть связана с наличием у них некоторых общих факторов, благодаря которым и наступает улучшение, а не благодаря конкретным терапевтическим методикам.

Общие факторы психотерапевтических методов

Одна школа психотерапии использует инсайт, другая — моделирование и подкрепление, третья опирается на рациональное знание. Но, возможно, что не эти переменные являются решающими. Другие факторы, общие для большинства методик, но обделенные вниманием в публикациях терапевтов о своей работе, могут оказаться более важными (Garfield, 1994; Orlinsky & Howard, 1987). Они включают доверительные отношения, ободрение и поддержку, десенсибилизацию, подкрепление адаптивных реакций и инсайт.

Межличностные отношения тепла и доверия. Независимо от вида проводимой терапии, при хороших отношениях между клиентом и терапевтом устанавливается взаимное доверие. Клиент должен верить, что терапевт понимает его проблемы и интересуется ими. Хотя поведенческая терапия, как ее описывают в учебниках, может казаться скорее не межличностной процедурой, исследования показывают, что опытный поведенческий терапевт проявляет столько же эмпатии и глубокого личного участия, сколько и опытный психоаналитик (Sloane et al., 1975). Терапевт, который понимает проблемы клиента и верит, что их можно решить, вызывает у него доверие, которое повышает у клиента чувство компетентности и создает у него уверенность.

Уверения и поддержка. Свои проблемы часто кажутся нам исключительными и непреодолимыми. Обсуждение их со специалистом, для которого они не новы и который показывает, что их можно разрешить, вселяет в нас уверенность. Наличие кого-то, кто помогает решить проблемы, с которыми мы сами были не в состоянии сладить, создает чувство поддержки и дает надежду. На самом деле наибольшего успеха достигают те терапевты, независимо от их метода психотерапии, у которых со своими клиентами выстраиваются отношения поддержки и помощи

(Luborsky et al., 1985).

Десенсибилизация. Мы уже говорили о систематической десенсибилизации — особом методе поведенческой терапии, направленной на помощь индивидам в преодолении страха перед определенными объектами или ситуациями. Но есть много видов психотерапии, которые способны приносить самую разнообразную десенсибилизацию. Когда события и эмоции, доставляющие нам трудности, мы обсуждаем в благосклонной атмосфере психотерапевтического сеанса, они постепенно теряют свою угрожающую силу. Проблемы, когда мы над ними тягостно размышляем в одиночестве, могут раздуваться до непропорциональной величины; если поделиться проблемой с кем-то еще, часто она начинает казаться не такой серьезной. Есть и несколько других гипотез, объясняющих, как в ходе терапии происходит десенсибилизация. Например, если беспокоящие события выразить словами, это помогает оценить ситуацию более реалистично. С позиций теории научения, неоднократное обсуждение в безопасной терапевтической ситуации переживаний, вызвавших расстройство (где наказание не грозит), может способствовать постепенному угасанию связанного с ними беспокойства. Каков бы ни был этот процесс, десенсибилизация является фактором, общим для многих видов психотерапии.

Подкрепление адаптивных реакций. В поведенческой терапии подкрепление применяется для усиления позитивных установок и закрепления действий. Но всякий терапевт, к которому клиент относится с доверием, сам является подкрепляющим агентом; то есть терапевт выражает одобрение тем видам поведения и установок, которые, по его мнению, ведут к лучшему приспособлению, и выражает неодобрение к неадаптированным установкам и реакциям или игнорирует их. Какие реакции подкреплять, зависит от ориентации терапевта и стоящих перед ним задач. Применение подкрепления может быть преднамеренным и непреднамеренным; в некоторых случаях терапевт может не осознавать, что он подкрепляет или не подкрепляет определенное поведение клиента. Например, в терапии, ориентированной на клиента, считается важным предоставить клиенту самому определять, что обсуждать на терапевтических сеансах, и не стараться повлиять на направление

разговора, задаваемое клиентом. Однако, подкрепление — тонкая вещь: улыбка, кивок головы или простое «у—гм» вслед за определенными высказываниями клиента могут увеличивать вероятность таких высказываний.

Поскольку в задачу всех психотерапевтов входит изменение установки клиента и его поведения, во время терапии должно происходить то или иное научение. Терапевт должен осознавать, что он влияет на клиента также через подкрепление, и сознательно этим пользоваться, чтобы способствовать желательным изменениям.

Понимание или инсайт. Все обсуждавшиеся нами виды психотерапии дают клиенту то или иное объяснение его трудностей — как они возникают, почему сохраняются и как можно их изменить. В психоанализе такое объяснение может иметь вид постепенного понимания вытесненных детских страхов и того, как эти бессознательные чувства способствовали появлению текущих проблем. В поведенческой терапии клиента могут информировать, что имеющиеся у него сейчас страхи есть результат предшествовавшего им обусловливания и с ними можно совладать, освоив реакции, несовместимые с текущими. В когнитивно-поведенческой терапии клиенту могут сказать, что его трудности происходят из-за иррационального убеждения в том, что он должен быть совершенен во всем, и что его должны все любить.

Как могут столь разные объяснения давать позитивные результаты? По-видимому, не настолько важно, какова в точности природа инсайта и понимания, которые помогает создать терапевт. Более важно объяснить клиенту его поведение или чувства, которые привели его к такому расстройству, и предложить ему ряд действий (таких как свободное ассоциирование или тренировка в релаксации), которые, по мнению и терапевта, и клиента, помогут это расстройство устранить. Если у человека возникают симптомы тревожности, и он не знает, в чем их причина и насколько это серьезно, он почувствует себя обнадеженным, когда поговорит с профессионалом, который знает, в чем состоит проблема, и предложит способ, как ее облегчить. Знание того, что изменения возможны, дает человеку надежду, а надежда является важным фактором, способствующим изменениям к лучшему (см. раздел «На переднем крае психологических исследований».)

В нашем обсуждении факторов, являющихся общими для разных видов психотерапии, мы не намерены отрицать ценность тех или иных конкретных методов лечения. Возможно, наибольшего успеха достигает тот терапевт, который опирается на эти общие факторы и планомерно применяет их ко всем пациентам, но кроме этого, для каждого конкретного случая подбирает наиболее подходящие процедуры.

Биологическая терапия

Биологический подход к аномальному поведению предполагает, что психические расстройства, подобно физическим заболеваниям организма, вызываются биохимическими или физиологическими дисфункциями мозга. К биологической терапии относят применение лекарственных препаратов и электросудорожной терапии.

Психотропные препараты

Безусловно, наиболее успешным видом биологической терапии является применение препаратов, изменяющих настроение и поведение. Открытие в начале 1950-х годов препаратов, снимающих некоторые симптомы шизофрении, явилось главным прорывом в лечении индивидов с серьезными нарушениями. Буйных пациентов больше не надо было заключать в смирительные рубашки, а пациенты, проводившие большую часть времени в галлюцинациях и проявлявшие странное поведение, стали лучше реагировать на окружение и справляться с повседневными функциями. В результате психиатрические палаты стали более управляемыми, а пациентов стало возможным быстрее выписывать. Еще через несколько лет открытие препаратов, снимающих сильные депрессии, оказало сходное благотворное действие на управление психическими клиниками и их населенность. На рис. 16.1 мы видели, как снижалось количество постоянно живущих в психиатрических больницах после внедрения антипсихотических препаратов и антидепрессантов. Примерно в то же время были разработаны препараты, снимающие тревожность.

Препараты, снижающие тревожность (анксиолитики). Большинство антитревожных препаратов относятся к группе бензодиазепинов. Они широко известны как транквилизаторы и

продаются под такими торговыми названиями, как валиум (диазепам, сибазон, реланиум, седуксен), либриум (хлордиазепоксид, элениум) и ксанакс (альпразолам, альпракс, нейрол). Анксиолитики снижают напряжение и вызывают сонливость. Подобно алкоголю и барбитуратам, они подавляют действие центральной нервной системы. Семейные врачи часто предписывают транквилизаторы, чтобы помочь людям в трудные периоды их жизни. Эти препараты используются также для лечения беспокойства при воздержании от алкоголя и при физических нарушениях, связанных со стрессом. Анксиолитики можно сочетать с систематической десенсибилизацией при лечении фобий, чтобы помочь человеку расслабиться при встрече со страшной ситуацией.

Хотя транквилизаторы удобны при кратковременном применении, общий выигрыш от них спорен, и очевидно, что их слишком часто выписывают и часто злоупотребляют ими. До недавнего времени (когда стали известны некоторые опасные их эффекты) валиум и либриум были самыми часто прописываемыми препаратами (Julien, 1992). Чрезмерное употребление транквилизаторов имеет несколько опасных последствий. Привычка прибегать к пилюлям при беспокойстве может помешать человеку изучить причины этого беспокойства и научиться более эффективным способам справляться с напряжением. Более серьезно то, что долгое применение транквилизаторов создает физическую зависимость, или синдром привыкания (см. главу 6). Хотя привыкание к транквилизаторам развивается не так быстро, как к барбитуратам, при частом употреблении усиливается толерантность, а при прекращении употребления человек испытывает симптомы отмены. Кроме того, транквилизаторы нарушают концентрацию внимания, в том числе при вождении машины, и могут вызвать смерть при сочетании с алкоголем.

Недавно исследователи обнаружили, что некоторые препараты, считавшиеся антидепрессантами, также способны снижать беспокойство. Это особенно верно в отношении ингибиторов обратного захвата серотонина (см. ниже). Эти препараты снимают не только депрессию, но и тревожность, поскольку компенсируют биохимические нарушения, общие для беспокойства и депрессии.

Антипсихотические препараты (нейролептики). Большинство антипсихотических препаратов, купирующих симптомы шизофрении, относятся к производным фенотиазина. Это, например, торазин (хлорпромазин, аминазин) и проликсин (фторфеназин, модитен). Сначала эту группу препаратов называли «большими транквилизаторами», но это не очень удачный термин, поскольку их действие на нервную систему не аналогично барбитуратам и анксиолитикам. Они могут провоцировать некоторую сонливость и вялость, но не вызывают глубокий сон даже в больших дозах (человек легко возбуждается). Они также редко создают приятное, слегка эйфорическое ощущение, характерное для невысоких доз анксиолитиков. На самом деле психологическое действие антипсихотических средств при приеме их нормальными людьми, как правило, неприятное. Поэтому этими препаратами редко злоупотребляют.

В главе 15 мы обсуждали теорию, согласно которой шизофрению вызывает чрезмерная активность медиатора допамина. Нейролептики блокируют допаминовые рецепторы. Поскольку молекулы этих веществ структурно сходны с допамином, они связывают постсинаптические рецепторы нейронов, блокируя тем самым доступ к ним допамина (а сами эти вещества эти рецепторы не активируют). В одном синапсе молекул-рецепторов много. Если все они блокированы, импульсы через этот синапс не передаются. Если блокированы только некоторые из них, передача импульсов ослабляется. Сила клинического действия нейролептиков прямо связана с их способностью перекрывать допаминовые рецепторы.

Каков бы ни был механизм их действия, антипсихотические препараты успешно снимают галлюцинации и спутанность, свойственные острым приступам шизофрении, и восстанавливают рациональные процессы мышления. Эти препараты не излечивают шизофрению; большинству пациентов приходится принимать поддерживающие дозы, чтобы вести жизнь вне больницы. Многие характерные симптомы шизофрении — эмоциональная тупость, замкнутость, трудность удержания внимания — сохраняются. Тем не менее нейролептики сократили время пребывания пациентов в больнице и предотвращают рецидивы. Исследования шизофреников, живущих вне больницы, показали, что частота рецидивов среди тех, кто принимал один из производных фенотиазина, вдвое меньше, чем у тех, кто принимал плацебо (Hogarty et al., 1979).

К сожалению, нейролептики помогают не всем страдающим шизофренией. Кроме того, у них неприятные побочные эффекты — сухость во рту, расплывчатая видимость, трудность концентрации и некоторые неврологические симптомы, — из-за которых многим пациентам приходится прерывать их прием.

Один из наиболее мощных побочных эффектов неврологического расстройства известен под названием тардивная дискинезия (tardive dyskinesia), выражающаяся в непроизвольных движениях мышц лица, губ, языка или челюстей. Пациенты, страдающие этим расстройством, могут непроизвольно чмокать губами, издавать сосательные звуки, высовывать язык, надувать щеки и неоднократно повторять другие необычные телодвижения. Тардивная дискинезия часто неизлечима и встречается более чем у 20% людей, в течение длительного времени использующих антипсихотические препараты (Morganstern & Glazer, 1993).

В последние годы были обнаружены новые лекарственные средства, получившие название атипичных антипсихотиков, облегчающие симптомы шизофрении без аналогичных побочных эффектов (Wilson & Clausen, 1995). В число этих препаратов входят клозапин и рисперидон. Их действие, вероятно, объясняется тем, что они связываются с иными допаминовыми рецепторами, чем другие препараты, хотя они также воздействуют на некоторые другие нейротрансмиттеры, включая серотонин.

Антидепрессанты. Антидепрессанты позволяют поднять настроение у человека, страдающего депрессией. Они скорее стимулируют, чем успокаивают, по-видимому, путем повышения доступности двух медиаторов — норэпинефрина и серотонина, которых недостает при некоторых случаях депрессии (см. главу 15). Антидепрессанты различными путями повышают содержание медиаторов. Ингибиторы моноаминоксидазы (ингибиторы МАО), примерами которых являются ниаламид и парнат, блокируют активность энзимов, разрушающих и норэпинефрин, и серотонин, и тем самым повышают концентрацию этих медиаторов в мозге. Трициклические антидепрессанты (имипрамин и амитриптилин) предотвращают обратный захват серотонина и норэпинефрина, тем самым продлевая действие этих медиаторов (напомним, что обратный захват — это процесс, посредством которого медиаторы всасываются обратно в высвободившее их пресинаптическое нервное окончание). Обе группы препаратов успешно снимают некоторые типы депрессии, предположительно те, которые вызываются биологическими факторами, а не факторами окружения.

Однако, как и антипсихотические препараты, антидепрессанты могут вызывать нежелательное побочное действие. К наиболее распространенным относятся сухость во рту, замутненное зрение, запоры и задержка мочеиспускания. Они также могут вызывать сильное падение кровяного давления при вставании и изменять частоту и ритм сердечных сокращений. При передозировке трициклических антидепрессантов возможен фатальный исход, что в сильной степени затрагивает пациентов с возможной склонностью к суициду. Ингибиторы МАО при взаимодействии с некоторыми продуктами, включая сыр, шоколад и красное вино, могут вызывать серьезные проблемы с сердечной деятельностью.

Поиски препаратов с большей эффективностью и меньшим побочным действием, которые действуют быстрее трициклических антидепрессантов и ингибиторов МАО, в последние годы стали более активными. В результате на рынке почти ежедневно появляются новые препараты. Среди этих новых препаратов, называемых ингибиторами обратного захвата серотонина, есть несколько таких, которые избирательно повышают уровень серотонина, блокируя его обратный захват, но не влияют на уровень норэпинефрина. Примерами являются флуоксетин (прозак), кломипрамин (анафранил) и сертралин (золофт). Помимо снятия депрессии, эти препараты оказались полезны и при лечении синдрома обсессии-компульсии и панических расстройств (Lickey & Gordon, 1991). У них меньше побочных эффектов, чем у других антидепрессантов, хотя некоторое побочное действие у них все же имеется — например, подавленный оргазм, тошнота, головокружение, диарея (понос) и нервозность.

Еще одно вещество — литий оказалось весьма эффективным при лечении биполярного расстройства. Литий подавляет крайние всплески настроения и возвращает индивида к более нормальному состоянию эмоционального баланса. Хотя действие этого вещества известно уже более 40 лет, исследователям только недавно удалось раскрыть, насколько сложное действие он оказывает на некоторые медиаторы, достигая своего нормализующего эффекта.

От 50 до 60% пациентов, принимающих литий, испытывают значительное облегчение симптомов биполярных расстройств (Goodwin & Jamison, 1990). Однако многие люди не могут принимать литий из-за его побочных эффектов, включающих боли в животе, тошноту, рвоту, диарею, треморы и тики (Jamison, 1995). Пациенты жалуются на потерю остроты зрения, а также на проблемы с концентрацией и уровнем внимания, мешающие их профессиональной деятельности. Литий может вызывать нарушение функционирования почек, родовые дефекты, а также некоторые формы диабета при приеме женщинами в первые три месяца беременности.

Антиконвульсивные препараты в настоящее время широко используются при лечении

биполярных расстройств. Эти препараты могут быть высокоэффективными при снижении симптомов тяжелых и острых форм мании, хотя они, вероятно, не столь эффективны, как литий, при длительных сроках лечения биполярных расстройств. Побочные эффекты антиконвульсантов включают головокружение, сыпь, тошноту и сонливость (Goodwin & Jamison, 1990).

Риталин. Стимулирующие препараты используются при лечении детей, страдающих синдромом гиперактивности и дефицита внимания (СГДВ, ADHD). Один из наиболее широко используемых стимуляторов выпускается под торговой маркой риталин. Хотя назначение гиперактивному ребенку стимулирующих средств может показаться странным, до 60% детей, страдающих СГДВ, реагируют на этот препарат ослаблением нежелательных форм поведения и повышением уровня внимания (Gadow, 1992). Кстати, у детей, не страдающих СГДВ, также повышается уровень внимания при приеме риталина.

Применение риталина вызывает споры, поскольку некоторые школьные и медицинские работники слишком поспешно ставят диагноз СГДВ школьникам и прописывают им риталин (Hinshaw, 1994). Стимулирующие препараты оказывают значительные побочные эффекты, включающие бессонницу, головные боли, тики и тошноту (Gadow, 1991, 1992). Таким образом, важно, чтобы детям ставился точный диагноз, прежде чем прописывать им стимулирующие препараты.

Лекарственная терапия помогает облегчить некоторые психические расстройства. Многие люди, которых иначе пришлось бы госпитализировать, с помощью этих препаратов могут нормально жить в обществе. С другой стороны, на применение лекарственной терапии существуют ограничения. Почти все лекарственные препараты вызывают нежелательные побочные эффекты. Многим людям с медицинскими проблемами, а также женщинам во время беременности и кормления нельзя принимать большинство психотропных средств. Кроме того, многие психологи чувствуют, что эти препараты облегчают симптомы, не требуя от индивида разобраться в том, какие проблемы явились причиной того или иного нарушения или способствовали его возникновению (подобно тому как поведение человека с манией создает проблемы для брака). При назначении психотропных средств обычно также необходима психотерапевтическая помощь.

Электросудорожная терапия

Электросудорожная терапия (ЭСТ), иногда называемая электрошоковой терапией, заключается в пропускании умеренного электрического тока через головной мозг с целью вызвать приступ, аналогичный конвульсиям эпилептика. ЭСТ была особенно популярна между 40-ми и 60-ми годами нашего века, когда нейролептики и антидепрессанты еще не были достаточно распространены. Сегодня ЭСТ применяется в основном при сильной депрессии, когда не удается достичь успеха лекарственными средствами.

По нескольким причинам ЭСТ была предметом многих споров и опасений публики. Одно время она применялась в психбольницах без разбору при таких заболеваниях, как алкоголизм и шизофрения, не принося в этих случаях никакой пользы. Прежде чем были разработаны более тонкие процедуры проведения ЭСТ, она была ужасным испытанием для пациентов, которые часто выходили из состояния анестезии раньше, чем электрический ток вызывал у них судороги и мгновенную потерю сознания. После этого у пациентов часто возникала путанность сознания и потеря памяти. В некоторых случаях из-за сильных мышечных спазмов, сопровождавших мозговой приступ, возникали физические повреждения.

Сегодня ЭСТ почти не причиняет неудобств. Пациенту делают кратковременную анестезию и затем впрыскивают препарат, расслабляющий мышцы. К голове — как правило, к виску на стороне недоминирующего полушария — подается очень слабый электрический ток. Применяется минимальный ток, необходимый для вызова мозгового приступа, поскольку именно этот приступ — а не само электричество — создает терапевтический эффект. Расслабляющий мышцы препарат предотвращает конвульсивный спазм мышц тела и возможные повреждения. Человек просыпается через несколько минут и ничего не помнит о процедуре. Обычно применяется 4-6 процедур в течение нескольких недель.

Наибольшее беспокойство вызывает побочный эффект ЭСТ в виде потери памяти. Некоторые пациенты сообщают о провале в памяти на события, происходившие перед ЭСТ в срок до 6 месяцев, а также о нарушении способности удерживать новую информацию в течение месяца или двух вслед за лечением. Однако если применять очень низкие дозы электричества (его количество точно

калибруется для каждого пациента так, чтобы его как раз хватало для возникновения приступа) и электричество подавать только на недоминирующую сторону мозга, проблемы с памятью можно свести к минимуму (Sackeim & Malitz, 1985).

Никто не знает, почему электрически вызванные приступы мозга снимают депрессию. Во время таких приступов происходит массовое высвобождение нескольких медиаторов, включая норэпинефрин и серотонин; недостаток двух последних является важным фактором некоторых случаев депрессии (см. главу 15). Сегодня исследователи стараются определить, что общего между ЭСТ и антидепрессантами и чем они различаются по своему влиянию на медиаторы. Как бы там ни было, ЭСТ помогает вывести человека из сильной, парализующей жизнь депрессии и делает это быстрее, чем лекарственная терапия.

Комбинирование биологических и психологических форм терапии

Хотя в данной главе мы разделили все формы терапии на психологические и биологические, в настоящее время получила распространение тенденция к комбинированию биологических и психологических форм лечения. В случае депрессии или расстройств тревожности эти нарушения часто оказывают влияние и на биохимию организма пациента, и на его функционирование в социальных и деловых ситуациях, поэтому ему может потребоваться лечение и на биологическом и на психологическом уровне. Даже в случаях таких расстройств, как шизофрения, причины которых являются преимущественно биологическими, пациенты часто испытывают ощутимую утрату социальных навыков и проблемы с выполнением профессиональных обязанностей. В таких случаях часто оказывается очень эффективным дополнение антипсихотических препаратов психотерапией, направленной на помощь пациенту в преодолении последствий шизофрении.

Тот факт, что широкий спектр как психотерапевтических, так и медикаментозных методов оказывается эффективным при лечении некоторых расстройств (в особенности, депрессии), позволяет предположить, что вмешательство на одном уровне индивидуальной биопсихосоциальной системы может оказать влияние на все другие уровни системы. Например, вмешательство на психологическом уровне может повлечь за собой изменения в биохимии организма пациента и оказать влияние на его социальные формы поведения. Это может произойти вследствие того, что биохимия нашего организма, особенности личности, наши мыслительные процессы и формы социального поведения столь тесно переплетены друг с другом, что каждый из факторов может оказывать как позитивное, так и негативное влияние на все остальные.

Влияние культуры и пола на терапию

Каждый год в США более 2 миллионов человек госпитализируются с психическими расстройствами (Kiesler & Sibulkin, 1987). Афроамериканцы и коренные американцы значительно чаще, чем белые американцы, госпитализируются в учреждения психического здоровья с постоянным пребыванием (Snowden & Cheung, 1990). Американцы азиатского происхождения госпитализируются значительно реже, чем белые или любые другие этнические группы. Эти этнические различия в госпитализации нельзя объяснить этническими различиями в социоэкономическом положении, от которого зависит возможность принятия иных мер, помимо госпитализации, таких как обращение за частной помощью вне больницы.

Страдают ли афроамериканцы серьезными психическими заболеваниями, требующими госпитализации, чаще, чем другие этнические группы? Данные национальных эпидемиологических исследований показывают, что нет. Частота основных видов психопатологии, наиболее часто приводящих к госпитализации — а именно серьезных расстройств настроения и шизофрении, — среди афроамериканцев, белых и латиноамериканцев весьма близка (Robins et al., 1984). (Нет данных о частоте этих расстройств среди коренных жителей и американцев азиатского происхождения.) Из предыдущей главы мы помним, однако, что у афроамериканцев намного чаще, чем у белых, может неверно диагностироваться шизофрения (Mukherjee et al., 1983). Поскольку такой диагноз часто ведет к госпитализации, это может объяснить повышенную долю афроамериканцев среди госпитализированных психически больных.

В Соединенных Штатах мужчин и женщин с психическими расстройствами госпитализируют примерно с одинаковой частотой (Narrow et al., 1993), но типы расстройств при этом различаются