ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра Общественного здоровья и здравоохранения с курсом ПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

На 3 курсе лечебного факультета

К СЕМИНАРСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

Тема № 5: «Отношения между гражданами и ЛПУ в системе медицинского страхования»

Утверждена на кафедральном заседании

(межкафедральной методической конференции)

№ протокола ……10……….

«_02__»__марта_ 2007 г.

Зав. кафедрой ОЗиЗ

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

к.м.н. Шульмин А. В. (подпись) ……………………..

Составитель:

к.м.н., доц. Аверченко Е.А.

Красноярск

2007

1. Тема занятия: Отношения между гражданами и ЛПУ в системе медицинского страхования.

2. Значение изучаемой темы:

Учебное значение (актуальность) изучаемой темы: В условиях рыночной экономики законодательство определяет основные правовые начала и гарантии осуществления права распоряжаться своими способностями к производительному и творческому труду.

Профессиональное значение изучаемой темы: Умение применять основные нормы права в практической деятельности врача.

Личностное значение изучаемой темы: Повышение уровня правового сознания и правовой культуры студентов в области медицинского страхования и предоставления гражданам платных услуг.

2. Цель изучения темы:

Цель изучения темы: Изучить основаниями возникновения отношений между гражданами и лечебными учреждениями в системе обязательного и добровольного медицинского страхования. Рассмотреть основные законодательные акты. Сформировать понятие о правилах предоставления платных услуг в медицинской практике.

Для достижения данной цели необходимо:

Знать:

Определение медицинского страхования. Виды медицинского страхования. Субъекты и объекты медицинского страхования. Права и обязанности субъектов медицинского страхования.

Уметь: Применять знание основных законодательных актов при разборе конкретных ситуаций.

Иметь представление: об основаниях возникновения отношений между медицинским учреждением и пациентом.

Иметь навыки: практического использования законодательства.

2. План проведения занятия

№	Этапы занятия
	Входящий тестовый контроль
	Устный опрос с коррекцией знаний и разбором темы
	Самостоятельная работа.
	Разбор и обсуждение выполненной самостоятельной работы Итоговый контроль
	Анализ подведение итогов
	Задание на дом

2. Основные понятия и положения темы

1. Обязательное медицинское страхование

В Конституции Российской Федерации 1993 года сформулировано волеизъявление граждан иметь достаточный уровень государственной охраны здоровья, который проявлялся бы в возможности не нести дополнительных финансовых потерь при необходимости получения медицинской помощи.

Это требование было зафиксировано в статье 41 Основного закона РФ (Конституции) и сформулировано как «право граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных медицинских учреждениях».

Обязательное медицинское страхование (ОМС) сегодня — это:

• ключевой механизм социальной защиты человека на случай возникновения ситуации, требующей медицинской помощи;

• государственная система правовых, организационных и экономических мер, призванная на практике обеспечивать конституционные гарантии получения каждым гражданином России медицинской помощи за счет страховых взносов;

• система контролируемых государством договорных отношений, обеспечивающих всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет страховых средств в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования (Базовой и Территориальной).

Денежные средства для ОМС поступают из нескольких источников. К ним относятся:

• часть единого социального налога (2,8% от фонда оплаты труда), который платят работодатели за своих работников;

• целевые обязательные платежи за неработающее население, которые поступают от местных администраций (на ОМС детей, инвалидов, учащихся, безработных) и от Пенсионного фонда (на ОМС пенсионеров);

• платежи федерального бюджета на дополнительное лекарственное обеспечение категорий граждан, которым федеральным законодательством предусмотрены льготы по лекарственному обеспечению в амбулаторных условиях (инвалиды, участники и ветераны войн, ликвидаторы и т. п.).

Все средства концентрируются в Федеральном (0,8%) и Территориальных фондах (2,0%) ОМС — организациях, которые призваны обеспечивать реализацию государственной политики в области ОМС. Федеральный фонд уполномочен осуществлять это в масштабе всей России, Территориальные фонды— в каждом конкретном субъекте Федерации.

На территории каждого субъекта Федерации действуют имеющие специальную лицензию юридические лица — страховые медицинские организации (СМО), которые чаще называют просто страховые компании. Их задачами являются:

• заключение договоров ОМС граждан;

• организация оказания медицинской помощи застрахованным гражданам;

• оплата услуг, оказанных медицинскими организациями застрахованным.

• защита прав и законных интересов застрахованных лиц.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования передает ей на основании договора доверительного управления денежные средства в объеме, пропорциональном количеству застрахованных граждан.

Таким образом, формируется система взаимосвязанных договоров, заключенных в интересах и в пользу застрахованных граждан:

Страхователи <=> СМО, СМО <=> Территориальный фонд, СМО <=> медицинские учреждения.

• в отличие от медицинских учреждений, СМО ориентирована на предупреждение болезней, поскольку только такая политика позволяет ей создавать фонды экономии и получать прибыль от инвестирования временно свободных (сбереженных) средств.

• кроме того, за осуществление своей работы СМО получает на ведение дела 2—3% от объема выделенных на обеспечение страхования денежных средств.

• контроль за целевым использованием средств обязательного медицинского страхования, за соблюдением правил всеми участниками системы ОМС осуществляют фонды ОМС (в России в целом — Федеральный фонд, в конкретном регионе — Территориальный фонд).