Синдромы ишемического и реперфузионного повреждений головного мозга

Ишемическое повреждение головного мозга является важным звеном патогенеза большинства заболеваний и повреждений центральной нервной системы (ЦНС) различной этиологии. К ним относятся цереброваскулярная патология, включающая острые и хронические сосудистые заболевания мозга, черепно-мозговые травмы, эпилептический статус. Ишемия вещества головного мозга играет ведущую роль при острых и хронических расстройствах его кровоснабжения. Наиболее изученной формой патологии являются инсульты, преимущественно ишемического характера. Именно поэтому в лекции синдром ишемического и реперфузионного повреждения головного мозга рассматривается на модели инсульта.

Эпидемиология ишемических повреждений головного мозга

Ишемические повреждения головного мозга (главным образом цереброваскулярная болезнь как синдром острого и хронического его повреждения) представляют собой одну из наиболее актуальных медико-социально-экономических проблем в мире. Это обусловлено высокими показателями распространенности ишемического повреждения головного мозга, инвалидизации пациентов, летальности и связанными с этим масштабными экономическими затратами.

Заболеваемость впервые зарегистрированным инсультом в мире составляет около 200 случаев на 100 тыс. населения в год. Заболеваемость транзиторными ишемическими атаками - около 50 на 100 тыс. человек в год. Инсульты, составляющие в среднем 21,4 % в структуре общей смертности взрослого населения мира, поражают от 5,6 до 6,6 млн человек ежегодно, унося почти 4,6 млн жизней. В России ситуация по этим и другим показателям одна из наихудших.

Эпидемиологическую ситуацию в мире по цереброваскулярной патологии характеризует повсеместная распространенность и прогнозируемое увеличение числа заболеваний, связанное с «постарением» населения. Тенденция к увеличению доли пожилых людей в общей структуре населения в настоящее время отмечена во всех странах мира. По материалам ВОЗ частота инсульта колеблется от 1,5 до 7,4 на 1000 населения. Более половины всех случаев инсульта зарегистрированы у пациентов в возрасте от 61 до 75 лет; 25-30 % случаев инсультов у людей моложе 60 лет.

По данным Регистра инсульта в настоящее время в России цереброваскулярными заболеваниями (ведущую роль среди которых занимают инсульты) страдают около 9 млн человек. При этом за последние годы отмечается прогрессирующий рост заболеваемости инсультом. По данным Регистра за 2001-2007гг. она составляет 3,48 ± 0,21 на 1000 населения или 450-500 тыс. новых случаев в год. Распространенность инсульта существенно зависит от возрастной и половой структуры популяции и составляет от 5 до 15 случаев на 1000 человек.

В Российской Федерации за последние 15 лет отмечается стойкая тенденция к «омоложению» больных с цереброваскулярной патологией. Это связано с прогрессирующим ростом в обществе экстремальных воздействий и недостаточной программ профилактики таких социально значимых заболеваний как артериальная гипертензия и церебральный атеросклероз, являющихся основными факторами этиопатогенеза инсульта.

Соотношение между ишемическим и геморрагическим инсультом ранее составлявшее 5:1. за последние годы изменилось за счет отчетливой тенденции к увеличению доли геморрагического инсульта и составляет 4:1. Данные Регистра 2001-2007гг. показали, что в России ишемические инсульты составили 65,6 % всех случаев инсульта, внутримозговые кровоизлияния - 14,1 %, субарахноидальные кровоизлияния - 3.0 %, недифференцированные инсульты – 18,7%.

Цереброваскулярная патология занимает одно из первых мест в ряду основных причин смерти, незначительно уступая летальности от ишемической болезни сердца. Стандартизированный показатель смертности от инсульта варьирует в широких пределах: от 20 до 300 случаев на 100 тыс. человек в год. В структуре смертности взрослого населения цереброваскулярные заболевания в большинстве экономически развитых стран стоят на втором месте, составляя 12-21 % от всех причин смерти. Несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения, показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний за последние 15 лет выросли в России более чем на 15 % и достигли цифры 280 на 100 тыс. населения, что в 4 раза выше, чем в США и Канаде.

Общая летальность при инсульте составляет по различным данным от 11 до 54 %. Наибольшая летальность зарегистрирована у пациентов, находившихся дома при отсутствии медицинской помощи (98,8 %). а наименьшая при лечении в специализированных отделениях многопрофильных стационаров (19.9 %). По данным Всероссийского Центра профилактической медицины в России от цереброваскулярных заболеваний умирает около 25 % мужчин и 39 % женщин.

Характеристика понятия и виды инсульта. Инсульт в настоящее время рассматривается как синдром острого нарушения мозгового кровообращения. Он проявляется острым нарушением функций мозга, возникающим в результате различных причин. Инсульт характеризуется быстрым (в течение минут, реже — часов) формированием очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных, когнитивных) и/или общемозговых и менингеальных нарушений (депрессия или гиперактивация сознания, головная боль, рвота, менингеальные симптомы). Указанные нарушения сохраняются более 24 часов и/или приводят к смерти больного, в том числе и в более ранние сроки.

По происхождению инсульт подразделяют на ишемический (инфаркт мозга) и геморрагический (кровоизлияние в мозг и/или в его оболочки).

Наиболее частыми причинами инсульта являются: недостаточность кровообращения в определенной зоне мозга в результате снижения или прекращения мозгового кровотока, тромбоза или эмболии (ишемический инсульт или инфаркт мозга); спонтанное кровоизлияние в вещество мозга (первичный геморрагический инсульт) кровоизлияние в желудочковую систему мозга (внутрижелудочковое кровоизлияние): спонтанное кровоизлияние под мозговые оболочки (субарахноидальное кровоизлияние).

Острое нарушение мозгового кровообращения — понятие более широкое. Оно включает в себя как инсульт, так и преходящие расстройства церебрального кровообращения (по отечественной классификации 1985 г.) или транзиторные ишемические атаки (по большинству зарубежных классификаций ВОЗ 1978 г.), а также малый инсульт.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки (ТИА) - клинический синдром, характеризующийся внезапным появлением очаговых неврологических симптомов. Они развиваются из-за недостаточности кровоснабжения отдела мозга в результате снижения кровотока, тромбоза или эмболии, связанных с заболеваниями сосудов, сердца или крови (артериальная гипертензия, атеросклероз, ревматизм) и продолжаются несколько минут, реже часов, но не более суток. Обычно эти эпизоды заканчиваются восстановлением нарушенных неврологических функций.

Гипертонический церебральный криз определяется как состояние, связанное с острым, обычно значительным подъемом артериального давления (АД) и сопровождающееся появлением общемозговых, реже — очаговых неврологических симптомов, вторичных по отношению к артериальной гипертензии. Наиболее тяжелой формой гипертонического криза является острая гипертоническая энцефалопатия. Основу патогенеза ее составляет гиперперфузионный отек головного мозга. Он развивается вследствие срыва ауторегуляции мозгового кровотока у верхней границы ее диапазона.

Малый инсульт - неврологический синдром, выявляющийся у 10-15 % больных с инсультом. Он возникает вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, но при этом нарушенные функции восстанавливаются в течение первых 3 недель заболевания.