Тема 15 тромбгеморрагические синдромы

В здоровом организме кровь обладает механизмами, препятствующими ее потере. Совокупность этих механизмов, обеспечивающих остановку кровотечения, называется системой гемостаза. Задачей гемостаза является образование тромбов, прекращение кровопотери и восстановление целостности сосудистой стенки. В то же время активность гемостатических механизмов уравновешивается влиянием другой системы – системы антигемостаза. Антигемостаз – это комплекс механизмов, обеспечивающих несмачиваемость интактной сосудистой стенки и жидкое состояние крови в нормальных условиях, а также локальный характер и обратимость тромбоза. Обе системы включают по три звена. В системе гемостаза это: 1) сосудистое звено, или гемостатические механизмы сосудистой стенки; 2) клеточное (тромбоцитарно-лейкоцитарное) с задачей формирования белого тромба; 3) фибриновое звено, или система свертывания, продуцирующая фибрин и необходимая для образования красных и смешанных тромбов. Три звена антигемостаза соответствуют гемостатическим звеньям. К антигемостатической системе относят: 1) тромборезистентность сосудистой стенки, в которой вырабатываются и секретируются в кровь антитромботические вещества; 2) образование и секреция антитромботических факторов и кофакторов тромбоцитов, а также лейкоцитов и макрофагов, активирующих клеточный фибринолиз; 3) активация плазменных растворимых ингибиторов коагуляции и активаторов фибринолиза.

Патология системы гемостаза связана с тремя видами расстройств:

• повреждением эндотелиальной клетки флогогенами и дисрегуляцией – сбалансиро-ванных в физиологических условиях – ее противосвертывающих, антиадгезивных и антиагрегационных механизмов;

• нарушениями периферического кровообращения и, в частности, микроциркуляции;

• нарушениями в системе коагуляции крови и равновесия в состоянии ее свертываю-щей и антисвертывающей систем.

Отмеченные расстройства часто патогенетически связаны между собой и могут находиться в причинно-следственной взаимосвязи.

15.1. Нарушения в стенках микрососудов

Дисфункция эндотелия – один из универсальных механизмов патогенеза многих заболеваний. Наиболее изученным в настоящее время является участие эндотелия в регуляции вазомоторных реакций, гемостаза, сосудисто-тканевой миграции лейкоцитов, ангиогенеза.

Эндотелий принимает самое активное участие в регуляции тонуса сосудов, вырабатывая различные вазоконстрикторы и вазодилататоры. На эндотелий воздействуют также вазоактивные вещества, которые продуцируются тромбоцитами, лейкоцитами, тучными клетками или активируются в плазме крови.

Образование вазоактивных веществ в эндотелии регулируется преимущественно двумя основными механизмами: действием биологически активных веществ (БАВ) и напряжением сдвига. Эндотелий-зависимая вазодилатация связана с синтезом трех веществ – оксида азота, эндотелиального гиперполяризующего фактора и простациклина. Кроме того, эндотелий-зависимая вазоконстрикция может быть связана с синтезом в эндотелии эндотелина-1 и 20-НЕТЕ (20-гидроксиэйкозатетраеновая кислота).

Основные эндотелиальные факторы, влияющие на тонус сосудов, включают 2 группы: – вазоконстрикторы: эндотелин-1, тромбоксан А₂, 20-НЕТЕ, ангиотензин;

– вазодилататоры: оксид азота (NO), эндотелиальный поляризующий фактор, простациклин, натрийуретический пептид С, адреномедуллин, анандамид, АТФ, АМФ, кинины.

Все вещества, секретируемые эндотелием и участвующие в гемостазе и тромбозе, условно делят на две группы: тромбогенные и атромбогенные. К веществам, индуцирующим адгезию и агрегацию тромбоцитов, относятся фактор Виллебранда, фактор активации тромбоцитов, АДФ, тромбоксан А₂.

Адгезия тромбоцитов к эндотелию и субэндотелиальному матриксу является начальным этапом гемостаза и тромбоза. Вторым фактором, влияющим на образование вазоактивных веществ, является напряжение сдвига. Значительное изменение этого показания происходит преимущественно в артериальных сосудах при изменении скорости кровотока. Увеличение напряжения сдвига приводит к усилению образования в эндотелии всех основных вазодилататоров.

Гемодинамические факторы, при определенных условиях, могут нарушать структуру и функцию эндотелия, т. е. действовать как патогенные факторы, нарушающие баланс между тромбогенностью и тромборезистентностью, увеличивающие проницаемость эндотелия для макромолекул, адгезию тромбоцитов и лейкоцитов.

Взаимодействие лейкоцитов с эндотелием происходит посредством специальных адгезивных молекул, имеющихся как на эндотелиоцитах, так и на лейкоцитах. Выделяют три класса таких молекул: селектины, молекулы семейства иммуноглобулинов и интегрины. Ряд селектинов (Е, Р) индуцируются цитокинами, при их участии происходит «роллинг» – частичная задержка лейкоцитов на поверхности эндотелия (прокатывание лейкоцитов вдоль эндотелия). Стимуляция эндотелия или его повреждения приводят к дополнительной экспрессии молекул адгезии, что завершает остановку лейкоцитов или их плотную адгезию. Процесс адгезии завершатся миграцией лейкоцитов за пределы сосудов. Данная стадия происходит в результате «активации» интегринов – эндотелиальных молекул адгезии.