11_MRS_ZhDA

1.Тема: «Железодефицитная анемия у детей»

2.Актуальность темы: Изучение данной темы является необходимым в связи с тем, что железодефицитные анемии встречаются достаточно часто в практической работе врача-педиатра. По данным ВОЗ железодефицитные состояния встречаются у каждого 5-6 человека планеты, чаще регистрируются в социально и экономически неблагополучных странах. Латентный дефицит железа встречается у каждого 2-го до трёх лет жизни. Манифестный дефицит железа отмечается у 24-74% детей в различных регионах мира. Знания этапов ферротерапии, расчёт доз препаратов, показания к назначению пероральных и парентеральных препаратов, правильное назначение диеты должны быть хорошо известны педиатру на любом участке практической работы.

3.Учебные и воспитательные цели.

3.1.Общая цель занятия - изучить показатели миелограммы, особенности анализа крови в различные возрастные периоды; на основе интеграции предшествующих знаний об эритроцитах и обмене железа создать теоретическую базу

инаучить студентов диагностировать, лечить и предупреждать ЖДА

3.2.Частные цели занятия - в результате практического занятия изучения дисциплины студент должен:

ЗНАТЬ:

особенности анализа крови в различные возрастные периоды;

современное представление об железодефицитной анемии, классификации;

этиологию, патогенез, клинику и диагностику железодефицитной анемии;

принципы лечение и диспансеризации железодефицитной анемии.

УМЕТЬ:

интерпретировать показатели миелограммы и общего анализа крови с учетом возрастных особенностей;

анализировать анамнез течения беременности у матери и анамнез ребенка;

оценивать совокупность клинических данных;

интерпретировать показатели гемограммы, в т.ч. показатели гематологического анализатора (MCV, MCH, MCHC, RDW), показатели сывороточного железа, ОЖСС, ферритина, трансферрина и т.д.;

провести дифференциальную диагностику;

составить план обследования и лечения больных с ЖДА (расчет дозы железа при пероральном и парентеральном методах введения, этапность назначения).

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ: о методике определения группы крови и резус-фактора и показаниях к переливанию эритроцитарной массы; о расчете курсовой и разовой дозы железа при различных способах ферротерапии.

ВЛАДЕТЬ:

медицинской этикой и деонтологией;

методами коррекции питания детей;

методами общеклинического обследования (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики, в т.ч. показателями гемограммы и миелограммы, MCV, MCH, MCHC, RDW, сывороточного железа, ОЖСС, ферритина, трансферрина и т.д.;

алгоритмом развернутого клинического диагноза;

лечением больных с ЖДА, в т.ч. принципами ферротерапии (расчет дозы железа при пероральном и парентеральном способах введения, этапность назначения).

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

готовность к ведению медицинской документации (ОПК-6);

готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК-5);

способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) (ПК-6);

способностью к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами (ПК-8);

участию в проведении научных исследований (ПК-21).

4.Схема интегративных связей с другими дисциплинами:

Гистология: «Строение мезенхимы, её производные, форменные элементы крови».

Нормальная физиология: «Функции эритроцитов, эритрокинетика», «Форменные элементы крови», «Кроветворение и регуляция системы крови».

Патологическая физиология « Патологическая физиология системы крови».

Пропедевтика детских болезней: «Семиотика органов кроветворения», «Кровь и кроветворение».

Фармакология: «Методы медикаментозного лечения ЖДА»

5.Вопросы для самостоятельной подготовки студентов во внеучебное время:

Показатели гемограммы и миелограммы у детей различных возрастных групп.

Определение анемии, ЖДА и факторы, способствующие развитию ДЖ и ЖДА у детей. Классификация.

Клинические синдромы дефицита железа, лабораторные методы диагностики.

Дифференциальная диагностика с В12- и фолиеводефицитной анемиями.

Лечение ЖДА и контроль эффективности терапии (оцениваемые параметры, сроки проведения)

6.Рекомендуемая литература:

Основная:

Шабалов, Н.П. Детские болезни [Текст]:учеб. для вузов: в 2-х т. Т. 1 / Н.П. Шабалов. – 7-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2012. – 928 с.

Шабалов, Н.П. Детские болезни [Текст]: учеб. для вузов: в 2-х т. Т. 2 / Н.П. Шабалов. – 7-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2012. – 880 с

Дополнительная:

Детские болезни: учебное пособие с комп. - диском / под ред. А.А. Баранова. 2-е Педиатрия: нац. рук.: в 2 т. Т. 1. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 1024 с.

Педиатрия: нац. рук.: в 2 т. Т. 2. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 1023 с.

Патология детей старшего возраста. Ч. 2[Текст]: учеб.пособие / В.О. Быков, Э.В. Водовозова, С.А. Душко, Г.Н. Губарева, И.Г. Кузнецова, Е.В. Кулакова, Л.Н. Леденева, Э.В. Миронова, Т.А. Попова, И.А. Стременкова, Е.В. Щетинин. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2011 – 228с.

Классификация основных заболеваний и синдромов у детей : метод.пособие / В.О. Быков[и др.]. – 4-е изд. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2008. – 206 с.

Справочник педиатра[Текст]/ под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой. – 4-е изд., перераб. и доп. – Ростов н/Д.: Феникс, 2015. – 605 с.

Справочник педиатра [Текст] / под ред. Н.П. Шабалова. – 2-е изд., перераб. и доп.

СПб.: Питер, 2012. – 720 с.

Кузник, Б.И. Клиническая гематология детского возраста [Текст] : учеб.пособие / Б.И. Кузник, О.Г. Максимова. – М.: Вузовская книга, 2010. – 496с.

Детские болезни: учеб. с CD / под ред А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1008с.

Электронные образовательные ресурсы:

Лабораторные и функциональные исследования в практике педиатра / Р.Р.

Кильдиярова. 2012 г. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970419588.html

Детские болезни / под ред. Р. Р. Кильдияровой. 2014 г. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970429488.html

7.Вопросы для самоконтроля:

Основные показатели миелограммы и особенности гемограммы у детей различных возрастных групп.

Укажите, какие причины предрасполагают и обуславливают развитие ЖДА?

Укажите, какие клинические синдромы характерны для ЖДА?

Укажите, какие дополнительные методы обследования позволяют выставить диагноз ЖДА.

Проведите обоснование выбора ферротерапии при анемии I, II и III степени тяжести.

Проведите расчёт курсовой и разовой дозы препаратов при различных

вариантах введения.

Составьте план диспансерного наблюдения.

8.Аннотация прилагается и входит в структуру методической разработки

9.Контроль результатов усвоения темы с использованием типовых тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия.

Приложение 1.

Аннотация к теме занятия:

«Интерпретация показателей миелограммы. Особенности анализа крови в различные возрастные периоды»

Интерпретация показателей миелограммы.

Для оценки состояния кроветворной ткани существуют определенные методы: пункция плоских костей (грудины, подвздошных, задней поверхности тазовых костей, у новорожденных пяточной кости), но чаще всего стернальная пункция с последующим исследованием костного мозга – миеграммой. В пунктате костного мозга определяется: общее содержание всех клеток – клеточность (ядерность или целлюлярность костного мозга) и затем – содержание клеток в каждом ростке кроветворения. Необходимо отметить, что показатели миелограммы здоровых детей, начиная с первых месяцев жизни, не имеет существенных возрастных отличий (в возрасте 3-6 и 7-14 лет показатели миелограммы отличаются только по содержанию лимфоцитов – второй перекрест). Одной из главных возрастных особенностей миелограммы ребенка является более высокое, по сравнению со взрослыми, содержание лимфоцитов, что объясняется повышенным их количеством в крови детей до 5-6 летнего возраста (до второго перекреста).

Некоторые нормальные показатели миелограммы детей:

-бласты – 0-5%;

-всего клеток нейтрофильного ряда (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные) – 36-66%;

-всего клеток эозинофильного ряда (миелоциты эозинофильные, метамиелоциты эозинофильные, эозинофилы палочкоядерные и эозинофилы) – 0,5-12,6%;

-всего клеток базофильного ряда (миелоциты базофильные и базофилы) – 0-1,8%;

-лимфоциты – 11,8-33,4%;

-моноциты – 0-7,8%;

-плазматические клетки – 0-2,4%;

-всего клеток эритроидного ряда (эритробласты, нормоциты базофильные, нормоциты полихроматофильные, нормоциты оксифильные) – 10-26%;

-всего ядерных миелокариоцитов – 60-400х109;

-мегакариоциты – 40-200х109;

-лейко-эритробластическое соотношение – 3-4/1;

-костномозговой индекс созревания нейтрофилов: отношение молодых гранулоцитарных элементов к зрелым нейтрофилам – 0,6-0,8;

-индекс созревания эритробластов: отношение числа гемоглобинезированных форм эритрокариоцитов (полихроматофильные + оксифильные нормоциты) к общему числу клеток эритроидного ряда – 0,8-0,9.

Особенности анализа крови в различные возрастные периоды.

Созрев в костном мозге, клетки крови проникают в кровоток через стенки ретикулоэндотелиального синуса – миграционные поры, обладающие эластичной мембраной.

Гемограмма доношенных детей.

Красная кровь:

сразу после рождения у ребенка отмечается повышенное содержание гемоглобина (180-240 г/л) и эритроцитов (5-7х1012/л);

через несколько часов после рождения гемоглобин увеличивается за счет гемоконцентрации и плацентарной гемотрансфузии;

со второго дня жизни уровень гемоглобина и эритроцитов постепенно снижается и к 9-15 дню в среднем составляет 188 г/л (гемоглобина) и 5,4х1012 (эритроцитов);

затем в течение всего периода новорожденности уровень гемоглобина и число

эритроцитов постепенно снижается. К концу первого месяца жизни количество эритроцитов становится равным в среднем 4,7х1012/л, а уровень гемоглобина 150 г/л, основную фракцию гемоглобина представляет Hb F – 70-80%;

в периоде новорожденности отмечается выраженный анизоцитоз эритроцитов

– макроцитоз – диаметр эритроцитов варьирует от 3,25 до 10,25 мкм, полихромазия.

Средние показатели составляют 8-8,2 мкм. Средний объем и толщина эритроцитов больше, чем у взрослых – 100-106 мкм3 и 2,2-2,3 мкм соответственно;

кровь новорожденных детей характеризуется высоким содержанием

ретикулоцитов – от 10 до 50%0, могут встречаться молодые формы – Нормоциты. К концу первой недели количество ретикулоцитов уменьшается до 7-10%0. цветовой показатель в периоде новорожденности составляет 1-1,1;

гематокрит 64-59.

Белая кровь:

число лейкоцитов в первые часы после рождения колеблется от 10 до 20х109/л

в течение 1-2 дня число лейкоцитов несколько увеличивается и достигает уровня 30х109/л

к концу первой недели лейкоциты составляют 10-11х109/л

к концу периода новорожденности лейкоциты составляют в среднем 12х109/л.

Лейкоцитарная формула:

При рождении преобладают нейтрофилы 60-70% (ребенок «повторяет» кровь матери), наблюдается сдвиг влево до миелоцитов, иногда промиелоцитов.

К 5-7 дню происходит первый перекрест кривой нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов, и количество их становится равным и составляет 43-45%. Агранулоциты – не ядросодержащие клетки к ним относятся моноциты и лимфоциты, все остальные клетки нейтрофильного ряда – гранулоциты (ядросодержащие).

В дальнейшем на протяжении периода новорожденности количество лимфоцитов 60-+10%, нейтрофильных гранулоцитов 30-+10%.

После рождения количество моноцитов колеблется до 10%.

К концу периода новорожденности сдвиг формулы влево купируется, в гемограмме остаются в основном сегментоядерные нейтрофилы и небольшой процент палочкоядерных.

У новорожденных в периферической крови нередко обнаруживаются плазматические клетки являющиеся производными В-лимфоцитов.

У новорожденных СОЭ составляет 2-3 мм/ч.

Тромбоциты:

Значительно колеблется число тромбоцитов в первые часы жизни ребенка – от 140х109/л до 450х109/л, отмечается выраженный анизоцитоз тромбоцитов с наличием гигантских форм. К концу периода новорожденности эти явления исчезают.

Гемограмма недоношенных детей

У недоношенных детей показатели красной крови существенно не отличаются от таковой у доношенных, хотя может отмечаться некоторое снижение параметров гемоглобина и эритроцитов. Среди фракций гемоглобина регистрируется увеличение мет-гемоглобина. Характерный признак красной крови у недоношенных детей – увеличение молодых эритроидных элементов: ретикулоцитов, нормоцитов и даже появление эритробластов. Наблюдается более выраженный, чем у доношенных, анизоцитоз, полихромазия. Количество лейкоцитов находится в широких пределах

однако лейкоцитоз, нейтрофилез менее выраженный чем у доношенных. В лейкоцитарной формуле характерен выраженный сдвиг влево до промиелоцитов, а иногда до миелобластов (исчезают на второй неделе жизни), а так же относительно большое количество лимфоцитов, причем этот признак тем более выражен, чем больше степень недоношенности.

Первый перекрест в лейкоцитарной формуле возникает на 3-4 сутки и число тромбоцитов не отличается от доношенных детей, или несколько ниже.

Показатели крови детей первого года жизни

Красная кровь:

Снижение количества гемоглобина и эритроцитов, начавшееся в периоде новорожденности, продолжается у детей первых трех месяцев жизни, достигая в

возрасте 3 месяцев физиологического минимума, - «физиологическая анемия». Эритроциты при этом могут снижаться до 3,0х1012/л, гемоглобин до 90 г/л,

ретикулоциты – до 1 -2‰. В основе физиологической анемии лежит функциональная физиологическая незрелость эритроидного ростка костного мозга (недостаток эритропоэтина, слаборазвитые рецепторы клеток – предшественниц к эритропоэтинам, интенсивный распад эритроцитов, содержащих фетальный геимоглобин). Гематокрит

42±7.

К 5-6 месяцам жизни и далее во втором полугодии количество эритроцитов повышается до 4,0-4,5х1012/л, содержание гемоглобина до 110-120-140г/л,

ретикулоцитов – до 5-10 ‰. Однако у части детей в связи с интенсивным ростом ребенка и недостаточным экзогенным обеспечением его железом, обусловленным особенностями вскармливания, может развиться железодефицитная анемия.

У детей первого года жизни уже нет выраженного анизоцитоза эритроцитов, преобладают макроциты.

Белая кровь:

Количество лейкоцитов у детей первого года жизни колеблется в

широких пределах, оно несколько выше, чем в более старшем возрасте, и составляет

10-12х109/л.

Лейкоцитарная формула:

С 4-6 месяцев в лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты 60-65%, нейтрофильные гранулоциты составляют 25-30%. среди нейтрофильных гранулоцитов основную часть составляют сегментоядерные формы, промиелоциты и миелоциты в периферической крови здоровых детей не встречаются. Эозинофильные гранулоциты и моноциты в количественном отношении значительных изменений не претерпевают. СОЭ 6-8 мм/ч.

Тромбоциты:

Количество тромбоцитов в периферической крови стабильно и составляет в среднем 180-350х109/л; анизоцитоз, имевшийся в периоде новорожденности, уже не отмечается.

Гемограмма недоношенных детей первого года жизни

Показатели красной крови несколько ниже, чем у доношенных. Показатели белой крови и количество тромбоцитов существенно не отличаются.

Показатели крови детей старше года

Красная кровь:

К концу первого года жизни количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов становится относительно постоянным и состав периферической крови постепенно приобретает черты взрослых людей.

В возрасте после года эритроциты составляют 4,0-5,0х1012/л, гемоглобин 120160 г/л, ретикулоциты 5-15‰. Анемия диагностируется по критериям ВОЗ у детей от 1 месяца до 5 лет, если Hb менее 110 г/л, у детей старше 5 лет - Hb менее 120 г/л, у подростков - девочек, при Hb менее 120 г/л, у подростков - мальчиков при Hb менее 130 г/л. Продолжительность жизни эритроцита 80-120 дней. Гематокрит в 2-4 года - 36; 5-10лет - 37; 11-14 лет - 38-39.

Оптимальный уровень суточной продукции и гемолиза эритроцитов устанавливается к 5-6 годам; диаметр эритроцитов становится таким же, как у взрослых уде в 3-4 года, до этого возраста в крови преобладают макроциты (при ЖДА – состояниях преобладают микроциты). Цветной показатель находится в пределах 0,85 –

1,05.

Белая кровь:

лимфоцитов над нейтрофильными гранулоцитами, в 5-6 лет отмечается равное их количество (второй перекрест), с последующим преобладанием нейтрофилов. Однако окончательное содержание нейтрофилов 60-65% (60±10%) и лимфоцитов 25-30% (30±10%) устанавливается в препубертатном и препубертатном возрасте.

Тромбоциты:

Количество находится в пределах 150-400х109/л. Продолжительность жизни тромбоцита -8-11 дней. Тромбоцитопения регистрируется при снижении количества тромбоцитов менее 150х109/л (Россия), в других странах менее 100х109/л.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ (ЖС) У ДЕТЕЙ Анемии – патологические состояния, сопровождающиеся снижением уровня

гемоглобина (Hb) и количества эритроцитов (RBC) в единице объема крови. Анемия диагностируется по критериям ВОЗ у детей до 5 лет при Hb менее 110 г/л, у детей старше 5 лет – менее 120 г/л, у подростков девочек - менее 120 г/л, у подростков мальчиков - менее 130 г/л.

Железодефицитная анемия (ЖДА) – полиэтиологичное заболевание, сопровождающееся снижением уровня гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови, сывороточного железа, ферритина с повышением ОЖСС, вследствие дефицита железа в организме, в результате нарушения его поступления, усвоения или патологических потерь.

Эпидемиология. Анемии широко распространены в детской популяции, причем по данным различных источников, от 70 до 90% всех анемий приходится на ЖДА. По данным ВОЗ, более 2 млрд. человек на планете имеют дефицит железа (ДЖ) и 3,6 млрд.

– имеют латентный дефицит железа. Во всех странах ДЖ значительно чаще встречается у детей: его частота среди всей популяции детей от 0 до 5 лет колеблется от 12 до 20,1% в развитых странах и 39-51% - в развивающихся. Частота ЖДА у школьников пубертатного возраста колеблется от 3,2 до 41,2%. По мнению экспертов ВОЗ, если распространенность ЖДА превышает 40%, проблема перестает быть медицинской и требует принятия решения на государственном уровне.

Этиология. Антенатальные причины: 1. Нарушение маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная недостаточность (токсикозы, угроза прерывания и перенашивание беременности, гипоксический синдром, острые или обострение

митохондриях, играют важную роль в процессе окислительного фосфорилирования, транспорте электронов, их синтез зависит от обеспечения тканей железом.

3.Транспортная форма железа: трансферрин - переносящий 3-х валентное железо к эритроцитам костного мозга или в места депонирования, основное место синтеза трансферрина – клетки печени; лактоферрин – железосодержащий белок женского молока, способствует высокой степени абсорбции. Всасываемость железа из материнского молока составляет 50% (благодаря лактоферрину), из коровьего – только

10%.

4.Депонированное железо может находится в двух формах – ферритин (70%) и гемосидерин (30%).

Формирование запасов железа у новорожденного происходит в последний триместр беременности. Запасы железа при рождении составляют в среднем 250-300 мг.

Ежедневная физиологическая потребность детского организма в алиментарном железе 0,5-1,2 мг/сут (всасывается только 10% железа), у взрослого – 1,5-2 мг/сут.

Метаболизм железа у здорового ребенка представляет собой замкнутую систему. Ежедневно ребенок теряет с биологическими жидкостями и слущенным эпителием ЖКТ около 1 мг железа, ровно столько всасывается в ЖКТ из продуктов питания.

Всасывание железа. Главная роль в гомеостазе железа принадлежит энтероцитам, находящимся в эпителиальном слое дуоденального эпителия. Всасывание железа осуществляется по градиенту всасывания, т.е. когда количество железа в организме падает ниже критического уровня, энтероцит увеличивает его абсорбцию, пока не произойдет насыщения, после чего происходит восстановление внутреннего эпителия и абсорбция железа снижается.

Процессы всасывания железа до конца не изучены. Существует мнение, что железо, поступившее с пищей, находится в окисленной форме Fe3+. Оно захватывается

апикальной поверхностью энтероцита и при помощи дуоденального цитохрома В восстанавливается в Fe2+ и движется к базолатеральной поверхности энтероцита с помощью дивалентного (дуоденального) металлотранспортера (ДМТ1), далее транспортируется ферропортином через мембрану в плазму. В транспорте железа через

мембрану принимает участие, кроме ферропортина, также и гефестин, который окисляет Fe2+ в Fe3+, поскольку ферропортин может взаимодействовать лишь с Fe2+, а трансферрин связывает лишь Fe3+ и доставляет его к тканям, органам и костному мозгу.

Следующий механизм всасывания железа: альтернативный железотранспортный

(интегрин-мобилферриновый) путь - характерен только для трехвалентного железа. Fe3+ связывается с муцином, который передает его на интегрин с последующим переходом в энтероцит и взаимодействует с мобилферрином.

Таким образом, пищевое железо, всасываемое в кишечнике, строго контролируется и регулируется целым каскадом белков, к которым относятся: ферропортин, дивалентный (дуоденальный) металлотранспортер (ДМТ1), дуоденальный цитохром В (DcytB), гефестин, железоответственные элементы (IRE), железорегуляторный протеин (IRP), регуляторный пептид-гепсидин.

Железо лучше всасывается из мясных продуктов, содержащих гемовое железо, и значительно хуже из растительных, содержащих негемовое железо. Нутриенты, усиливающие всасывание железа: аскорбиновая, янтарная, пировиноградная кислоты, фруктоза, сорбит, алкоголь; тормозящие всасывание: кальций, оксалаты, фосфаты, фитаты, танин.