Кафедра внутренних болезней
История Болезни
Выполнил студент 421 группы
педиатрического факультета
Чапанов Беслан Борисович
Проверил: к.м.н., доцент
Валикулова Фарогат Юсуфовна
Нижний Новгород
2019
ОФИЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
Ф.И.О.: Мазуров Виктор Михайлович , 64 лет
Пол: мужской
Дата рождения: 27.09.1954 г.
Возраст: 64 лет
Место работы: пенсионер
Дата поступления: 07.05.2019
Диагноз при поступлении: Хроническая сердечная недостаточность
Диагноз клинический: Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность IIА ст., II ФК.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Основные:
Отеки ног, локализующиеся от голени до стопы, сильно выражены, усиливающиеся к вечеру, стойкие.
Отдышку с затрудненным вдохом, возникающая при физической нагрузке (поднятие на 1 пролет, хождение по прямой поверхности до 100 м.),.
Дополнительные: Слабость, головокружение, тошнота.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с апреля 2019 года, возникли отеки ног стопы, голени и нижней трети бедра. ИМ, ОНМК отрицает. Госпитализирован 7 мая 2019 года в ГКБ№38 с диагнозом хроническая сердечная недостаточность. Лекарственные препараты до госпитализации не принимал.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Краткие биографические данные:
Родился 27.09.1954 года. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Жилино-бытовые условия в детстве были удовлетворительные.
Трудовой анамнез: Работал наладчиком на фабрике. Отмечал повышенные эмоциональные, физические нагрузки. На настоящий момент-не работает, пенсионер.
Бытовые условия: Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.
Питание: регулярное, полноценное, разнообразное.
Привычные интоксикации: стаж курения 40 лет, употребление алкоголя редко.
Семейный анамнез: женат, двое детей.
Перенесенные заболевания: За последние 6 месяце за переделы Н. Новгорода не выезжал, в контакте с инфекционными больными не был.
Гемотрансфузионный анамнез: Переливание крови, ее компонентов и синтетических аналогов не проводилось.
Перенесенные заболевания: Простудные заболевания, детские инфекции. Инфекционные заболевания: гепатит, тифы, сифилис, туберкулез отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на медикаментозные препараты, на пищевые продукты отрицает.
Наследственность: не отягощена.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Общее состояние: средней тяжести.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Выражение лица: спокойное.
Телосложение: правильное.
Конституциональный тип – нормостенический.
Общий осмотр и поверхностная пальпация:
-
Кожные покровы:влажные, физиологической окраски. Кожа эластичная, тургор снижен. Отеки на нижних конечностях(стопы, голени).
-
Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, нормальной влажности.
-
Лимфоузлы: Подчелюстные, затылочные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы справа и слева не пальпируются. Кожа над лимфоузлами без изменений.
Осмотр частей тела:
-
Голова: правильной формы, дефектов черепа нет, выражение лица спокойное. Губы розовые.
-
Язык: чистый, сухой, необложенный.
-
Шея : Щитовидная железа не увеличена
-
Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус нормальный, сила мышц без изменений, болезненности и уплотнений при пальпации не найдены.
-
Кости: Форма костей без изменений. Деформация, болезненность при пальпации, поколачивании отсутствует.
-
Суставы: Конфигурация без изменений. Припухлости, болезненности, гиперемии, повышения температуры кожи над суставами не отмечается. Объём активных и пассивных движений в коленных суставах не ограничен.
Система органов дыхания:
Осмотр
Дыхание через нос свободное. Голос не изменён.
Грудная клетка: форма грудной клетки цилиндрическая. Лопатки прилегают к туловищу. Надключичные и подключичные ямки мало выражены . Межреберные промежутки умеренные. Грудная клетка симметрична, боковой и переднезадний размеры не изменены.
Тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одинаково. ЧД 20/ мин. Дыхание везикулярное.
Пальпация
При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.
-
Перкуссия
Сравнительная перкуссия: Ясный лёгочный звук в симметричных участках
-
Аускультация
Дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, хрипы выслушиваются сухие, свистящие. Экскурсия легких +- 3 см.
Система органов кровообращения:
-
Осмотр: патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца визуально не изменена: верхушечный толчок, сердечный толчок и патологическая пульсация не определяются.
-
Оценивая относительную сердечную тупость, было определено: правая граница по правому краю грудины ,4 межреберье. Левая граница смещена влево на 1,5 см относительно среднеключичной линии в 5 межреберье. Верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует третьему межреберью. Сосудистый пучок при перкуссии не выступает за края грудины.
-
Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные.
-
Исследование сосудов: область сосудов (лучевых, сонных, бедренных артерий и артерий стоп) визуально не изменена. Пальпоторно определяется удовлетворительная пульсация всех периферических сосудов. Пульс на лучевой артерии справа и слева симметричный, ритм правильный, частота 80 в мин, напряженный, удовлетворительного наполнения. Дефицита пульса нет. АД 110/70 мм рт.ст.
-
Исследование вен: при внешнем осмотре варикозного расширения вен и признаков тромбофлебита нет.