Sem 8 / Метод. разработка ОПН ХПН леч

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию со студентами 4-го курса лечебного факультета

Дисциплина: УРОЛОГИЯ

Тема занятия: ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Цель занятия: научить студента диагностировать острую и хроническую почечную недостаточность, определять тактику лечения этих больных, особенно в экстренных ситуациях.

Почечная недостаточность является осложнением многих патологических процессов, встречается в практике урологов и других специалистов. Необходимо выяснение причин и механизмов возникновения того или иного симптома для правильного и полного сбора анамнеза и, как следствие этого, целенаправленного проведения объективного исследования с интерпретацией полученных данных. Все это должно обеспечить конечную цель: постановку диагноза.

Целевые задачи:

Студент должен знать:

1.Причины острой и хронической почечной недостаточности.

2.Патогенез острой почечной недостаточности.

3.Стадии острой почечной недостаточности, их клинические проявления, развитие, опасность для жизни больного, методы диагностики.

4.Стадии развития хронической почечной недостаточности, ее коренное отличие от острой, клинические проявления, развитие, методы диагностики.

5.Лечение больных острой и хронической почечной недостаточностью, прогноз, критерии исхода острой почечной недостаточности.

Студент должен уметь:

1.Оценивать жалобы, собирать анамнез, осматривать больных и интерпретировать клиническую симптоматику, результаты лабораторных (уровень азотистых шлаков, электролитов, показателей КЩС, крови и мочи) и других исследований у больных острой и хронической почечной недостаточностью.

2.Определять стадию острой почечной недостаточности клинически и на основе данных дополнительных исследований.

3.Определять стадию хронической почечной недостаточности клинически и на основе данных дополнительных исследований.

4.Определять показания к ликвидации обструкции мочевых путей консервативной терапии, диализу и трансплантации почки у больных почечной недостаточностью.

Для достижения цели занятия студент должен вспомнить из курса:

нормальной анатомии — строение почки и мочевых путей, кровообращение в почке; гистологии — нефрон — структурно-функциональная единица почки; нормальной физиологии — роль почки в обеспечении гомеостаза, ее участие в белковом, жировом и углеводном обмене, в обеспечении электролитного

баланса, объема внеклеточного сектора организма, постоянства осмотического давления и кислотно-щелочного равновесия, внутрисекреторную и дезинтоксикационную деятельность почки, процессы мочеобразования (фильтрация, реабсорбция, секреция, экскреция, концентрация) и транспорта мочи; патологической анатомии — изменения в почке при шоке, отравлениях нефротоксическими ядами, диффузном воспалении и обтурации мочевых путей, обратимые и необратимые изменения в паренхиме почки, признаки сморщивания почки; патологической физиологии — патогенез острой и хронической почечной недостаточности, механизмы регуляции осмотического давления во внеклеточном секторе организма, нарушения кислотно-щелочного равновесия, содержания электролитов к клетке и внеклеточном секторе, нарушения, связанные с дефицитом объема циркулирующей крови; фармакологии — диуретики, препараты, влияющие на сосудистый тонус, почечный кровоток, микроциркуляцию, улучшающие функцию почки и уродинамику, белковые и дезинтоксикационные препараты; пропедевтики внутренних болезней — симптомы заболеваний почек, физикальные исследования почек, определение их функциональной способности, результаты исследований сыворотки крови и мочи в норме; урологической семиотики и неотложной урологии — понятие анурии, ее отличия от острой задержки мочеиспускания, причины анурии и их патогенетическую сущность, диагностику постренальной анурии.

ГРАФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ

Острая почечная недостаточность

Причины:

1.Преренальные

2.Ренальные

3.Постренальные

4.Аренальные

Стадии развития:

1.Начальная

2.Олигоанурическая

3.Диуретическая

4.Реконвалесценции (выздоровления)

Диагностика:

1.Клиническая.

2.Лабораторная.

3.Физическая (ультразвуковая, рентгеновская, магнитно-резонансная, радионуклидная).

4.Эндоскопическая.

5.Морфологическая.

Лечение:

1.Ликвидация обструкции мочевых путей (катетеризация, пункция, операция)

2.Гемодиализ

3.Контролируемая трансфузионная терапия

4.Симптоматическое

2.Хроническая почечная недостаточность.

Причины:

1.Хронические заболевания почек и мочевых путей.

2.Перенесенная острая почечная недостаточность.

Стадии клинического течения:

1.Латентная.

2.Компенсированная.

3.Интермитирующая.

4.Терминальная.

Диагностика:

1.Клиническая.

2.Лабораторная.

3.Физическая (ультразвуковая, рентгеновская, радионуклидная).

4.Эндоскопическая.

5.Морфологическая.

Лечение:

1.Основного заболевания.

2.Коррекция нарушении гомеостаза.

3.Трансплантация почки.

4.Хронический гемодиализ.

5.Перитонеальный диализ.

6.Симптоматическое.

Основные положения занятия:

Острая и хроническая почечная недостаточность — осложнения патологических процессов, при которых нарушается деятельность почек или транспорт мочи по мочевым путям. Несмотря на множество причин острой и хронической почечной недостаточности, каждое из этих осложнений характеризуется сходством клинических проявлений. Это позволило даже выделить их в самостоятельные нозологические формы.

В этиологии острой почечной недостаточности следует выделять группы факторов, обусловливающих анурию (преренальные, ренальные, постренальные и аренальные). При рассмотрении процессов, лежащих в основе острой почечной недостаточности необходимо помнить о гипоксии почечной коры в результате обходного кровотока (шунт Труета), его замедления и прекращения в медуллярной зоне с последующим некрозом канальцевого эпителия и тубулорексисом. Важно понимать, почему может наблюдаться несоответствие между характером и тяжестью изменений нефронов и нарушением функции почек. Изменения элементов нефрона лежат в основе длительности олигоанурического периода, т. е. в конечном итоге являются критерием тяжести течения и исхода острой почечной недостаточности. Необходимо также учитывать роль аллергических реакций, а также нарушения, возникающие в почках при острой окклюзии проксимального отдела экстраренальных мочевых путей.

Развивающееся остро прекращение деятельности почек, как органа гомеостаза, независимо от причины, прежде всего, ведет к нарушениям во внеклеточном секторе организма. При этом развиваются интоксикация на фоне усиления процессов катаболизма, внеклеточная гиперволемия, дисбаланс электролитов и нарушения кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза. Каждый из этих взаимосвязанных процессов обусловливает клинические проявления острой почечной недостаточности.

Клиническая картина начальной стадии острой почечной недостаточности обусловлена причиной развития олигоанурии. Наиболее ярким проявлением острой почечной недостаточности является вторая — олигоанурическая стадия, во время которой проявляются нарушения гомеостаза, вызванные прекращением деятельности почек. Третья — диуретическая стадия острой почечной недостаточности обусловлена диспропорциями во внеклеточном секторе организма, развивающимися в ходе восстановления диуреза. Она не менее опасна, т. к. быстро возникающие нарушения гомеостаза требуют постоянной динамичной и адекватной коррекции под контролем основных констант внеклеточного сектора организма. Стадия выздоровления (реконвалесценции) характеризуется постепенным увеличением концентрационной способности почек, степень восстановления которой находится в непосредственной зависимости от тяжести поражения элементов нефрона и длительности олигоанурического периода.

Лечебные мероприятия при острой почечной недостаточности должны начинаться как можно раньше. В начальной стадии они направлены на скорейшую ликвидацию причины олигоанурии: восстановление объема циркулирующей крови, выведение нефротоксических ядов, введение антидотов, применение гемосорбции, восстановление нарушенного оттока мочи и пр. В олигоанурической стадии, кроме медикаментозной терапии, должны быть использованы методы внепочечного очищения, наиболее распространенным из которых является гемодиализ. При направлении больного для лечения гемодиализом должны быть учтены показания и противопоказания к этому лечению. В диуретической стадии, как и в олигоанурической, должна

проводиться коррекция объема внеклеточного сектора, уровня электролитов, показателей КЩС, уровня белка под контролем результатов биохимических и других исследований крови. В стадии выздоровления показаны симптоматическая терапия и диспансерное наблюдение.

В клиническом течении хронической почечной недостаточности в зависимости от функциональной способности почек рассматривают 4 стадии: латентную, компенсированную, интермитируюшую и терминальную. Последнюю подразделяют на 3 периода.

Симптоматика хронической почечной недостаточности позволяет выделить бедный симптомами период компенсации, когда, несмотря на сниженную функцию почек и относительно высокие цифры азотемии, больные нередко годами сохраняют удовлетворительное самочувствие и работоспособность, и терминальную уремию, характеризующуюся общей дистрофией, анемией, изменениями нервной системы, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, поражением легких. Период перехода от компенсации к уремии развивается постепенно, иногда годами, но может наступать и резко под влиянием инфекционных заболеваний, нарушений диеты, физической или психической травмы. Это, как правило, совпадает с падением фильтрации и диуреза, нарастанием азотемии.

Диагностика хронической почечной недостаточности включает установление ее причины и стадии. Для этого используют клинические, лабораторные, физические (ультразвуковые, рентгенологические, магнитнорезонансные, радионуклидные), а в ряде случаев и морфологические исследования.

Лечение больного хронической почечной недостаточностью должно быть направлено на основное заболевание, а также на коррекцию нарушений гомеостаза. Оно индивидуально патогенетически и симптоматически. Лечение больных терминальной хронической почечной недостаточностью — хронический гемодиализ и трансплантация почки — проводят в специализированных центрах.

Точки соприкосновения с другими дисциплинами.

Если хроническая почечная недостаточность чаще является уделом нефрологов и урологов, с острой почечной недостаточностью может встретиться врач любой специальности. В практике хирурга острая почечная недостаточность возникает как осложнение кишечной непроходимости, острого панкреатита, а также при перитоните и после операций на печени, желчных путях и поджелудочной железе, желудке, кишечнике, магистральных сосудах и пр. При травмах развитие острой почечной недостаточности, как правило, бывает обусловлено шоком, массивной кровопотерей, обширными ожогами и разрушением больших мышечных групп (синдром длительного раздавливания, crush-синдром). Острая почечная недостаточность возникает как результат гемолиза при переливании несовместимой крови и при попадании в кровоток больших количеств гипотонических растворов (ТУР-синдром).

В акушерско-гинекологической практике острая почечная недостаточность встречается как осложнение криминального аборта, как проявление бактериотоксического шока, а так же при билатеральной перевязке мочеточников при гистерэктомии. В практике интерниста острая почечная недостаточность наблюдается при отравлениях нефротоксическими ядами, острых диффузных воспалительных заболеваниях почек, кардиогенном шоке, диабетической коме. Хроническая почечная недостаточность является исходом многочисленных почечных, сосудистых и обменных заболеваний, которые лечит интернист. Инфекционист сталкивается с острой почечной недостаточностью у больных холерой, при энтероколитах другого происхождения, при гемолитических желтухах, тяжелой лихорадке и интоксикации. В практике педиатра острая почечная недостаточность протекает крайне тяжело и встречается при желтухе новорожденных и токсической диспепсии.

КАРТА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО С ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Жалобы и анамнез. Время появления олигоанурии, как ведущего симптома острой почечной недостаточностью. Количество выделяемой мочи. Связь олигурии и анурии с предшествовавшим воздействием экзогенных и эндогенных факторов (шок, сепсис, отравление, переливание крови, перенесенное оперативное вмешательство, прием антибиотиков и сульфаниламидов, отравление грибами или другими продуктами, приступы почечной колики, сопутствующие заболевания, нарушающие отток мочи из почек). Жалобы, вызванные явлениями начинающегося отека мозга (сонливость, рвота), поражением желудочно-кишечного тракта (анорексия, сухость, неприятный вкус во рту, тошнота, рвота, метеоризм, частый жидкий стул).

Объективное исследование больного. Сознание, наличие делириозного состояния. Внешний вид, цвет кожных покровов. Состояние подкожной клетчатки (признаки гипергидратации). Характер дыхания, наличие одышки. Перкуссия и аускультация органов грудной клетки. Пульс, артериальное давление. Состояние языка, признаки стоматита, пальпация живота, печени и других органов брюшной полости. Пальпация почек, симптомы окклюзии проксимального отдела мочевых путей. Неврологические симптомы.

Лабораторные данные. Анализ мочи (суточное количество, удельная плотность, протеинурия, количество форменных элементов в осадке). Анализ крови (количество эритроцитов и лейкоцитов, содержание гемоглобина, цветовой показатель). Биохимическое исследование крови (содержание азота мочевины, креатинина, мочевой кислоты, калия, фосфора, магния, кальция, уровень билирубина и активность печеночных ферментов), исследование показателей кислотно-щелочного состояния.

Содержание средних молекул в сыворотке крови. Электрокардиография (зубец Р, комплекс QRS). Ультразвуковое исследование почек (количество и подвижность почек, состояние паранефральной клетчатки, почечного синуса и почечной паренхимы, дилатация чашечно-лоханочной системы и

проксимального отдела мочеточников, конкременты). Магнитно-резонансная урография (характер и уровень обтурации верхних мочевых путей, степень их расширения над препятствием к оттоку мочи). Рентгеновское исследование (тени, подозрительные на конкременты на обзорном снимке), ретроградная пиелоуретерография после двусторонней катетеризации мочеточников. Признаки интерстициального отека (водное легкое, fluid lung) при исследовании легких. Обоснование диагноза. Необходимо указать основное заболевание, следствием которого стала острая почечная недостаточность, ее стадию.

Метод лечения с учетом выраженности интоксикации, потери внеклеточной жидкости, уровня электролитов, белка и кислотно-щелочного состояния. Следует включить режим, диету, медикаментозную терапию, методы внепочечного очищения, в том числе гемодиализ. При окклюзии мочевых путей — восстановление нарушенного пассажа мочи.

КАРТА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Жалобы и анамнез. Изменения общего состояния (быстрая утомляемость, анорексия, диспепсия). Жажда, сухость во рту, количество употребляемой жидкости и выделяемой мочи. Заболевания почек и мочевых путей, которые могли стать основой развития хронической почечной недостаточности, динамика появления симптомов, время обращения к врачу, поставленный диагноз, лечение, его эффективность, динамика дальнейшего появления и нарастания симптомов хронической почечной недостаточности.

Объективное исследование больного. Состояние кожных покровов, возможная иктеричность, признаки анемии, сухость, снижение эластичности, зуд, расчесы, признаки пиодермии. Отеки или атрофия подкожной клетчатки, наличие кровоизлияний. Признаки застойной бронхопневмонии при перкуссии и аускультации органов грудной клетки, возможного наличия жидкости в плевральных полостях. Признаки застоя по малому (одышка, тахикардия) и большому кругу кровообращения (увеличение печени, асцит, гидроторакс, отеки). Измерение артериального давления. Наличие язвенного стоматита, паротита, уремического псевдоперитонита. Икота, гипотермия, судороги и мышечные подергивания, псевдотетания. Пальпация почек, исследования мочевого пузыря и предстательной железы.

Лабораторные данные. Выраженность анемии, уровень мочевины, креатинина и мочевой кислоты сыворотки крови, билирубина, активность печеночных ферментов, содержание электролитов, признаки нарушения свертывающей и антисвертывающей систем, кислотно-щелочное состояние организма. Анализы мочи (концентрационная способность почек, суточное количество мочи и ее удель ная плотность, суточная экскреция мочевины, креатини-на, мочевой кислоты, протеинурия, осадок мочи).

Ультразвуковое исследование (размеры почек, наличие кист, толщина почечной паренхимы, признаки нарушенного оттока мочи из почек и мочевого

пузыря, состояние предстательной железы). Магнитно-резонансная урография (характер изменений верхних мочевых путей при их дилатации, уровень нарушений оттока мочи). Рентгеновское исследование (размеры и контуры почек, тени конкрементов). Радионуклидное исследование — динамическая нефросцинтиграфия (нарушение накопления и выведения радиофармпрепарата) .

Обоснование диагноза. Следует указать заболевание, приведшее к развитию хронической почечной недостаточности, стадию хронической почечной недостаточности.

Лечение в зависимости от показаний и противопоказаний к различным методам (диета, объем потребляемой жидкости, консервативное медикаментозное, перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки). Меры консервативной терапии, направленные на лечение основного заболевания, коррекцию водно-электролитных нарушений, ацидоза, изменений печени, нарушений функции других органов и систем. Показания и противопоказания к гемодиализу и трансплантации почки, осложнения, исход и прогноз.

Учебно-методический материал для практических занятий.

Таблицы:

Анурия.

Причины хронической почечной недостаточности.

Хроническая почечная недостаточность.

Поражения органов при уремии.

Способы отведения мочи из почки.

Слайды и мультимедийная презентация из набора «Острая и хроническая почечная недостаточность».

Учебный видеофильм «Экстракорпоральные методы детоксикации при почечной недостаточности».

Контрольные вопросы:

1.Этиология острой почечной недостаточности.

2.Патогенез острой почечной недостаточности в зависимости от этиологии.

3.Стадии развития острой почечной недостаточности.

4.Клиническая симптоматика и диагностика острой почечной недостаточности.

5.Лечение больных острой почечной недостаточностью.

6.Основные причины хронической почечной недостаточности.

7.Стадии развития хронической почечной недостаточности.

8.Симптомы и клиническое течение хронической почечной недостаточности.

9.Лечение больных хронической почечной недостаточностью.

Ситуационные задачи с эталонами ответов:

1.Рабочий рудника попал под обвал. Мелкой породой придавило нижние конечности. В таком состоянии находился 12 часов, в момент освобождения из завала артериальное давление 140/80 мм рт. ст., пульс 84 уд./мин.

—какое осложнение может развиться у больного и почему?

—каковы особенности его транспортировки в лечебное учреждение? Ответ: в результате длительного сдавления мышц нижних конечностей крово-

илимфообращение в них нарушается, происходит разрушение мышечных клеток с выходом мио-глобина и продуктов его катаболизма в интерстициальные пространства и кровь. С восстановлением кровообращения развивается острая нарастающая интоксикация этими продуктами. Как результат синдрома длительного раздавливания (crush-синдром) развивается острая почечная недостаточность. При транспортировке пострадавшего необходимо положить жгуты на нижние конечности, обложить их пузырями со льдом и начать трансфузионную и дезинтоксика-ционную терапию.

2.Больной 53 лет накануне случайно выпил 150 мл раствора сулемы (1:1000). В поликлинике промыт желудок. Впервые 12 часов состояние больного было удовлетворительным. На следующий день головная боль, тошнота, рвота, анурия. При поступлении состояние средней тяжести. Жалуется на жажду, сухость во рту, слабость, тошноту, головную боль, отсутствие позывов к мочеиспусканию. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Анализ крови: гемоглобин— 14,0г%, эритроциты — 3,5млн., л- 10400, СОЭ — 33 мм/час, мочевина крови — 21,6 ммоль/л, калий —6,7 мэкв/л, натрий — 127 мэкв/л.

— поставьте диагноз и обоснуйте лечебную тактику.

Ответ: острое отравление сулемой, острая почечная недостаточность, олигоанурическая стадия. Показаны гемодиализ и комплексная лекарственная терапия.

3.Больная 32 лет жалуется на общую слабость, тошноту, рвоту, жажду, сухость во рту, головную боль, тупую ноющую боль в поясничных областях. Постепенное нарастание этих симптомовотмечает на протяжении последних 5 лет. Кожные покровы бледные, сухие, артериальное давление 180/90 мм рт. ст. Пульс 76 уд./мин. С обеих сторон пальпируются увеличенные бугристые, умеренно болезненные почки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Родственники по линии матери страдали заболеваниями почек. Удельная плотность мочи 1007, реакция нейтральная, лейкоциты 12-15 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения.

—обоснуйте предварительный диагноз и последовательность дополнительных исследований с целью установления окончательного диагноза.