Sem 8 / Метод. разработка Опухоль моч. пуз.леч

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию со студентами 4-го курса лечебного факультета

Дисциплина: УРОЛОГИЯ

Тема занятия: ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Цель занятия: научить студентов симптоматологии рака мочевого пузыря, принципам диагностики и лечения этого заболевания; выработать у студентов чувство онкологической настороженности.

Необходимо выяснение причин и механизмов возникновения того или иного симптома для правильного и полного сбора анамнеза и, как следствие этого, целенаправленного проведения объективного исследования с интерпретацией полученных данных. Все это должно обеспечить конечную цель: постановку диагноза.

Целевые задачи:

Студент должен знать:

1.Клинические проявления опухоли мочевого пузыря.

2.Особенности лабораторной, инструментальной и лучевой диагностики опухоли мочевого пузыря.

3.Виды оперативных пособий при опухоли мочевого пузыря.

4.Принципы комбинированной терапии новообразований мочевого пузыря.

5.Мероприятия, направленные на ранее выявление рецидива заболевания.

Студент должен уметь:

1.Пальпировать и перкутировать мочевой пузырь.

2.Производить бимануальную пальпацию мочевого пузыря.

3.Находить на ультрасонограммах, цистограммах, урограммах, компьютерных и магнитно-резонансных томограммах симптомы, характерные для опухоли мочевого пузыря (различать дефект контура, дефект наполнения, характерные признаки инвазии опухоли в стенку пузыря).

4.На фантомах мочевого пузыря определять цистоскопическую картину опухоли.

Для достижения поставленных целей необходимо вспомнить из курса: медицинской и биологической физики-физические основы рентгенодиагностики, компьютерной томографии, магнитнорезонанской томографии и его применение в медицине; анатомии — строение мочевого пузыря, его форму, положение, строение стенки; гистологии — строение стенки мочевого пузыря; нормальной физиологии — процесс накопления и выделения мочи из мочевого пузыря; патологической физиологии — нарушение тканевого роста, опухолевый рост, этиология опухолей, механизм опухолевой трансформации клеток, антибластомная резистентность организма: механизм возникновения дизурии, боли, гематурии; патологической анатомии — опухоли мочевого пузыря, морфологическая характеристика; рентгенологии и медицинской радиологии — рентгенологическое исследование органов мочевыделения, радионуклеидное исследование при опухолях, лучевая терапия

злокачественных опухолей; пропедевтики — методики: расспрос, осмотр, перкуссия, пальпация мочевого пузыря, лабораторные исследования.

Исходный уровень:

1.Клинические проявления заболеваний почек, методы исследования почек и мочевыводящих путей.

2.Боли, их локализация, механизмы возникновения. Характер, сила, продолжительность, иррадиация болей.

3.Расстройства мочеиспускания (дизурия): учащенное, болезненное, затрудненное мочеиспускание, задержка мочи.

4.Нарушения мочеотделения: анурия, олигоурия, полиурия.

5.Пальпация почек: болезненность, увеличение. Определение симптома Пастернацкого. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря.

6.Клинико-лабораторные исследования.

7.Общий анализ мочи. 2-х и 3-х стаканные пробы. Методы количественного определения форменных элементов по Нечипоренко, Амбурже, Аддису-Каковскому.

8.Методы, определяющие раздельную функцию почек: раздельная катетеризация почек с изучением почасового диуреза и плотности мочи, тест Говарда, хромоцистоскопия, экскреторная урография, радиоизотопные исследования почек (радиоизотопная ренография, изотопное сканирование, нефросцинтиграфия), селективная почечная артериография.

Структура занятия:

Опухоли мочевого пузыря различают доброкачественные и злокачественные. Такое деление обусловлено гистологической структурой. В известной степени распределение опухолей мочевого пузыря на доброкачественные и злокачественные условно, так как клинически все опухоли мочевого пузыря принято считать злокачественными из-за частого рецидивирования гистологически доброкачественных новообразований. Имеет значение классификация по стадиям заболевания в зависимости от глубины прорастания стенки мочевого пузыря, вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.

Характерна триада симптомов: гематурия, боль внизу живота,

дизурия. Основным диагностическим методом, позволяющим увидеть опухоль в мочевом пузыре, определить ее распространенность и отношение к устьям мочеточников является цистоскопия. Она же определяет тактику лечения и объем оперативного пособия, позволяет произвести взятие кусочка ткани для гистологического исследования. Однако при цистоскопии практически невозможно судить о степени прорастания опухоли в стенку пузыря. Поэтому для определения стадия заболевания цистоскопия имеет низкую информативность. Широкое распространение получило трансабдоминальное и

трансректальное ультразвуковое исследование. Для установления стадии рака используют компьютерную и магнитно-резонансную томографию, которые являются наиболее чувствительными методами, особенно в оценке степени инвазии опухоли стенки мочевого пузыря.. В диагностике используется также нисходящая и восходящая цистография (в различных модификациях — осадочная, по Кнейзе-Шоберу и т. д.), полицистография для выявления прорастания опухоли в стенку мочевого пузыря, тазовая артериография, исследование мочи на атипичные клетки. Однако отсутствие атипичных клеток не исключает наличия опухоли. В последнее время более предпочтительными являются такие лабораторные тесты как: BARD-BTA-тест позволяющий обнаружить опухолевое поражение слизистой мочевого пузыря еще до появления видимых при цистоскопии изменений. Чувствительность теста около 90 % и тест на опухолевый рост (РО-тест) позволяющий в 92 % случаев заподозрить опухоль. Недостатком данного теста является его неспецифичность для конкретного органа.

Метастазирование опухолей мочевого пузыря происходит гематогенным и лимфогенным путями. Наиболее частые метастазы возникают в легких, костях, печени, лимфатических узлах.

Лечение опухолей мочевого пузыря комбинированное: оперативное,

лучевое и химиотерапевтическое. Виды оперативных пособий: трансуретральная резекция мочевого пузыря с опухолью, резекция мочевого пузыря с уретеростомией или без нее, цистэктомия с пересадкой мочеточника на кожу, в сигмовидную кишку или изолированный сегмент кишки (артифициальный мочевой пузырь). Показания и методика проведения лучевой и химиотерапии определяется индивидуально, в зависимости от стадии и распространенности процесса. В последние годы широкое применение стала находить БЦЖ-терапия. Большая вероятность рецидивирования диктует необходимость контрольных цистоскопии каждые 3 месяца в первый год после операции, 4 месяца — второй и третий годы.

КАРТА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО С ОПУХОЛЬЮ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

При сборе анамнеза необходимо выяснить:

1.Локализацию и характер боли, связь его с актом мочеиспускания.

2.Характер мочеиспускания (частота, болезненность, задержка, прерывание или разбрызгивание струи).

3.Бывает ли кровь в моче. Выявить характер гематурии (инициальная, тотальная, терминальная), без сгустков или со сгустками; форма сгустков

— червеобразная, круглая, бесформенная. Последовательность возникновения боли и гематурии. Продолжительность и интенсивность гематурии. Выполнялась ли в момент гематурии цистоскопия и ее результаты.

4.Выяснить наличие или отсутствие боли в поясничной области. При наличии таковых выяснить сторону возникновения боли, характер их и связь с гематурией.

5.Узнать профессию пациента. Выяснить, не связан ли он по роду работы с анилиновыми красителями, какие профессиональные вредности имеются на производстве.

6.Время проявления первых симптомов, история развития заболевания.

При оценке объективных данных:

1.Определить состояние кожных покровов.

2.Поведение больного, проявление болезни по выражению лица.

3.Оценить тяжесть состояния больного (активность, частота пульса, число дыханий).

4.При осмотре живота отметить, не контурирует ли опухолевидное образование над лоном, нет ли рубцов в нижних отделах живота (при наличии таковых, выяснить происхождение).

5.При пальпации живота отметить, пальпируется ли мочевой пузырь над лоном. Имеется ли болезненность при пальпации нижних отделов живота.

6.При перкуссии живота отметить, не выступает ли мочевой пузырь над лоном. Если выступает, отметить на сколько.

7.Если больной не тучный, произвести бимануальную пальпацию области мочевого пузыря. Больного поместить на гинекологическое кресло, указательный палец правой руки, одетой в резиновую перчатку, ввести в

прямую кишку. Пальпацию живота осуществлять левой рукой, одновременно с этим подавая переднюю стенку прямой кишки кпереди. Отметить, пальпируется или нет опухолевидное образование.

8.Получить из истории болезни данные о трансабдоминальном и трансректальном ультразвуковом исследовании мочевого пузыря. Совместно с лечащим врачом пациента произвести ультразвуковое исследование и оценить его результаты.

При оценке рентгенологических данных:

1. На обзорной рентгенограмме органов мочевой системы определить тени поясничных мышц, тени почек, их расположение и размеры. Нет ли участков остеолизиса или остеосклероза в позвоночнике, ребрах, костях таза.

2.На экскреторных урограммах отметить своевременность выделения контрастного вещества обеими почками, обратить внимание на наличие или отсутствие деформации чашечно-лоханочных систем обеих почек. Отметить, нет ли расширения верхних мочевых путей на той или другой стороне. На нисходящей цистограмме определить контур мочевого пузыря, проследить его на всем протяжении. Отметить, нет ли дефекта

контура, и если есть, зафиксировать его локализацию. Обратить внимание на заполнение мочевого пузыря контрастным веществом. Отметить, нет ли на фоне контрастного вещества дефектов наполнения. При наличии таковых фиксировать их локализацию.

3.На ретроградных цитограммах обратить внимание на те же моменты, что и в пункте 2.

4.На полицистограммах найти несколько контуров мочевого пузыря (соответственно различной степени наполнения). Определить, имеется ли ограничение подвижности той или иной стенки мочевого пузыря.

5.На рентгенограммах костей черепа и таза отметить, нет ли участков уплотнения, подозрительных на метастазы.

6.Сведения о данных цистоскопии и результатах эндовезикальной биопсии получить из истории болезни.

7.С учетом полученной информации установите диагноз. При выявлении опухоли, оформите диагноз соответственно международной классификации с применением символов TNM.

Определите тактику лечения с учетом имеющейся информации:

1.Нужна ли лучевая терапия. Если нужна, то когда ее проводить (до операции, после операции и до, и после операции).

2.Определите характер предполагаемой операции (трансуретральная или трансабдоминальная резекция мочевого пузыря, резекция мочевого пузыря с уретероцистостомией, цистэктомия одномоментная или двухэтапная).

3.Определите характер рекомендаций на 1 год после операции.

Учебно-методический материал для практических занятий.

Таблицы:

Классификация опухолей мочевого пузыря.

Цистоскопическая картина при опухолях мочевого пузыря.

Метастазирование рака мочевого пузыря.

Диагностика рака мочевого пузыря.

Международная классификация рака мочевого пузыря.

Диагностика рака мочевого пузыря.

Оперативное лечение рака мочевого пузыря.

Слайды и мультимедийная презентация из набора «Опухли мочевого пузыря». Набор рентгенограмм по теме.

Цветной электрофицированный стенд. Учебный видеофильм.

Муляжи: «Рак мочевого пузыря».

Видеофильм «ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью», «Цистэктомия с различными видами деривации мочи».

Контрольные вопросы:

1.Этиологические факторы возникновения рака мочевого пузыря.

2.Клинико-морфологическая классификация рака мочевого пузыря.

3.Симптоматология и диагностика опухолей мочевого пузыря.

4.Лечение опухолей мочевого пузыря.

Ситуационные задачи с эталонами ответов:

1.Дежурному урологу, только что закончившему экстренную операцию,

в2 часа 30 минут из приемного покоя сообщили, что поступил больной с безболевой тотальной гематурией. — какова должна быть тактика уролога, экстренность диагностических и лечебных процедур?

Ответ: тотальная гематурия наблюдается при заболеваниях почек и мочевого пузыря. Наиболее частыми причинами тотальной гематурии являются опухоли мочевой системы. Гематурия раз возникнув, может в последующем не повториться. Поэтому в момент гематурии важно выяснить источник кровотечения, чтобы при последующем обследовании акцентировать внимание на пораженном органе. Для выяснения источника кровотечения в момент гематурии абсолютно показана цистоскопия.

2.У больного 34 лет, работающего на предприятии анилиновых красителей, в последние 3 месяца учащенное, иногда болезненное мочеиспускание. Периодически отмечает тупую боль внизу живота. Обращался

вкожно-венерологический диспансер, где проведенное обследование исключило гонорею и трихомониаз.

При объективном обследовании патологических образований не выявлено. В анализе крови обращает на себя внимание ускорение СОЭ до 20 мм/час. В анализе мочи удельный вес 1020, реакция кислая, лейкоциты — 3-5 в поле зрения, эритроциты свежие 8-10 в поле зрения.

—о каком заболевании следует думать?

—что нужно предприятия для установления диагноза?

Ответ: указание на контакт больного с анилиновыми красителями должно насторожить внимание врача в отношении возможности опухоли мочевого пузыря. Наличие дизурии и боли внизу живота может быть проявлением поражения мочевого пузыря. Наиболее полную информацию о наличии или отсутствии опухоли в мочевом пузыре можно получить, сделав больному цистоскопию. Этот метод не только позволит установить диагноз опухоли, но и определит распространенность опухоли в мочевом пузыре, отношение ее к устьям. Данные цистоскопии будут иметь ведущее значение в определении лечебной тактики и объема оперативного пособия.

3. Больной 69 лет поступил в клинику с жалобами на учащенное (в ночное время) затрудненное мочеиспускание. Дважды выделение с мочой бесформенных сгустков. Правильного телосложения. Живот мягкий. Почки не

пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Наружные половые ор ганы сформированы правильно. Простата гладкая, эластичная, безболезненная, увеличена в размерах. Срединная бороздка определяется нечетко, слизистая прямой кишки над простатой подвижна. Больной мочится с натуживанием. Тонкой струей. Остаточной мочи 80 мл, микрогематурия. При УЗИ мочевого пузыря патологических изменений не выявлено.

—заболеванием какого органа объясняются указанные расстройства?

—какие лабораторные тесты позволят уточнить диагноз?

Ответ: затрудненное, учащенное, особенно по ночам мочеиспускание, выделение мочи тонкой струей, увеличение размеров простаты, наличие остаточной мочи — характерные признаки аденомы простаты. Вместе с тем микрогематурия и двукратная макрогематурия с бесформенными сгустками требуют установления источника гематурии. Для исключения ранней формы рака мочевого пузыря можно выполнить BARD-BTA тест.

Ситуационные задачи без эталонов ответов:

1.Больной 58 лет поступил в клинику с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, повышение температуры тела до 37,3° С, дважды выделение крови с мочой на протяжении последних двух месяцев. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Наружные половые органы развиты правильно. Простата гладкая, не увеличена, безболезненная. Мочеиспускание свободное безболезненное. Анемия, эозинофилия, микрогематурия. За время пребывания в клинике однократная макрогематурия — чем объясняется указанное состояние больного?

2.Больной 55 лет поступил в урологическую клинику с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание, выделение крови с мочой. Болен в течение 4 месяцев. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Предстательная железа не увеличена с гладкой поверхностью, безболезненная. На обзорном снимке мочевой системы теней подозрительных на конкременты нет. За время пребывания в клинике у больного появилась тотальная безболевая макрогематурия с бесформенными сгустками крови, в связи с чем была произведена срочная цистоскопия. На левой боковой стенке мочевого пузыря обнаружена грубоворсинчатая опухоль в три поля зрения цистоскопа, на широком основании, не отбрасывающая тень. Правое устье мочеточника расположено в типичном месте, щелевидной формы. Левое устье мочеточника не определяется.

—какие рентгенологические методы исследования надо выполнить для выбора характера и объема оперативного лечения?

Основная литература:

1.Урология : учеб. для вузов / под ред. Н. А. Лопаткина. - Изд. 5-е, перераб.

идоп. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2007. - 519[1] с.

Дополнительная литература:

1.Аляев Ю.Г. «Урология». – Москва, 2005 г. НБК.

2.Актуальные вопросы оперативной урологии. Учебнометодические рекомендации. Митряев Ю.И. с соавт. - Саратов, 1998. НБК. НБВ.

3.Вайнберг В.С. «Неотложная урология», М., Москва, - 1997 г. НБК.

4.Лопаткин Н.А. «Оперативная урология». – М., медицина, 1986. НБК, НБВ.

5.Лопаткин Н.А. «Избранные лекции по урологии», М., Москва, 2006 г. НБК.

6.Лопаткин Н.А. «Руководство по урологии» в трех томах, М., Москва, -

1998 г. НБК.

7.Матвеев Б.П. « Клиническая онкоурология» М., Москва, 2003 г. НБК.

8.Пытель А.Я. и др. «Избранные главы урологии и нефрологии» в трех томах, М., Москва, - 1973 г. НБК.