Sem 8 / Метод. разработка РАК ПРОСТАТЫ леч

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию со студентами 4-го курса лечебного факультета

Дисциплина: УРОЛОГИЯ

Тема занятия: РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

3

медикаментозная и хирургическая кастрация, назначение антиандрогенов или эстрогенов).

Студент должен уметь:

1.Пальпировать и перкутировать мочевой пузырь;

2.Выполнять пальцевое ректальное исследование предстательной железы;

3.Выполнять катетеризацию мочевого пузыря;

4.Интерпретировать результаты ультразвукового исследования предстательной железы;

5.Оценивать данные экскреторной урографии и нисходящей цистографии;

6.Оценивать данные уродинамического обследования;

7.Находить метастазы рака простаты на рентгенограммах костей и остеосцинтиграммах.

Структура занятия:

ДИАГНОСТИКА:

1.Клиническая:

—жалобы и анамнез;

—перкуторное определение остаточной мочи;

—пальпация мочевого пузыря;

—пальцевое ректальное исследование простаты. 2.Лабораторная:

—анемия;

—гипоизостенурия;

—гиперазотемия:

—ускорение СОЭ;

—повышение показателей ПСА, общей и простатической фракций кислой фосфатазы в сыворотке крови.

3.Ультразвуковая:

—абдоминальным и ректальным датчиком;

—определение остаточной мочи. 4.Рентгенологическая:

—рентгенография таза и позвоночника;

—динамическая магнитно-резонансная простатовезикуло-графия;

—экскреторная урография;

—нисходящая цистография;

—нисходящая уретрография. 5.Радиоизотопная:

—сканирование костей. 6.Эндоскопическая:

4

—уретроцистоскопия. 7.Функциональная:

—урофлоуметрия. 8.Морфологическая:

—полифокальная пункционная биопсия простаты под ульт развуковым контролем.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

—Гиперплазия (аденома) простаты;

—Камни простаты;

—Хронический простатит;

—Туберкулезный простатит;

—Опухоль шейки мочевого пузыря;

—Склероз шейки мочевого пузыря;

—Нейрогенный мочевой пузырь;

—Стриктуры уретры;

—Полип или рак прямой кишки.

ЛЕЧЕНИЕ:

—Гормональное.

—Лучевое.

—Оперативное:

а) радикальное — простатэктомия; б) паллиативное — трансуретральная резекция опухоли простаты,

кастрация, отведение мочи путем пункционной надлобковой цистостомы

ипункционной нефростомии.

—Симптоматическое.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

Симптоматика и клиническое течение рака предстательной железы сводятся к дизурии, боли в промежности, нередко наблюдаются макрогематурия, гемоспермия, острая задержка мочи. При сдавлении интрамуральных отделов мочеточников имеет место ноющая боль в пояснице, признаки хронической почечной недостаточности. Метастазы рака простаты проявляются болью в костях и симптомами пояснично-крестцового радикулита, который периодически обостряется и без специфического лечения приобретает нарастающий характер. Условно симптомы заболевания делятся в зависимости от объема поражения простаты, который может быть ограниченным (в пределах капсулы простаты), местно-распространенным (вышедшим за пределы капсулы) и диссеминированным (имеются отдаленные метастазы) и определяют клиническое течение болезни.

5

У 70% больных клинические проявления болезни отсутствуют, и рак предстательной железы выявляется на основании пальцевого ректального исследования или обнаружения повышенных показателей простатического специфического антигена (ПСА).

Клиническая диагностика включает выяснение жалоб и анамнеза, пальпацию мочевого пузыря, перкуторное определение остаточной мочи и пальцевое ректальное исследование простаты. Предстательная железа при этом неравномерно увеличена, асимметрична, содержит уплотнения и узлы деревянистой, хрящевой и каменистой консистенции, могут определяться увеличенные, уплотненные семенные пузырьки (симптом "бычьих рогов"), слизистая прямой кишки над опухолью фиксирована, пальпация болезненна.

На основании пальпации простаты возможно определение стадии заболевания:

Т1 — опухоль не пальпируется, не выявляется при УЗИ;

Т2 — опухоль ограничена предстательной железой;

ТЗ — опухоль прорастает за пределы капсулы простаты;

Т4 — опухоль прорастает в соседние органы.

При лабораторных исследованиях обращают внимание на наличие анемии, ускорение СОЭ, признаки нарушения концентрационной способности почек, а также повышение активности ПСЛ содержания кислой фосфатазы в сыворотке крови (повышение уровня ПСА подозрительно в отношении рака простаты, а кислой фосфатазы — наличия метастазов, в том и другом случае необходимы целенаправленные дополнительные исследования). На рентгенограммах могут быть выявлены остеобластические и остеолитические метастазы в костях таза, позвоночнике, ребрах, черепе. При динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии выявляют структуру простаты и семенных пузырьков. На экскреторных урограммах можно наблюдать дилатацию верхних мочевых путей, дефект наполнения в основании мочевого пузыря с неровными контурами. При генитографии обнаруживают дефекты наполнения и деформацию семенных пузырьков. Ультразвуковое исследование позволяет выявить структуру, деформацию и увеличение простаты, ректальным датчиком более четко определяются опухолевые узлы. Количественно может быть определена остаточная моча.

Радиоизотопные исследования подтверждают или выявляют наличие костных метастазов. Урофлоуметрия позволяет выявить снижение объемной скорости потока мочи, увеличение времени мочеиспускания. При цитологическом исследовании в секрете простаты могут быть выявлены атипичные клетки. При биопсии простаты под ультразвуковым контролем в ткани простаты обнаруживают раковые клетки, которые делятся на высоко-, средне- и низкодифференциро-ванные (G1-G2-G3). Степень дифференцировки клеток определяет прогноз заболевания — чем она ниже, тем он хуже.

Результаты лечения рака простаты зависят от стадии заболевания. Радикальная операция — простатэктомия осуществляется лишь в стадиях рака Т1-2. Хороший результат можно получить при лучевой терапии (дистанционной или местной). В стадиях ТЗ-4 лечение паллиативное. Оно

6

направлено на снижение уровня андрогенов в организме мужчины и ткани простаты путем кастрации (оперативной или медикаментозной) в сочетании с антиандрогенами (андрокур, флуцином) или эстрогенами (синестрол, хонван, эстраду-рин). С целью ликвидации препятствия к оттоку мочи из мочевого пузыря применяют паллиативную операцию — трансуретральную резекцию опухоли, цистостомию. Для обеспечения оттока мочи из блокированных почек опухолью на уровне интрамуральных отделов мочеточников большое распространение получила пункционная нефростомия под ультразвуковым наведением.

ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ С ДРУГИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ

Знание такого заболевания, как рак предстательной железы, необходимо не только урологам, но и интернистам, хирургам, травматологам, невропатологам, онкологам.

В терапевтических стационарах у больных инфарктом миокарда, язвенной болезнью желудка и т. д. на фоне приема атропина может развиться острая задержка мочи.

Нередко поступают больные для обследования по поводу анемии, которая может быть обусловлена раком простаты и являться единственным проявлением заболевания.

Нарушение оттока мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей при раке предстательной железы приводит к гидро-нефротической трансформации, хроническому пиелонефриту и развитию почечной недостаточности, проявляющейся изменением общего состояния больного, причиной которого является уремическая интоксикация. Как правило, имеется азотемия. Больные бледны, жалуются на жажду, отмечается полиурия. Часто наблюдаются расстройства функции желудочно-кишечного тракта, которые могут быть настолько выраженными, что нередко отодвигают расстройства мочеиспускания на второй план. Появляются анорексия, жажда, запор или понос, тошнота, рвота. Язык сухой, обложен белым, иногда темным налетом. Развивается анемия и сердечно-сосудистые нарушения, отеки, повышение артериального давления, одышка. С такой симптоматикой больные часто первоначально попадают в терапевтические стационары.

У лиц пожилого возраста после операций на органах брюшной полости (аппендэктомия, резекция желудка, холецистэктомия и т. д.) может развиться острая задержка мочи, обусловленная субкомпенсацией мочевого пузыря, наличием остаточной мочи. В подобной ситуации возникает необходимость катетеризации. Изредка расширенный, переполненный мочевой пузырь в связи с неполным его опорожнением пальпируется над лоном и расценивается как объемное образование брюшной полости, киста брыжейки и т. д.

Каждый хирург должен помнить, что плановое грыжесечение у пожилого человека недопустимо без предварительного определения параметров мочеиспускания и противопоказано до его восстановления.

7

При наличии большого количества остаточной мочи перерастянутый мочевой пузырь имеет резко истонченную стенку, при травме живота может произойти его внутрибрюшин-ный разрыв.

Значительные трудности представляет дифференциальный диагноз между раком простаты и раком прямой кишки, при которых имеются общие клинические проявления болезни — расстройство мочеиспускания, кровотечения, выявление бугристой опухоли при пальцевом исследовании. В этих наблюдениях помощь оказывает комплексное обследование определение ПСА, УЗИ и рентгенография костей таза.

Иногда больные обращаются к хирургу с жалобами на боль и отечность нижних конечностей, что нередко расценивается как признак

тромбофлебита. Анамнез устанавливает наличие расстройств мочеиспускания, а осмотр и пальпация плотность и бугристость простаты, увеличение паховых лимфоузлов, что указывает на необходимость проведения дифференциального диагноза с раком простаты.

Будущим травматологам необходимо знать, что рак предстательной железы, как правило, метастазирует в кости, что нередко приводит к патологическим переломам.

При раке предстательной железы с метастазами в кости таза и позвоночник развивается клиническая картина пояснично-крестцового радикулита. Тккие больные могут ошибочно получать физиотерапевтические процедуры на пояснично-крестцовую область, которые абсолютно противопоказаны. При поступлении в неврологический стационар больного с параплегией, расстройством мочеиспускания (хронической задержкой мочеиспускания) будущим невропатологам необходимо помнить о возможном сдавлении спинного мозга метастазами в позвоночник.

На фоне умеренно выраженной дизурии, интоксикации и диспептических расстройств, обусловленных инфравезикальной обструкцией (рак предстательной железы), развитием хронической почечной недостаточности, общее состояние больных ухудшается. Больные теряют вес, худеют, кожные покровы приобретают землистый оттенок, развивается кахексия, при которой можно заподозрить злокачественное образование. Правильная диагностика при этом возможна только при наличии онкологической настороженности.

КАРТА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При выяснении жалоб необходимо выявить симптомы нарушения мочеиспускания, обусловленного препятствием к оттоку мочи из мочевого пузыря, аналогичные признакам гиперплазии (аденомы) простаты, неприятные ощущения при мочеиспускании, симптомы наличия остаточной мочи, эпизоды макрогематурии со сгустками и без них. Признаки хронической почечной недостаточности (жажда, сухость во рту, полиурия), которые могут быть также следствием сахарного диабета. Особое внимание надо уделить наличию боли в костях, проявлениям пояснично-крестцового радикулита, боли в промежности,

8

заднем проходе, общей слабости, потере веса. При сборе анамнеза, кроме динамики симптомов затрудненного оттока мочи из мочевого пузыря, особое внимание следует уделить быстроте развития симптомов, переломам и боли в костях, острой задержке мочи, ранее проводившемуся лечению и его эффекту.

Объективное исследование. При обнаружении сухого обложенного языка подумайте об интоксикации на фоне хронической почечной недостаточности. Обратите внимание на возможное выбухание внизу живота, которое может быть переполненным мочевым пузырем. Возникновение позыва при глубокой пальпации над лобком, перкуторное определение притупления над лоном свидетельствует об остаточной моче. Следует обратить внимание на болезненность при пальпации и поколачивании по костям, признаки вторичного радикулита. Пальцевое ректальное исследование проводится после опорожнения мочевого пузыря в положении больного на правом боку с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами.

Указательный палец правой руки в перчатке, смазанный вазелином, осторожно, без насилия введите в анальное отверстие, оцените состояние геморроидальных узлов и тонус анального сфинктера, непосредственно за передней стенкой дистального отдела ампулы прямой кишки пальпаторно определите предстательную железу, оцените ее размеры, форму, контуры, симметрию долей, поверхность, консистенцию, наличие срединной бороздки, болезненность, состояние семенных пузырьков, парапростатической клет чатки, подвижность слизистой прямой кишки. Для рака простаты главными признаками являются наличие уплотнения в одной из долей в начальных стадиях и хрящевидной, деревянистой или каменистой плотности, образованной в одной или обеих долях, с уплотнением парапростатической клетчатки, симптом "бычьих рогов", ограниченной подвижности прямой кишки

— в поздних.

Лабораторные исследования. При выявлении гипоизосте-нурии, повышении уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови необходимо думать о хронической почечной недостаточности. Ускоренная СОЭ и анемия

— частые симптомы заболевания. Повышение уровня ПСА в сыворотке крови типично для рака простаты, а показателей кислой фос-фатазы (общей и простатической фракции) указывает на возможные метастазы в кости.

Рентгенологическое исследование. На обзорном снимке мочевой системы могут быть выявлены остеобластические и остеолитические метастазы в кости таза и позвоночника. На экскреторных урограммах можно наблюдать дилятацию верхних мочевых путей, на нисходящей цистограмме — дефект наполнения с неровными контурами в основании мочевого пузыря, при генитографии — дефекты наполнения и деформацию семенных пузырьков.

Ультразвуковое исследование позволяет установить состояние верхних мочевых путей, определить наличие остаточной мочи и ее количество, оценить характер изменений простаты — увеличение, асимметрию, неоднородность структуры (гипоэхогенные участки). Информативность данных возрастает при исследовании ректальным датчиком, во время которого возможна пункционная

9

биопсия подозрительного участка (или секстантная биопсия) под ультразвуковым контролем.

Радиоизотопное исследование (остеосцинтиграфия) может подтвердить наличие костных метастазов.

При уретероцистоскопии выявляют сужение и прорастание простатического отдела уретры, асимметрию и деформацию шейки мочевого пузыря.

Функциональные исследования (урофлоуметрия) выявляют снижение объемной скорости потока мочи, увеличение времени мочеиспускания, признаки препятствия к оттоку мочи из мочевого пузыря.

При морфологическом исследовании биоптатов простаты устанавливают разной степени дифференциации раковые клетки.

С учетом полученной информации студент обязан установить основной диагноз, наличие осложнений, сопутствующих заболеваний, наметить характер лечения: 1.оперативный — радикальная простатэктомия; 2.лучевой (дистанционный или местный — брахитерапия); 3. паллиативный:

—кастрация (хирургическая или медикаментозная),

—лечение антиандрогенами (флуцином, андрокур, косадекс),

—лечение эстрагенами (синэстрол, хонван, эстрадурин),

—цистостомия,

—нефростомия.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ЭТАЛОНАМИ ОТВЕТОВ:

1. Больной 62 лет в течение последних 3 лет отмечает затрудненное мочеиспускание, выделение мочи вялой и тонкой струей. Кожные покровы обычной окраски, язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Наружные половые органы не изменены. При ректальном исследовании простата умеренно увеличена, правая доля ее бугристая, каменистой консистенции, безболезненная. Слизистая прямой кишки над правой долей неподвижна. ПСА — 21,4 нг/мл.

—предположительный диагноз?

—какие исследования необходимо предпринять для уточнения диагноза? Ответ: учитывая затрудненное мочеиспускание вялой струей, каменистую консистенцию правой доли простаты, повышение уровня ПСА, можно думать о раке простаты. Для уточнения диагноза необходимы рентгенография костей позвоночника и таза, экскреторная урография с нисходящей цистографией для уточнения состояния верхних мочевых путей и проникновения опухоли в просвет мочевого пузыря. Главным обязательным и достоверным методом, позволяющим диагностировать опухоль и установить ее характер, является пункционная биопсия простаты под ультразвуковым контролем с последующим гистологическим исследованием полученных тканей.

10

2. Больной 59 лет обратился в клинику нервных болезней в связи с поясничнокрестцовым радикулитом. Болен в течение года, периодические обострения. Лечение, в том числе синусоидальными токами, не эффективно. При обследовании по системам органов без особенностей. Дизурии нет. Наружные половые органы без изменений. При ректальном исследовании простата не увеличена, дольчатая, мягкоэластической консистенции, гладкая. ПСА 25 нг/мл.

—предположительный диагноз?

—какие исследования необходимо предпринять для уточнения диагноза? Ответ: наличие пояснично-крестцового радикулита, плохо поддающегося лечению, при повышенных показателях ПСА, обязывает исключить рак простаты с метастазами в кости, несмотря на отсутствие изменений в простате при пальцевом исследовании. Показана секстантная пункционная биопсия простаты под ультразвуковым контролем, а также рентгенография таза и позвоночника.

3. Больной 70 лет жалуется на слабость, головокружение, плохой аппетит, жажду. При нарастающей симптоматике болен 1-1,5 года. Не лечился. Язык сухой, обложен налетом. Почки не пальпируются, однако, их область болезненна. Перкуторно мочевой пузырь определяется над лобком на три поперечных пальца. При ректальном исследовании простата увеличена, каменистой консистенции, парапростатическая клетчатка инфильтрирована. При УЗИ гидронефротическая трансформация с обеих сторон. Содержание мочевины в сыворотке крови — 120 мг %, глюкозы — 100 мг %, ПСА — 120 нг/мл.

—о каком заболевании необходимо думать?

—какие исследования необходимо провести для установления диагноза?

—определите лечебную тактику.

Ответ: данные пальпации простаты, повышенные показатели ПСА указывают на возможность рака простаты, наличие гидронефротической трансформации

— на сдавление нижних третей мочеточников раковым инфильтратом, приводящим к хронической почечной недостаточности.

Необходимы рентгенография таза и позвоночника для исключения метастазов, трансректальная биопсия простаты для подтверждения диагноза.

Показана паллиативная терапия — кастрация (медикаментозная или хирургическая) и прием антиандрогенов (флуцином).

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ БЕЗ ЭТАЛОНОВ ОТВЕТОВ:

1.Больной 59 лет в течение 6 месяцев отмечает затрудненное вялой тонкой струей мочеиспускание. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Предстательная железа увеличена, бугристая, хрящевой консистенции, безболезненная. Анемия, ускоренная СОЭ, протеинурия, микрогематурия.

На рентгенограммах изменение костного рисунка лобковых и седалищных костей. На цистограмме пузырь приподнят, дефект наполнения с неровными