Sem 8 / НС В КАРДИОЛОГИИ(2)
.pdf
Неотложные состояния в кардиологии
ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России Кафедра факультетской теапии
Лекция (2-я часть) 2022
Цели лечения ОСН
Клинические
•уменьшение симптомов (одышки и/или утомляемости)
•уменьшение выраженности физических проявлений
•снижение массы тела и увеличение диуреза при наличии застоя крови и олигурии
•улучшение оксигенации тканей
Гемодинамические
•снижение ДЗЛА < 18 мм рт. ст.
•увеличение СВ и/или ударного объема
Цели лечения ОСН
Лабораторные
•нормализация содержания электролитов в крови
•снижение уровней остаточного азота и/или креатинина
•снижение уровня билирубина
•уменьшение концентрации BNP и NT-proBNP в плазме крови
•нормализация уровня глюкозы в крови
Исходы заболевания
•уменьшение продолжительности в/в инфузии вазоактивных препаратов
•сокращение сроков пребывания в отделении интенсивной терапии
•уменьшение длительности госпитализации
•удлинение времени до повторной госпитализации
•сокращение продолжительности повторных госпитализаций
•снижение смертности
Неинвазивное мониторирование
•Всем больным с ОСН показано мониторирование АД, ЧСС, температуры тела, частоты дыхания и ЭКГ.
•Мониторирование ЭКГ (если причинами ОСН являются ишемия миокарда и нарушения ритма сердца).
•Контроль АД (например, каждые 5 минут) пока не будут подобраны эффективные дозы вазодилататоров, диуретиков и/или инотропных препаратов.
Автоматическое неинвазивное определение АД с помощью плетизмографии достаточно надежно только при отсутствии выраженной вазоконстрикции и высокой ЧСС.
Инвазивное мониторирование
•Катетеризация артерии (у больных с нестабильной гемодинамикой, особенно при ВАКП, и/или необходимости частых лабораторных исследований артериальной
крови).
• Катетеризация центральной вены позволяет
вводить лекарственные средства, мониторировать ЦВД и рO2 крови в ВПВ или ПП.
Типы центральной гемодинамики у больных |
|||
|
ИБС |
||
СИ, л/мин х м² |
|
||
2,5 |
β-блокаторы, аспирин |
Периферические |
|
вазодилататоры, диуретики |
|||
2,2 |
ЭК |
ЗС |
|
ГВ |
ГК |
||
|
|||
1,8 |
Плазмозаменители |
Периферические вазодилататоры, |
|
диуретики, инотропные препараты |
|||
|
|||
|
|
ДЗЛА, мм рт. ст. |
|
|
ЭК-эукинетический тип, ЗС-застойный, ГВ-гиповолемический, |
||
|
ГК-гипокинетический |
|
|
Общие терапевтические подходы к лечению ОСН при использовании инвазивного мониторирования.
Гемодинамические |
|
Варианты лечения |
|
характеристики |
|
|
|
СИ |
Снижен |
Снижен |
Снижен |
ДЗЛА |
Низкое |
Высокое или |
Высокое |
|
|
норма |
|
САД, мм рт.ст. |
|
>85 |
<85 |
Тип лечения |
Нагрузка |
Вазодилататоры |
Возможно |
|
объемом |
(нитроглицер |
применение |
|
|
ин, |
инотропных |
|
|
нитропруссид |
средств |
|
|
), при |
(добутамин, |
|
|
необходимос |
допамин) и |
|
|
ти нагрузка |
диуретиков |
|
|
объемом |
в/в |
Примечание: при ОСН снижение СИ - <2,2 л/мин м², низкое ДЗЛА - <14 мм рт.ст., высокое ДЗЛА - >18-20 мм рт.ст.
Общие терапевтические подходы к лечению ОСН при использовании инвазивного мониторирования.
Гемодинамические |
Варианты лечения |
|
характеристики |
|
|
СИ |
Снижен |
Сохранен |
ДЗЛА |
Высокое |
Высокое |
САД, мм рт.ст. |
>85 |
|
Тип лечения |
Вазодилататоры (нитроглицерин, |
В/в диуретики. |
|
нитропруссид), диуретики |
Если САД |
|
внутривенно, возможно |
низкое - |
|
применение инотропных |
вазоконстрик |
|
средств (добутамин, |
торные |
|
левосимендан, ИФДЭ) |
инотропные |
|
|
средства |
Примечание: при ОСН снижение СИ - <2,2 л/мин м², низкое ДЗЛА - <14 мм рт.ст., высокое ДЗЛА - >18-20 мм рт.ст.
Лечение ОЛ
Поскольку ОЛ развивается на фоне застойного или гипокинетического типа центральной гемодинамики, для которых характерно увеличение ДЗЛА, основным принципом лечения ОЛ является уменьшение гипертензии в малом круге кровообращения :
- обезболивание (опиоидные |
анальгетики); |
- снижение венозного возврата к сердцу (периферические вазодилататоры);
Лечение ОЛ
-уменьшение объема циркулирующей крови (механические мероприятия, периферические вазодилататоры, диуретики);
-дегидратация легких (диуретики);
-нормолизация АД (периферические вазодилататоры, диуретики).
При гипокинетическом варианте гемодинамики для повышения сердечного выброса добавляют инотропные средства.