Sem 8 / ПРзанятие ХСН

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ «СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ»

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

для студентов 4 курса лечебного факультета

Мотивационная характеристика темы «Сердечная недостатоснот»: знание темы необходимо для формирования профессиональных навыков и умений врача по ведению больных с разными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и сердечной недостаточностью.

Цель занятия: приобрести знания и умения по современным подходам в диагностике и лечении больных с сердечной недостаточностью.

План проведения занятия

Оснащение занятия

1.Больные с хронической сердечной недостаточностью.

2.Истории болезни больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и сердечной недостаточностью.

3.Набор данных лабораторных и инструментальных методов обследования больных различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и сердечной недостаточностью: рентгенограммы органов грудной клетки, электрокардиограммы, данные ЭКГ, ЭхоКГ, лабораторные анализы.

4.Наборы тестовых заданий для проверки исходного и итогового уровня, ситуационные задачи по теме занятия.

Знать

- этиологию и патогенез сердечной недостаточностью - критерии диагностики сердечной недостаточностью

- современные подходы к терапии сердечной недостаточностью

1

Уметь:

-расспросить больных с заболеваниями сердечно-сосудистыми заболеваниями и сердечной недостаточностью

-уметь провести фазикальное обследование больных с заболеваниями сердечно-сосудистыми заболеваниями и сердечной недостаточностью;

-уметь интерпретировать лабораторные анализы при заболеваниях сердечно-сосудистыми заболеваниями и сердечной недостаточностью;

-уметь выписать основные препараты для лечения сердечной недостаточности

2

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов Выберите один или несколько правильных ответов.

1. При шоке, массивной кровопотере, острой сердечной недостаточности отмечается:

а) нитевидный пульс б) твердый пульс

в) скорый и высокий пульс г) парадоксальный пульс д) мягкий пульс

2.В норме левая граница относительной сердечной тупости располагается:

а) На 1-1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии б) На 1-1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии в) По левой средне-ключичной линии г) По передней подмышечной линии д) По средней подмышечной линии

3.Для сердечной недостаточности характерно:

а) сухость кожи б) гиперемия лица в) одышка

г) диспептические расстройства. д) головная боль

4.Верхушечный толчок образован:

а) дугой аорты б) левым предсердием

в) правым предсердием г) левым желудочком д) правым желудочком

5.В образовании I тона не участвуют:

а) захлопывание митрального и трикуспидального клапанов б) захлопывание полулунных клапанов аорты и легочной артерии в) сокращение левого и правого желудочков г) колебание начальных отделов аорты и легочной артерии

д) колебание предсердий в период заполнения их кровью из легочной вены, нижней и верхней полой вены

7.Правая граница относительной тупости сердца определяется:

а) во II межреберье б) в III межреберье в) в IV межреберье г) в V межреберье д) в VI межреберье

8.В норме правая граница относительной тупости сердца располагается:

а) на 2 см кнаружи от правого края грудины б) на 2 см кнутри от правого края грудины в) по правому краю грудины г) по срединной линии д) по левому краю грудины

9.Верхняя граница относительной тупости сердца в норме располагается:

а) на уровне II ребра

3

б) на уровне III ребра

в) на уровне III межреберья г) на уровне IV ребра

д) на уровне IV межреберья

10. В норме размер сосудистого пучка равен:

11.В точке Боткина - Эрба выслушивается:

а) митральный клапан б) клапан легочной артерии

в) трехстворчатый клапан г) аортальный клапан д) все клапаны сердца

12.Выраженный сердечный толчок и эпигастральная пульсация выявляются при:

а) гипертрофии и дилатации правого желудочка б) сращении листков перикарда (слипчивый перикардит) в) гипертрофии и дилатации левого желудочка г) гипертрофии левого желудочка без дилатации д) гипертрофии левого предсердия

13.Одышка смешанного характера, усиливающаяся при физической нагрузке, может быть при:

а) сердечной недостаточности б) обструктивном хроническом бронхите

в) нарушении мозгового кровообращения

14.Значительное расширение сердца влево и вниз наблюдается при дилатации:

а) правого предсердия б) правого желудочка в) левого предсердия г) левого желудочка

15.Какие побочные дыхательные шумы наиболее характерны для больных с левожелудочковой сердечной недостаточностью?

А) Крепитация Б) Влажные мелкопузырчатые хрипы В) Сухие хрипы

Г) Шум трения плевры Д) Плевроперикардиальные шумы

16.Для центрального цианоза характерно:

а) диффузный характер, серый оттенок, «теплый» цианоз б) дистальная локализация (акроцианоз)

17.Клинические особенности сердечных отеков:

а) плотные б) мягкие

в) начинаются с лица г) начинаются со стоп и голени

18.Что представляет собой третий тон сердца?

А) Колебания стенок желудочков в начале диастолы при быстром пассивном наполнении кровью из предсердий Б) Колебания стенок предсердий при поступлении крови из сосудов малого круга кровообращения

В) Маркер легочной гипертензии

4

Г) Маркер митральной регургитации Д) Маркер аортальной регургитации

19.Какой период в течении хронической сердечной недостаточности занимает большее время:

а) Бессимптомный б) Симптомный

20.Одним из основных инструментальных показателей систолической функции сердца является:

а) Фракция выброса левого желудочка б) Наличие внутрижелудочковых тромбов в) Пролапс митрального клапана г) Аортальная регургитация

21.С эффектами какой системы связаны задержка натрия и избыточной жидкости в организме при хронической сердечной недостаточности:

а) Симпато-адреналовой б) Ренин-ангиотензин-альдостероновой в) Цитокиновой г) Эндотелиновой

22.Ориентировочное количество больных ХСН с явными симптомами (систолической дисфункцией) в России:

а) 500 тыс. человек б) 3-3,5 млн. человек в) 10 млн. человек

23.При каком заболевании развивается ХСН с высоким сердечным выбросом:

а) Анемия б) ИБС

в) Миокардит г) Пороки сердца

д) Отравление тяжелыми металлами

24. Перечислите основные жалобы больных с заболеваниями сердечно-сосудистой

25. При каком заболевании больные лежат в постели с высоким изголовьем или же с опущенными вниз ногами?

А) Стенокардия Б) Инфаркт миокарда

В) Гипертоническая болезнь Г) Выпотной перикардит Д) Сухой перикардит Е) Миокардит

Ж) Сердечная недостаточность

26. Анасаркой называется:

а) распространенные массивные отеки б) скопление жидкости в плевральной полости в) скопление жидкости в перикарде

г) скопление жидкости в брюшной полости

5

27. Гидроторакс - это:

а) распространенные отеки б) скопление жидкости в плевральной полости

в) скопление жидкости в перикарде г) скопление жидкости в брюшной полости

28.Гидроперикард - это:

а) распространенные отеки б) скопление жидкости в плевральной полости

в) скопление жидкости в перикарде г) скопление жидкости в брюшной полости

29.Асцит - это:

а) распространенные отеки б) скопление жидкости в плевральной полости

в) скопление жидкости в перикарде г) скопление жидкости в брюшной полости

30.Верхушечный толчок обусловлен сокращениями:

а) левого желудочка б) правого желудочка в) левого предсердия г) правого предсердия

31.Что правильно в отношении II тона на основании сердца?

А) В норме у взрослого громкость II тона над клапаном аорты и клапаном легочного ствола одинакова Б) Акцент 11 тона над аортой возникает при артериальной гипертензии

В) Ослабление II тона над аортой наблюдают при атеросклерозе клапанов аорты Г) Усиление II тона над легочной артерией возникает при легочной гипертензии Д) Ослабление II тона над легочной артерией соответствует стенозу устья аорты

32.Вынужденное положение ортопноэ - патогномоничный признак:

а) левожелудочковой недостаточности б) правожелудочковой недостаточности

в) обеих форм сердечной недостаточности

33.К клиническим симптомам недостаточности кровообращения относится все перечисленное, кроме:

а) одышки и сердцебиения, возникающих при физической нагрузке б) появления цианоза губ при физической нагрузке в) появления сухих хрипов в легких г) увеличения диуреза д) появления никтурии

34.Какие побочные дыхательные шумы могут возникать у больных с левожелудочковой сердечной недостаточностью?

А) Крепитация Б) Влажные мелкопузырчатые хрипы В) Сухие хрипы

Г) Шум трения плевры Д) Плевроперикардиальные шумы

35. Что включает нефармакологическое лечение хронической сердечной недостаточности?

А) Ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут Б) Уменьшение массы тела

6

В) Ограничение потребления жидкости до 1-1,5 л/сут Г) Усиление физической активности Д) Исключение приема алкоголя

36.Какое состояние не может выступать причиной хронической сердечной недостаточности?

А) ИБС Б) Гипертоническая болезнь

В) Острый бронхит Г) Дилатационная кардиомиопатия Д) Пороки сердца

37.Для какого заболевания сердечно-сосудистой системы характерно отечное лицо, желтовато-бледное с цианотичпым оттенком, рот постоянно полуоткрыт, губы цианотичные, глаза слипающиеся и тусклые?

А) Митральный стеноз Б) Митральная недостаточность

В) Аортальная недостаточность Г) Стенокардия Д) Сердечная недостаточность

38.Наиболее ранним и характерным симптомом недостаточности кровообращения является:

а) одышка при незначительной физической нагрузке б) одышка в покое в) сердечная астма г) цианоз д) отеки

39.Основной жалобой при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения является:

а) одышка б) головные боли в) отеки

г) диспептические расстройства д) тяжесть в правом подреберье

40.Увеличение площади абсолютной тупости сердца характерно для:

а) дилатации правого желудочка б) дилатации левого желудочка в) дилатации левого предсердия г) дилатации правого предсердия д) гипертрофии левого желудочка

41. «Пляска каротид» наблюдается при:

а) левожелудочковой сердечной недостаточности б) недостаточности аортального клапана в) недостаточности трехстворчатого клапана

г) правожелудочковой сердечной недостаточности д) недостаточности митрального клапана

42. Увеличение площади абсолютной тупости сердца не характерно для:

а) эмфиземы легких б) гипертрофии и дилатации правого желудочка

в) опухоли заднего средостения г) дилатации правого желудочка

7

д) гидроперикарда

43. Ортопноэ – это:

а) Одышка напряжения б) Одышка, возникающая при переходе в лежачее положение

в) Одышка при бронхиальной астме г) Одышка смешанного типа

44.Диастолическая пауза при аускультации сердца:

а) Длиннее систолической б) Короче систолической

в) Равна по продолжительности систолической

45.Что представляет собой клапанный компонент первого тона:

а) Колебания створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения б) Колебания мышечных стенок желудочков сердца в период изометрического сокращения в) Захлопывание створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии г) Колебания стенок аорты и легочной артерии при захлопывании их полулунных клапанов

д) Колебания начальных отрезков аорты и легочной артерии при растяжении их кровью

46. Что представляет собой клапанный компонент второго тона:

а) Колебания створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения б) Колебания мышечных стенок желудочков сердца в период изометрического сокращения в) Захлопывание створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии г) Колебания стенок аорты и легочной артерии при захлопывании их полулунных клапанов

д) Колебания начальных отрезков аорты и легочной артерии при растяжении их кровью

47. Что представляет собой мышечный компонент первого тона:

а) Колебания створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения б) Колебания мышечных стенок желудочков сердца в период изометрического сокращения в) Захлопывание створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии г) Колебания стенок аорты и легочной артерии при захлопывании их полулунных клапанов

д) Колебания начальных отрезков аорты и легочной артерии при растяжении их кровью

48. Что представляет собой сосудистый компонент первого тона:

а) Колебания створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения б) Колебания мышечных стенок желудочков сердца в период изометрического сокращения в) Захлопывание створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии г) Колебания стенок аорты и легочной артерии при захлопывании их полулунных клапанов

д) Колебания начальных отрезков аорты и легочной артерии при растяжении их кровью

ВОПРОСЫ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЯ

1.Какими методами можно оценить сократительную способность миокарда

2.Назовите препараты, используемые в кардиологии, которые обладают отрицательным инотропным эффектом.

3.Какие лекарственные препараты повышают сократимость миокарда.

4.Перечислите заболевания, сопровождающиеся перегрузкой правых отделов сердца

5.Перечислите заболевания, сопровождающиеся перегрузкой левых отделов сердца

6.Механизм действия ангиотензина II.

7.Перечислите клинические признаки сердечной недостаточности

8.Укажите признаки гликозидной интоксикации.

9.Перечислите негликозидные положительные инотропные средства.

10.Перечислите группы диуретиков и механизмы их действия

11.Осложнения диуретической терапии.

12.Какие препараты относятся к бета-блокаторам, механизмы их действия.

8

13.Причины развития диастолической СН.

14.Причины развития систолической СН.

15.Механизмы компенсации снижения систолической функции миокарда.

16.Что такое «ремоделирование миокарда»?

17.Какие натрийуретические пептиды вы знаете, как они действуют?

18.Перечислите прогностически неблагоприятные нарушения ритма.

19.Принципы диагностики ИМ.

20.Принципы диагностики миокардитов.

ВОПРОСЫ ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

1.Современная классификация сердечной недостаточности.

2.Укажите инструментальные методы диагностики сердечной недостаточности.

3.Основные принципы лечения сердечной недостаточности.

4.Перечислите показания и противопоказания к назначению сердечных гликозидов.

5.Особенности применения диуретиков при сердечной недостаточности.

6.Какие группы периферических вазодилататоров применяются при лечении сердечной недостаточности?

7.Перечислите эффекты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при лечении сердечной недостаточности.

8.Возможно ли назначение бета - адреноблокаторов при сердечной недостаточности, показания к их назначению?

9.Укажите препараты выбора при лечении систолической сердечной недостаточности.

10.Укажите препараты выбора при лечении диастолической сердечной недостаточности.

11.Механизмы положительного действия ресинхронизирующей терапии при ХСН?

12.Что понимают под метаболической терапией ХСН.

13.Роль ренина в развитии ХСН.

14.Перечислите признаки некроза миокарда.

15.Как изменяются реологические свойства кровотока при ХСН.

16.Показания к антикоагулянтной терапии при ХСН, перечислите прямые и непрямые антикоагулянты.

17.Диета при ХСН.

18.Физические нагрузки при ХСН.

19.Показания к хирургическому лечению ХСН.

20.Показания к госпитализации больных ХСН.

Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:

1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных различной тяжестью ХСН.

2.Контроль навыков опроса и осмотра студентами больных ХСН.

3.Демонстрация методики постановки диагноза «хроническая сердечная недостаточность» на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.

4.Демонстрация методики составления плана обследовании и лечения больных ХСН. Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи ХСН. В заключение клинического разбора следует: формулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз, составить план обследования и лечения пациента. Результаты фиксируются в рабочей тетради студента.

9

Клиническая задача №1 (ХСН)

У больных сердечной недостаточностью следует с осторожностью назначать все нижеперечисленные препараты кроме:

А. Трициклические антидепрессанты Б. Нестероидные противовспалительные препараты В. Антрациклиновые антибиотики Г. Блокаторы кальциевых каналов Д. Амиодарон

Ответ к задаче № 1 "Д"

Большинство антиаритмических препаратов ухудшают сократительную способность миокарда, за исключением амиодарона. Последний может быть препаратом выбора для купирования желудочковых аритмий у больных сердечной недостаточностью (СН). Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин и др.) следует с осторожностью назначать больным СН или вообще избегать их назначения. Препараты данной группы обладают кардиотоксическим действием, а также могут вызывать тахикардию, нарушение атриовентрикулярной проводимости и усугулбять признаки СН. Нестероидные проти-вовспалительные препараты обладают способностью вызвать задержку жидкости, почечную дисфункцию, приводить к гиперкалиемии, особенно при сочетанием применении ингибиторов АПФ и калийсберегающих препаратов.

Антибиотики антрациклинового ряда (адрибластин, доксорубицин), применяющиеся для лечения гемобластозов, обладают кардиотоксическим свойством, связанным с дозой препарата.

Все блокаторы кальциевых каналов, за исключением возможно амлодипина, оказывают кардиодепрессивный эффект.

Клиническая задача №2 (ХСН)

Больной В., 48 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при физической нагрузке (медленная ходьба на расстояние 100-120 м), иногда в покое, сопровождающуюся сухим кашлем, приступы удушья по ночам, сердцебиения, перебои в работе сердца, чувство тяжести, дискомфорт в области сердца, выраженную слабость.

Анамнез болезни: впервые, 3 года назад стал замечать слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, сердцебиения, одышку при физических нагрузках. Появление этих жалоб связывал с физическим и психоэмоциональным напряжением на работе. К врачу не обращался. Во время отпуска эти явления регрессировали. Через полгода, при диспансерном медицинском осмотре у больного было выявлено расширение левых границ сердца, легкий систолический шум на верхушке, АД 120/70 мм рт.ст.; на ЭКГ – синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы, блокада левой передней ветви ножки пучка Гиса. В анализах крови и мочи патологии не было. Пациент продолжал вести привычный образ жизни. На протяжении последнего года стала нарастать одышка при обычных бытовых нагрузках, появился сухой непродуктивный кашель, усиливавшийся в горизонтальном положении, стали возникать приступы удушья по ночам, периодически к вечеру появлялись отеки в области лодыжек, исчезавшие утром. Отмечал эпизоды нерегулярного учащенного сердцебиения. Температура тела все время оставалась нормальной. Больной принимал валидол, корвалол, фитотерапию. При обращении к врачу было проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки – очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено, отмечалось увеличение размеров сердца. На ЭКГ – без существенной динамики. Отклонений в анализах крови и мочи не отмечено. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния госпитализирован в кардиологическое отделение для уточнения диагноза и лечения.

10