polytrauma_sheiko
.pdfГлава1 Травматическаяболезньприполитравме |
|
21 |
|
|
|
выерастворы.Коллоидныеплазмозаменителиспособствуютвосполнениювнутрисосудистого объема циркулирующей крови и на ранних этапах должны использоваться только как реанимационные средства при критической гипотензии. На госпитальном этапе по возможности рано приступают к возмещению глобулярного объемакровииплазмопотери.
Реализация принципа раннего начала инфузионной терапии требует соответственного материального обеспечения бригад скорой медицинской помощи, как передового этапа медицинской помощи, инфузионными средами, а также приобретениямедицинскимперсоналомнеобходимыхпрактическихнавыков.
2. Быстрая эвакуация пострадавших в специализированные центры по-
литравмы. Время от повреждения до начала адекватного лечения определяет шансы как на выживание пострадавшего, так и на качество его здоровья после лечения. С манифестацией функциональных расстройств, диагностика затрудняется, патологический процесс прогрессирует, а клинические его проявления существенно трансформируются. Поэтому определяющими являются оптимальная организациядогоспитальногоэтапаоказанияпомощи.
Пострадавшие с политравмой – тяжелейшая категория пациентов, которая должна в кратчайшие сроки доставляться не в ближайшие по расстоянию стационары, а в специализированные центры политравмы. Оснащенность специализированного стационара и квалификация специалистов позволяют осуществить одномоментную диагностику всех повреждений. Без полного представления о тяжести иобъемеповрежденийчастоневозможносоставитьпоследовательнуюпрограмму лечебныхмероприятий,определитьпорядокисрокихирургическихвмешательств, содержаниеиобъеминтенсивнойтерапии.
Выжидательная диагностическая тактика, при которой фиксируются клинические признаки в ходе динамического наблюдения, у пострадавшихсполитравмойнеприемлимаивредна!
Только строгое соблюдение последовательности диагностического процесса, включающего аппаратные, инструментальные и инвазивные методы исследования, подкрепленные лабораторными данными, позволяет адекватно оценить масштабность повреждений, функциональную и прогностическую значимость отдельныхегокомпонентов,оптимизироватьпрограммулечебныхмероприятий.
3. Планирование и выполнение хирургических вмешательств с учетом состояния витальных функций и адаптационно-компенсаторных реак-
ций. Принцип реализуется исключением хирургических вмешательств и травматичных манипуляций в период функциональной нестабильности и истощения адаптационно-компенсаторных механизмов с 3 по 7-14 сутки после политравмы и зависитотеетяжести.Приэтомхарактеранатомическихповрежденийопределяет цель хирургического вмешательства, а тяжесть состояния пациента – объем этого вмешательства.
22 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
Все хирургические операции по поводу угрожающих жизни состояний должны быть выполнены в течение первых 48-72 часов после травмы – в сроки максимальной активации механизмов срочной компенсации и их оптимальногоресурсавборьбеорганизмазасуществование.
Впервые двое-трое суток производятся три категории хирургических вме-
шательств – реанимационные, экстренные и срочные. Первые две категории неотложных хирургических вмешательств в большинстве клинических ситуаций являются гемостатическими и выполняются в комплексе противошоковых мероприятий. Срочные вмешательства осуществляют после стабилизации гемодинамики. Все прочие вмешательства должны быть отсрочены на 7-14 суток до достижения полной стабилизации витальных функций и восстановления «резервов» адаптационно-компенсаторныхреакций.Такаяхирургическаятактикаспособствует предупреждению декомпенсации органных дисфункций, закреплению формированияпроцессовдолговременнойкомпенсацииивыздоровлениюпострадавших.
Вдинамикетравматическойболезниприполитравметрадиционновыделяют 4категориисрочностихирургическихвмешательств.
• Реанимационные операции – выполняются немедленно при угрозе асистолии в комплексе реанимационных мероприятий и являются их основным, спасающим жизнь элементом. Цель вмешательства – остановка массивного продолжающегося кровотечения, устранение тампонады сердца,механическойасфиксии,открытыймассажсердца.
• Экстренные операции (первой и второй очереди) – производятся в течении первых часов после госпитализации на фоне противошоковой терапии.Этиоперацииявляютсяважныминеотъемлимымэлементомпротивошоковыхмероприятийинаправленынаустранениенепосредственной угрозыдляжизнипациентаиинвалидизацииприпродолжающемсявнутреннемкровотечениибезугрозынемедленнойасистолии,повреждениях внутренних органов без кровотечения, восстановления магистральногокровотокаконечностей
• Срочные операции – выполняются после стабилизации состояния пострадавшего, выведения его из шока, в период, когда еще сохраняют свою эффективностьмеханизмысрочнойкомпенсации–48-72 часовпосле травмы. Эти вмешательства направлены на устранение опасных для жизни осложнений: рецидивирующего пневмо- и гемоторакса, стабилизации нестабильных переломов таза, позвоночника и длинных костей,
ит.д. Коррекция указанных последствий травм в более поздние сроки усугубляет функциональные расстройства, инициированные политравмой и шоком, угрожает срывом неустойчивой стабилизации витальных функцийигибельюпострадавшего.
•Отсроченные операции – выполняются после полной нормализации всех систем жизнеобеспечения, появления устойчивой положительной клиническойдинамикипозднее7-14сутокпослетравмы.Кэтомувреме-
Глава1 Травматическаяболезньприполитравме |
|
23 |
|
|
|
ни восстанавливаются истощенныеадаптационно-компенсаторных реакции, закрепляются процессы долговременной компенсациии организм в состоянии перенести хирургическую агрессию без угрозы развития очереднойволныорганныхдисфункций.
Такаяпрограммахирургическихвмешательствупострадавшихсполитравмой позволяет улучшить результаты лечения за счет планирования сроков хирургической коррекции повреждений в соответствии с возможностями травмированного организма перенести дополнительную агрессию и избежать прогрессирования инициированныхтравмойорганныхдисфункций.
4.Назначение превентивной комплексной антибактериальной терапии.
Развитиеинфекционныхосложненийупострадавшихсполитравмойявляетсянеслучайностью, а закономерностью. Поэтому антибактериальная терапия должна быть упреждающей и ориентированной на возможное изменение микробных пассажей (внегоспитальные–госпитальныештаммы)вдинамикетравматическойболезни.
Для обеспечения максимально эффективного антимикробного спектра необходимоприменятьдеэскалационнуюмодельтерапиисиспользованиемкомплексапрепаратов, ориентированных на локализацию и характер повреждений с оценкой вероятного микробного пассажа. Стандартной должна быть двух компонентная модель с комбинацииейантибиотикаширокогоспектрадействия(цефалоспорины,фторхинолоны)иантианаэробногопрепарата.Первичныйвыборпрепаратовдолженбытьориентированнаконтаминациювнегоспитальнойиэндогеннойфлорой.Приповреждениях мягких тканей, грудной клетки и верхнего ЖКТ обычно преобладает кокковая микро- флора;приранениянижнегоЖКТитаза–грамм-отрицательнаяфлора.Повреждения толстой кишки, огнестрельные ранения любой локализации, загрязненные грунтом ранытребуютназначенияпрепаратовсантианаэробнойактивностью.
Предотвращениегенерализациираневойинфекциисостоитвсвоевременном выявлении и санации очагов травматической деструкции, гематом, нагноения ран
иабсцессов. Для профилактики «бактериального просачивания» со 2-3 суток необходимообеспечитьначалоэнтерального(естественногоилизондового)питания.
5.Прогнозирование и упреждающее лечение органных и полиорганной дисфункций в динамике травматической болезни. Основным элементом этого принципа является предупреждение развития синдрома полиорганной дисфункции. Реализация его основана на знании ключевых патогенетических механизмов органных дисфункций в каждом периоде травматической болезни и осуществленииадекватногомониторингазасостояниемосновныхвитальныхфункцийпострадавшегосполитравмой.
ЭффективнаяпрофилактикаразвитияСПОДзависитот:
• раннего восполнения ОЦК и обеспечения адекватной перфузии периферическихтканей;
• предупрежденияи/илиминимизацииреперфузионногоэндотоксикоза;
• нивелированияпосттравматическойсистемнойвоспалительнойреакции;
• исключения неадекватных вторичных, в том числе и ятрогенных повреждений.
24 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
Приполитравмеприобретаютособоезначениеметодыинтенсивнойтерапии: многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия, прологнированная искусственнаявентиляциялегких,экстракорпоральнаядетоксикацияит.п.
6. Обеспечение физиологической и социальной реабилитации инвалидизи-
рованных пациентов. Спасение жизни пациента с политравмой и успешное лечениеосложненийвовсехпериодахтравматическойболезничастонеприводиткполному выздоровлению и требует длительной реабилитации с многоэтапной хирургическойкоррекциейпоследствийтравмы.Кишечныесвищи,незаживающиераны, анкилозы суставов, деформации и ограничения функции опорно-двигательного аппарата, дефекты костей черепа и т.д. требуют устранения и препятствуют ранней реабилитации. Коррекция каждого из указанных последствий перенесенных поврежденийихирургическихвмешательствтребуетсоответствующейподготовки, восстановительного лечения, что значительно затягивает выздоровление и усложняетсоциальнуюадаптациюпациента.
РЕЗЮМЕ
1.Травматическая болезнь – это патологический процесс, обусловленный истощением компенсаторных резервов организма в ответ на тяжелую травму и шок с высоким риском развития типовых осложнений; понимание четкой последовательности патофизиологических процессов позволяет прогнозировать и предупреждатьразвитиевероятныхосложненийвопределенныееепериоды.
2.В клиническом течении травматической болезни выделяют острый период (фазы шока и первичного СПОД), переходный период (неустойчивой стабилизации) и период реабилитации; периодизация позволяет определить временные промежутки,втечениекоторыхследуетожидатьразвитиетипичныхосложненийиосуществлятьихпрофилактику.
3.Тяжестьполитравмыопределяетдинамикутечениятравматическойболезни:чем значимее истощение срочных компенсаторных механизмов в «острой борьбе за жизнь», тем более выражены энерго-функциональный дефицит систем жизнеобеспечения, риск развития органных и полиорганной дисфункций, гнойносептическихосложнений,затяжнойреабилитации.
4.Хирургические вмешательства при политравме периодизируются в 4 категории: реанимационные–выполняютсянемедленно,экстренные–впервыечасыпосле госпитализации, срочные – в первые 48-72 часа (максимальная эффективность механизмов срочной компенсации в борьбе организма за существование) и от- сроченные–позднее7-14сутокпослетравмы.
5.При планировании этапной хирургической коррекции последствий политравмы важноисключитьлюбуювнешнююагрессиюс3по7-14суткипослетравмы–пе- риод неустойчивой стабилизации систем жизнеобеспечения, когда любая хирургическая операция или транспортировка может привести к срыву компенсаторныхреакций,прогрессированиюполиорганнойдисфункцииигибелиорганизма.
Глава |
Оценка тяжести травмы |
|
и прогнозирование исходов |
||
|
2травматической болезни
Вповседневнойклиническойпрактикеэффективностьоценкитяжеститравмы
упострадавших всецело зависит от квалификации, личного опыта и интуиции конкретногоспециалиста.Исходяизпроведеннойоценкитяжестиповреждений,определяется объем и состав противошоковой интенсивной терапии, характер и объем оперативных вмешательств, прогнозируются вероятные осложнения и т.д. Такая оценкавсегдасубъективнаинередкобываетнедостаточноточнойидажеошибочной.Поэтомуважнойпроблемойсегодняявляетсяобъективизацияоценкитяжести травм,когдатрадиционныеградации–легкая,среднетяжелая,тяжелая,крайнетя- желая – переводят на язык объективных, цифровых критериев определенной шка- лы(scale–лестница)либоматематическойформулы,которыеразрабатываютсяпо результатаммногомерногостатистическогоанализадинамикитравматическойболезнивбольшомколичественаблюденийиразныхгруппахпострадавших.
Насовременномэтаперазвитияхирургииповрежденийоценкатяжеститравм производитсяподвумнезависимымпараметрам–тяжестианатомическихповреж- денийитяжестисостоянияпострадавших.Приэтомтяжестьанатомическихповреждений отражает морфологическую, не меняющуюся характеристику травмы
–результатвзаимодействияорганизмастравмирующимфакторомиопределяется локализациейимасштабомповрежденияструктурныхэлементов.Тяжестьсостояния отражает функциональную, меняющуюся в динамике характеристику травмы и определяется выраженностью посттравматической и постшоковой дисфункции системжизнеобеспечения.
Объективизацияоценкитяжеститравмипрогнозированиядинамикииисходов травматической болезни достигается при использовании многокритериальных оценочныхшкал,позволяющихвбаллахоценитьтяжестьтравмыисостоянияпострадавших. Результаты многочисленных исследований и опыт развитых стран свидетельствуют, что при объективной количественной оценке тяжести травмы ее точность значительно превышает субъективные оценки опытных врачей, а прогнозирование исходовобеспечиваетпроведениеболеераннегоиэффективноголечения.
Числовое выражение тяжести травмы, таким образом, позволяет объективно оценить состояние пострадавшего и вероятный прогноз течения травматической болезни вне зависимости от опыта врача, что положительно влияет на определениелечебнойтактики.Крометого,появляетсявозможностьадекватногосравнения результатов лечения пострадавших в различных лечебных учреждениях. Немаловажнымаспектомиспользованияоценочныхшкалявляетсярешениеюридических и финансовых споров, которые неизбежно возникают со становлением страховой медицины.
26 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
тяжестьанатомическихповреждений.Наиболееширокоприменяемымив мировой практике системами оценки тяжести анатомических повреждений в настоящее время являются шкалы АIS, ISS, PTS, ЦИТО, ВПХ-П (МП, ОР). Однако эффективность использования этих шкал у пострадавших с политравмой по оценке тяжестиповрежденийипрогнозамлетальностидалеконеоднородна.
Перечисленныешкалыоценкитяжестиповрежденийможноразделитьнадве группы:
1.Шкалытяжестианатомическихповреждений,наосновеоценкиисключи- тельноанатомическихпоследствийтравм(АIS,ISS,ВПХ-П(МП,ОР)идр.).
2.Шкалы тяжести травм, на основе смешанной оценки как анатомических повреждений, так ранних функциональных расстройств (PTS, ЦИТО, индекс±ТЦыбинаидр.),внастоящеевремяпрактическинеиспользуются.
Принципиальноеразличиевэтихгруппахшкалопределяетсяразличнымиметодологическими подходами в отношении функционального компонента травмы. Сторонники оценки анатомических и функциональных параметров в одной шкале считаютпреимуществомпервичныйучетфактанеодинаковойфункциональнойреакции организма на одинаковую анатомическую травму у разных пациентов (например,умолодыхистариков).Сторонникираздельногоподходавоценкетяжести травм не отрицают необходимость оценки тяжести состояния при травме, но настаиваютнараздельномшкалированиифункциональногокомпонентатравмы«параллельной», специализированной шкалой. При таком подходе достижимо более адекватное сравнение результатов лечения пациентов с одинаковыми анатомическимиповреждениямии,чтонаиболееважно,оценкатяжестисостоянияпациента требует динамической оценки функциональных расстройств, что объективно невозможноприналичиинеменяющегосяанатомическогокомпонента.
Первой и широко используемой в практической медицине методикой объективной оценки тяжести травм явилась разработанная в США сокращенная шкала травм–АIS(1972г.),котораязатембылаусовершенствованаS.Bakerисоавт. (1974 г.)иприобрелавидшкалыанатомо-топографическихповреждений–InjurySeverity Score (ISS). В шкале ISS для оценки тяжести травмы организм человека разделяют на 5 регионов: 1) покровы тела (кожа и мягкие ткани); 2) голова (включая лицо и шею); 3) грудь; 4) живот, 5) конечности (включая таз). По тяжести все повреждения разделены на 5 категорий: незначительные повреждения – 1 балл; повреждения средней тяжести – 2 балла; тяжелая травма, не угрожающая жизни пострадавшего – 3 балла; тяжелая травма, угрожающая жизни, но с реальным выживанием
– 4 балла; крайне тяжелые повреждения с сомнительным прогнозом – 5 баллов. S. Вaker для прогнозирования исходов при множественных и сочетанных травмах предложил после оценки всех имеющихся повреждений в 5 регионах выделять 3 наиболеезначимых,аитоговыйбаллпошкалеISSопределятьнаоснованиисуммы квадратов баллов этих трех повреждений. По мнению большинства исследователей, метод суммирования квадратов баллов значительно увеличивает достоверностьпрогнозапритравмахразличнойтяжести.Чемболеезначимыповреждения,
Глава2Оценкатяжеститравмыипрогнозированиеисходовтравматическойболезни 27
тем итоговая сумма квадратов баллов достовернее отличается от нетяжелых повреждений, что позволяет учитывать в оценке синдром взаимного отягощения повреждений. Шкала ISS с успехом применена для количественной оценки тяжести огнестрельныхповреждений.
Существенным недостатком первичного варианта шкалы ISS являлся обязательный учет трех наиболее тяжелых повреждений исключительно в трех различных анатомических областях, при этом сопутствующие конкурентные по тяжести повреждения (при их множественном характере) в пределах одной области, не учитывались – только наиболее тяжелое. Таким образом, при нескольких тяжелых повреждениях в одной анатомической области эффективность оценки тяжести повреждений резко снижалась. Поэтому в 1997 г. авторами шкала модифицирована в NewISS с рекомендациями расчета итогового балла на основании трех наиболее тяжелых повреждений вне зависимости от их локализации. Такой вариант использования шкалы значительно повысил ее эффективность: с возрастанием итогового балла шкалы ISS (NISS) четко возрастает летальность, продолжительность пребывания в ОРИТ, объем и себестоимость лечения. Кроме того, авторами шкалы отмечена ее неодинаковая прогностическая значимость для пациентов различного возраста: в пожилом возрасте летальность значительно выше, чем в молодом. В связи с этим дополнительно к ISS была разработана таблица зависимости показателей балла ISS от возраста с выделением уровня летальности в 50% (LD 50) для различныхвозрастныхгрупп:
Возраст,лет |
БаллISS |
летальность(LD50) |
|
|
|
15-44 |
40 |
50% |
45-64 |
29 |
50% |
более65 |
20 |
50% |
|
|
|
Шкала ISS (NISS)
|
|
1 балл |
|
|
|
2 балл |
|
|
|
3 балл |
|
|
|
|
4 балл |
|
|
|
5 балл |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
незначительные |
травмы |
обширные травмы мягких тка- |
обширные травмы мягких тканей |
обширные травмы мягких тканей |
|
|
|
|||||||||||||||||
Покровы тела |
мягких тканей, ожоги 1- 3-й |
ней на 1-2 |
конечностях, ожог |
3 - 4-х конечностей, |
ожог 2-3-й |
ожог 2-З-й степени более 50% по- |
|||||||||||||||||||
с кровотечением, ожог 2-3-й сте- |
|||||||||||||||||||||||||
степени, |
менее |
10% по- |
2-3-й степени 10-20% поверх- |
степени |
более |
20-30% поверх- |
верхности тела |
|
|||||||||||||||||
|
пени 30-50% поверхности тела |
|
|||||||||||||||||||||||
|
верхности тела |
|
|
ности тела |
|
|
ности тела |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
травма черепа без потери |
травмы черепа с потерей со- |
переломом |
костей черепа |
или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
сознания, головной |
боли, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
знания до 15 мин, отсутствие |
безнихспотерейсознанияболее |
|
|
|
|
|
|
|
травмычерепаспереломомкостей |
|||||||||||||||
|
травма |
шейного |
отдела |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
амнезии, перелом костей ли- |
15 минбезочаговой симптомати- |
травмы |
черепа |
|
с |
переломом |
или без них с потерей сознания на |
|||||||||||||||||
|
позвоночника, но без про- |
|
|||||||||||||||||||||||
|
цевого черепа без |
смещения |
ки, амнезия до 3 ч, перелом ко- |
костей |
или без |
них |
с |
потерей |
сутки и более, амнезия более 12 ч, |
||||||||||||||||
|
явлений |
при рентгеноло- |
|||||||||||||||||||||||
|
отломков, |
множественные |
стей свода черепа без смещения |
сознания более 15 мин с разви- |
внутричерепные |
кровоизлияния, |
|||||||||||||||||||
|
гическом |
|
исследовании, |
||||||||||||||||||||||
Голова / шея |
|
переломы носа, проникающая |
фрагментов, |
разрушение глаза, |
тием очаговой неврологической |
внутричерепная |
гипертензия, пе- |
||||||||||||||||||
нетяжелые |
травмы |
глаз |
|||||||||||||||||||||||
травма глаза, травматическое |
глазного нерва, перелом костей |
симптоматики, |
посттравматиче- |
реломы шейных позвонков с раз- |
|||||||||||||||||||||
|
(эррозия |
роговицы, |
конъ- |
||||||||||||||||||||||
|
отслоение |
сетчатки, хлыстоо- |
лицевого черепа со смещением |
ская амнезия до 3-12 ч, множе- |
витием тяжелых |
неврологических |
|||||||||||||||||||
|
юнктивы, |
|
повреждение |
||||||||||||||||||||||
|
|
бразная травма шейного от- |
фрагментов |
и |
повреждением |
ственные переломы костей свода |
расстройств (параплегии), травма- |
||||||||||||||||||
|
века, мелкие кровоизлия- |
||||||||||||||||||||||||
|
дела позвоночника с наличием |
пазух носа, перелом шейного от- |
черепа |
|
|
|
|
|
|
тическое нарушение проходимости |
|||||||||||||||
|
ния в стекловидное тело, |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
изменений при рентгенологи- |
дела позвоночника без повреж- |
|
|
|
|
|
|
|
верхних дыхательных путей |
|||||||||||||||
|
потеря зуба. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
ческом исследовании |
дения сп.мозга |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
множественные |
переломы |
ре- |
множественные переломы ребер |
травма груди с |
тяжелыми рас- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
переломы ребер или грудины |
бер, гемо- |
или пневмоторакс, |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
сфлотацией, проникающее ране- |
стройствами |
функции внешнего |
|||||||||||||||||
Грудь |
ушиб грудной стенки, ри- |
по одной |
линии, |
обширный |
контузиялегких,разрывдиафраг- |
||||||||||||||||||||
ние груди, |
пневмомедиастинум, |
дыхания, разрыв трахеи, разрыв |
|||||||||||||||||||||||
гидность грудной стенки |
ушиб грудной стенки, но без |
мы, но без признаков тяжелой |
|||||||||||||||||||||||
|
контузия сердца без выраженной |
аорты, контузия/ разрыв миокарда |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
гемоили пневмоторакса |
недостаточности функции внеш- |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
дисфункции, ранение перикарда |
свыраженнойдисфункциейсердца |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
него дыхания |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
контузия органов живота, забрю- |
разрыв селезенки, почки, крае- |
размозжение и отрыв селезенки, |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
шинная гематома, забрюшинный |
вой печени, хвоста поджелудоч- |
|||||||||||||||
Живот |
боль, ссадины в области |
обширные |
ушибы |
брюшной |
разрыв |
мочевого пузыря, |
раз- |
ной железы, внутрибрюшинный |
разрыв или |
перфорация печени, |
|||||||||||||||
рыв мочеточника, уретры, пере- |
– моч/ пузыря, тяжел травмы по- |
полых органов, тела поджелудоч- |
|||||||||||||||||||||||
брюшной стенки |
|
|
стенки |
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
ломы поясничных или грудных |
ловых органов, переломы поясн. |
ной железы, крупных сосудов с |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
позвонков без |
неврологических |
или грудн. позвонков с невроло- |
массивным кровотечением |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушений |
|
|
|
|
гич. нарушениями |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
множественные |
переломы |
ампутация пальцев, простые за- |
малые/ |
средние |
сегменты: ам- |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
пальцев рук и ног, |
закрытые |
крытые |
/открытые |
переломы |
|
|
|
||||||||||||
|
растяжение |
или |
разрыв |
путация |
конечностей, |
множе- |
крупные сегменты: ампутация ко- |
||||||||||||||||||
Конечности |
переломы трубчатых, тазовых |
трубчатых костей со смещением, |
|||||||||||||||||||||||
связок суставов, |
перелом |
ственные |
открытые |
переломы |
нечностей, множественные откры- |
||||||||||||||||||||
костей, но без смещения кост- |
костей таза со смещением, вывих |
||||||||||||||||||||||||
|
пальцев рук или ног |
|
трубчатых костей, |
костей таза с |
тые переломы трубчатых костей |
||||||||||||||||||||
|
|
ных фрагментов, повреждения |
крупных суставов, повреждение |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
разрушением кольца |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
крупных суставов |
|
крупных нервов и сосудов |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка балла: сумма квадратов трех наиболее тяжелых повреждений (ISS – различных локализаций; NISS – любой локализации).
временивоенногоимирногополитравмеприповрежденийХирургия ШЕЙКО.Д.В 28
Глава2Оценкатяжеститравмыипрогнозированиеисходовтравматическойболезни 29
В странах Центральной Европы для оценки тяжести политравм нередко используют шкалу PTS, разработанную Tscherne (Ганновер, 1981 г.) . Оценочная бальнаясистемаохватываеткромеанатомическихповрежденийголовы,груди,живота, таза и конечностей возраст пострадавшего. Тяжесть травмы и летальность у пациентов с ростом значения итогового балла возрастает от 10% до 75%. Однако критерии оценки повреждений излишне формализованы и обобщены, ввиду чего объективнооценитьтяжестьполитравмычастонепредставляетсявозможным.
Шкалатяжестиполитравмы–PTS(Ганновер,1981г.)
Повреждения |
Балл |
|
Повреждения |
|
|
Балл |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Череп |
4 |
Таз |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
ЧМТ1степени |
Простойпереломтаза |
|
|
|
|
|||||
ЧМТ2степени |
8 |
Множественныйпереломтаза |
|
|
9 |
|||||
ЧМТ3степени |
12 |
Травма таза и мочеполовых орга- |
|
12 |
||||||
Переломсреднегоотдела |
2 |
нов |
|
|
|
|
|
|
15 |
|
лицевогочерепа |
4 |
Разрушениетаза |
|
|
|
|
3 |
|||
Трудныйпереломсреднего |
Переломпозвоночника |
|
|
3 |
||||||
отделулицевогочерепа |
|
|
Переломпозвоночника+парапарез |
|
|
|||||
Грудь |
2 |
Конечности |
|
|
|
|
|
12 |
||
Переломыгрудины,ребер |
Сложныйпереломо-вывихбедра |
|
||||||||
Множественныепереломыребер |
5 |
Осколочный |
перелом бедра |
|
12 |
|||||
Множественные переломы ребер с двух |
10 |
Простойпереломбедра |
|
|
8 |
|||||
сторон |
2 |
Переломголени |
|
|
|
|
4 |
|||
Пневмоторакс,гемоторакс |
Разрыв связок коленного, пере- |
|
2 |
|||||||
Контузиялегких |
7 |
лом надколенника, голеностопно- |
|
|
||||||
Двусторонняяконтузиялегких |
9 |
го, локтевогосуставов |
предплечья |
|
4 |
|||||
Нестабильностьгруднойклетки |
13 |
Перлом |
плеча, |
|
||||||
Разрываорты |
7 |
Повреждения сосудов выше ко- |
|
8 |
||||||
|
|
|
ленногоилоктевогосустава |
|
|
|
||||
Живот |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
Повреждения |
сосудов ниже |
ко- |
|
4 |
||||
Разрывселезенки |
9 |
|
||||||||
ленногоилоктевогосуставов |
|
|
|
|||||||
Разрывселезенкиипечени |
13(18) |
|
|
12 |
||||||
Ампутациябедра,плеча |
|
|
||||||||
Разрывпечени |
13(18) |
Ампутацияголени,предплечья |
|
|
8 |
|||||
Разрывкишечника |
9 |
ОткрытыйпереломII-IIIстепени |
|
4 |
||||||
Разрывбрыжейки |
9 |
|
||||||||
Обширныеразрушениям/тканей |
|
2 |
||||||||
Разрывпочки |
9 |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Разрывподжелудочнойжелезы |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Влияниевозраста |
|
|
|
|
|
|
|
|||
0-9-19-29-39 |
0 |
|
60-64 |
|
|
|
|
|
|
5 |
40-49 |
1 |
|
65-69 |
|
|
|
|
|
|
8 |
50-54 |
2 |
|
70-74 |
|
|
|
|
|
|
13 |
55-59 |
3 |
|
старше75 |
|
|
|
|
|
21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Тяжестьтравмы |
|
|
Суммабаллов |
|
|
Летальность |
||||
Легкаяисреднетяжелая |
|
|
|
до19 |
|
|
|
до10% |
||
|
|
|
|
|
|
до25% |
||||
Тяжелаябезугрозыжизни |
|
|
|
20-34 |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
до50% |
||||
Тяжелаясугрозойжизни |
|
|
|
35-48 |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
до75%и |
||||
Тяжелаясмалымшансомвыжить |
|
|
|
49 |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
более |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На постсоветском пространстве широкое распространение получила ком- плекснаяпрограммаоценкитяжеститравм,разработаннаявВоенно-медицинской
30 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
академии им. Кирова. Е.К. Гуманенко и соавт. (СПб, 1996 г.) предложили шкалу “ВПХ”(Военно–Полевая Хирургия),котораяпозволяетоценитьтяжестькакизолированных так множественных и сочетанных механических повреждений (ВПХ-П(МТ)), кроме того, впервые отдельно выделена градация тяжести огнестрельных ранений (ВПХ-П(ОР)). Позднее авторы рекомендовали совместное использование шкалы с оригинальнымифизиологическимишкалами:(ВПХ-СП)и(ВПХ-СГ).
Шкалатяжестиповреждений«ВПХ-П(МТ)»
Характер и локализация повреждений |
Балл |
|
Характер и локализация повреждений |
Балл |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
I. Легкие повреждения: 0,05 — 0,4 балла; летальности и постоянной инвалидизации нет; |
|
|||||||||
|
длительность утраты трудоспособности — до 70 суток |
|
|
|
|
||||||
1. |
Ушибы или ограниченные поврежде- |
0,05 |
11. |
|
Перелом грудины |
|
|
|
0,3 |
||
|
ния мягких тканей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Ушибы коленного сустава, с |
|
|
0,1 |
12. |
|
Вывихи плеча, предплечья, ключицы, |
0,3 |
|||
|
гемартрозом |
|
|
|
|
|
кисти, стопы |
|
|
|
|
3. |
Переломы отростков позвонков |
0,1 |
13. |
|
Переломы челюстей |
|
|
|
0,3 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
4. |
Ушиб почек |
|
|
0,1 |
14. |
|
Одиночные переломы костей кисти |
0,3 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
или стопы |
|
|
|
|
5. |
Повреждения живота с мелкими раз- |
0,1 |
15. |
|
Повреждения менисков |
или связок |
0,3 |
||||
|
рывами внеорганных образований, |
|
|
|
коленного (голеностопного |
) суставов |
|
||||
|
требовавшие лапаротомии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Одиночные переломы ребер (до 3) |
0,1 |
16. |
|
Ушиб головного мозга легкой степени |
0,3 |
|||||
7. |
Отрыв одного пальца (фаланги) |
0,1 |
17. |
|
Переломы вертелов, мыщелков, бугор- |
0,3 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
ков, коротких костей без смещения |
|
|||
8. |
Переломы костей носа |
|
|
0,2 |
18. |
|
Изолированные переломы костей таза |
0,3 |
|||
9. |
Сотрясение головного мозга |
|
0,2 |
19. |
|
Множественные односторонние пере- |
0,3 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
ломы ребер |
|
|
|
|
10. |
Повреждения живота с краевыми |
0,3 |
20. |
|
Переломы вертелов, мыщелков, бугор- |
0,4 |
|||||
|
разрывами паренхиматозных |
органов |
|
|
|
ков, коротких костей со смещением |
|
||||
|
II. Повреждения средней тяжести: 0,5—0,9 баллов; летальность до 1%; |
|
|||||||||
|
постоянная инвалидизация до 20%; длительность утраты трудоспособности — более 70 суток |
|
|||||||||
|
длительность утраты трудоспособности — до 70 суток |
|
|
|
|
||||||
21. |
Множественные двусторонние пере- |
0,5 |
26. |
|
Ушиб головного мозга средней степе- |
0,6 |
|||||
|
ломы ребер без повреждения |
плев- |
|
|
|
ни тяжести с закрытыми |
переломами |
|
|||
|
ральных полостей |
|
|
|
|
|
костей черепа |
|
|
|
|
22. |
Множественные переломы костей |
0,6 |
27. |
|
Двухили трехлодыжечные переломы |
0,7 |
|||||
|
таза с нарушением целости |
тазового |
|
|
|
костей голеностопного |
сустава |
|
|||
|
кольца в одном месте |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23. |
Компрессионный стабильный пере- |
0,6 |
28. |
|
Закрытые вывихи бедра, голени, от- |
0,9 |
|||||
|
лом тела позвонка |
|
|
|
|
|
крытый - стопы |
|
|
|
|
24. |
Закрытые множественные переломы |
0,6 |
29. |
|
Открытый по типу перфорации либо |
0,9 |
|||||
|
кисти или стопы |
|
|
|
|
|
закрытый перелом пяточной или та- |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
ранной кости |
|
|
|
|
25. |
С давление груди с травматической |
0,6 |
30. |
|
Открытый по типу перфорации или за- |
0,9 |
|||||
|
асфиксией |
|
|
|
|
|
крытый перелом костей голени, плеча, |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
предплечья |
|
|
|
|