Б. Невеликий розрив стінки ДПК. Краї рани економно висікають і її зашивають у поперечному напрямку окремими швами (бажано атравматичною голкою 4/0, 5/0 або шовним матеріалом на основі полігліколевої кислоти − vicryl, dexon, polisorb) дворядно, скрупульозно адаптуючи слизову оболонку. При цьому доцільно перитонізувати шви вільним клаптем очеревини шириною 2 см чи великим сальником на ніжці (оментодуоденопексія). При ізольованому розриві ДПК зашивання дефекту двохрядними швами буде більш успішним, коли, по- перше, оперують у ранній після травми термін; по- друге, якщо, зважаючи на реальну небезпеку дуоденостазу і травматичного панкреатиту, з метою декомпресії проводять інтубацію кишки.

В. Стінка кишки розчавлена. Цю ділянку, якщо можливо технічно, висікають і дефект зашивають у поперечному напрямку. Лінію швів укріплюють листком очеревини (його зберігають на кишці при мобілізації за Кохером) і підшивають великий сальник. Якщо виникає значна деформація і звуження кишки внаслідок ліквідації дефекту, то для попередження непрохідності і з метою декомпресії накладають гастроентеро- анастомоз. Адекватно дренують заочеревинну клітковину.

Г. Дефект стінки ДПК великих розмірів. Коли його зашити неможливо, то доцільно застосувати пластичну операцію – закрити дефект тонкою кишкою за Е.М. Боровим у двох варіантах:

1) розрив прикривають петлею тонкої кишки, яку підшивають навколо як “латку”;

2) таку петлю розсікають уздовж і накладають дуоденоеюнальний анастомоз з міжкишковим та гастрроентероанастомоз.

Д. Розчавлення ділянки ДПК майже або циркулярно

поза зоною великого дуоденального сосочка. Виконують циркулярну резекцію кишки і накладають дуоденодуоденоанастомоз “кінець-у-кінець”. Коли ж зшити кінці кишки без натягу неможливо, то їх доцільно зашити наглухо і накласти гастроентероанастомоз з брауновським.

Труднощі виникають особливо при великому розриві заочеревинного відділу ДПК, ускладненому заочеревинною флегмоною та перитонітом. Лікування при такому пошкодженні і ускладненнях надзвичайно складне. Оптимальний варіант втручання і єдиний вихід у такій ситуації – циркулярна резекція ДПК, гастроентеростомія спереду товстої кишки з мішковим анастомозом, холецистомія. Але і такий об’єм втручання не гарантує від неспроможності швів кукси ДПК.

Е. Значне пошкодження верхньої горизонтальної частини ДПК. Вимушено проводять резекцію шлунка за одною із модифікацій методу Більрот-ІІ. Якщо дуоденальну куксу надійно зашити неможливо, то в неї вводять товсту трубку, навколо якої зшивають кишку. Зону пошкодження ізолюють сальником від ДПК до черевної стінки та тампонами, кінці яких з трубкою виводять у правому підребер’ї на черевну стінку через досить широку контрапертуру (формують дуоденостому). Травні соки для утилізації збирають і вводять ендогастрально. Дуоденальна нориця з часом закривається, як правило, самостійно.

Є. Розчавлення ДПК і периампулярної зони

(голівки ПЗ з вірсунговою протокою і термінальним відділом холедоха). Це – виключно рідкісне пошкодження, при якому операція вибору, як безальтернативна “операція відчаю”, але життєво необхідна, може бути лише панкреатодуоденальна резекція.

ІІ. Після травми і оперативного втручання на ДПК неминуче настає дуоденостаз і надто великий ризик

неспроможності швів. Тому абсолютно показана декомпресія кишки. Для цього, по-перше, розсікають

зв’язку Трейтца і опускають дуоденоеюнальний вигин (операція Стронга); по-друге, у ДПК трансназально проводять “постійний” зонд. З метою запобігання гіпертензії в біліарних і вірсунговому протоках та зменшення кількості дуоденального вмісту, доцільна холецистостомія чи холедохостомія.

Також використовують [А.Б. Молитвословов и соавт., 2004] наступні варіанти виключення ДПК із пасажу.

Тимчасове виключення. На рівні воротаря накладають туго лігатуру хромованим кетгутом № 6 щоб перекрити просвіт і вихід із шлунка; окремими швами перитонізують зону лігатури. Через 3-4 тижні кетгутова нитка розсмоктується і дуоденальний пасаж відновлюється.

Постійне виключення:

а) шлунок у антральному відділі прошивають апаратом УКЛ-60 і шви перитонізують (цей варіант деякі автори вважають тимчасовим виключенням ДПК);

б) перерізають воротар і накладають гастроентероанастомоз кінець-у-бік;

в) резекція антрального відділу шлунка з гастроентероанастомозом.

Після операції досить часті (більш ніж у половини хворих) тяжкі ускладнення:

місцеві (неспроможність швів, флегмона заочеревинного простору, дуоденальна нориця, непрохідність жовчної протоки, звуження ДПК та інші);

перифокальні (гострий панкреатит, перитоніт);

загальні (пневмонія, серцево-судинна та печінково-ниркова недостатність, сепсис та інші).

Летальність при травмі ДПК ще висока: 22,2% від перитоніту чи заочеревинної флегмони, сепсису із-за неспроможності швів; 47,5% від заочеревинної флегмони, перитоніту із- за неспроможності швів, сепсису, прогресуючого виснаження.

Отже, пошкодження ДПК – це тяжка і складна патологія як для діагностики, так і для лікування.