- •Травма печінки
- •І.Закриті пошкодження печінки.
- •Міжнародно визнаною є розроблена у 1986 р. класифікація Е. Moore. Вона прийнята Американською
- •Морфологічні види пошкодження печінки.
- •Поверхневий розрив (тріщина) печінки – це невелике глибиною до 2 см пошкодження із
- •Клінічна картина.
- •Одним із характерних симптомів закритого пошкодження печінки є тупий постійний біль у правому
- •При огляді: положення потерпілого вимушене, як правило, він лежить на правому боці з
- •Спостерігається притуплення у пологих місцях живота, переважно над правою здухвинною ямкою, чи над
- •Надавлювання на нижню частину грудини викликає біль уздовж правої половини реберної дуги (при
- •Лабораторні дослідження. У перші одну-дві години після травми печінки навіть при значній крововтраті,
- •Рентгенографія та рентгеноскопія – може бути високе розміщення правого купола діафрагми, його “рваний
- •Контузія печінки – в паренхімі виявляють зони підвищеної ехогенності з нечіткими контурами, без
- •Прямі ультразвукові ознаки закритої травми печінки при госпіталізації виявляються лише у 36% потерпілих,
- •Запропонована методика визначення за допомогою КТ величини гемоперитонеуму в 7 просторах (місцях), кожне
- •Артеріогепатографія дає можливість не лише виявити розриви гілок печінкової артерії, але й провести
- •Консервативна терапія.
- •Показання для консервативного лікування.
- •Тактика полягає в тому, що потрібний суворий ліжковий режим, місцева гіпотермія, медикаментозна терапія:
- •Хірургічне лікування
- •Покази до хірургічного
- •Операційний доступ. Саме від доступу, а до печінки запропоновано біля 70 доступів, нерідко
- •Тимчасовий гемостаз.
- •Хірургічна обробка рани печінки
- •В хірургічній гепатології розроблені і застосовують три основні класичні види зупинки кровотечі із
- •Хірург, який оперує на печінці, повинен володіти всіма трьома цими основними видами гемостазу
- •Методи постійного гемостазу
- •Шви печінки. При закритій травмі печінки основний метод зупинки кровотечі із рани –
- •Гепатопексія – це метод механічної зупинки кровотечі із діафрагмальної поверхні печінки, особливо задніх
- •Перев’язка печінкової артерії.
- •ІІ. Фізичні методи гемостазу.
- •ІІІ. Хімічні методи гемостазу
- •IV. Біологічні методи гемостазу
- •2. Тампонада матеріалами, що саморозсмоктуються. Використовують тампони із особливих сортів целюлози; гемостатичну марлю
- •4.Фібриновий клей. Це біологічна речовина. Він готується ex tempore із компонентів (фібриноген, тромбін,
- •5.ТахоКомб. При операціях на паренхіматозних органах абсолютно незамінним, тому що найбільш ефективним, в
- •6. Резекція печінки. До біологічного методу зупинки кровотечі відносять і резекцію печінки. Біологічному
- •Показання до резекції печінки: а) розтрощення частки печінки;
- •Травма
- •Міжнародна класифікація (AIS) пошкодження селезінки
- •Діагностика
- •Скарги потерпілого Огляд
- •Лабораторні дослідження
- •Рентгенологічні ознаки пошкодження селезінки:
- •Ангіографією
- •КТ визначають: а) розміри селезінки;
- •Лікування
- •Показання до консервативної терапії: а) гемодинаміка стабільна; б) гіпотензія помірна;
- •Ознаки неефективного консервативного лікування
- •При травмі селезінки виправдана тактика «озброєного спостереження» (клінічно, лабораторно, УЗД, КТ), особливо при
- •▪Абсолютним показанням до ургентного хірургічного втручання вважається :
- •Методики гемостазу в залежності від глибини пошкодження селезінки
- •ІІ. Розрив капсули та поверхневий розрив селезінки.
- •ІІІ. Глибокий розрив селезінки. Накладання швів:
- •б) накладання швів на селезінки в умовах тимчасового зниженого її кровонаповнення в двох
- •Зашивання ран ІІ ступеня тяжкості Застосування прокладок:
- •Зашивання ран ІІІ ступеня тяжкості а) на вузькій смужці марлі; б) на розрізаній
- •Чи байдуже для людини видалення селезінки? НІ! Тому що селезінка – найбільший імунокомпетентний
- •Чому ж переважають спленектомії у порівнянні з органозберігаючими операціями?
- •Коли спленектомія неминуча проводять автотранслантацію тканини селезінки. Мета – збереження функціонуючої тканини органа
- •Летальність
- •ПОШКОДЖЕННЯ
- •▪ Класифікація 1 [М.И. Кузин и соавт., 1995].
- •▪ Класифікація 2 [А.К. Ерамишанцев и соавт., 1995]
- •▪Доопераційна діагностика травми ПЗ досить складна. Труднощі зумовлені:
- •▪Скарги: на сильний, нерідко нестерпний біль (найбільш постійна ознака) у верхній половині живота
- •▪Пальпація: спостерігається гіперестезія, болючість і резистентність у вигляді поперечної смуги на 6 –
- •▪Лапароцентез: із черевної порожнини через катетер отримують рідину, яку після макроскопічної оцінки досліджують
- •▪Лабораторні дослідження. Підозру на травму підтверджує підвищений, а тим більше високий, рівень амілази
- •▪Абдомінальну травму з розчавленням ПЗ можна діагностувати за наявності п’яти параметрів:
- •Лікування
- •▪ Операцію виконують з дотриманням
- •▪ Необхідно розрізняти зміни, що виникли:
- •▪Б) непрямі ознаки:
- •▪Хірургічна тактика (вибір методики та об’єм втручання) при травмі ПЗ в значній мірі
- •▪Методики втручання.
- •▪В. Глибокі розриви ПЗ. Хірургічна тактика залежить як від глибини, так і від
- •▪ІІ. Повний поперечний розрив ПЗ. При такому пошкодженні в залежності від його локалізації
- •▪2. Панкреатодигестивний (панкреатоєюнальний) анастомоз із виключеною за Ру петлею кишки. Його виконують у
- •▪ 3. Видалення дистальної частини ПЗ. Такий об’єм втручання проводять з принципових міркувань,
- •▪Каудальна резекція ПЗ перед панкреатоєюностомією має як переваги (попереджується тяжкий панкреатит дистальної частини
- •▪ 6. Оклюзія (пломбування) протокової системи ПЗ. Методика особливо показана при великій дистальній
- •▪7. Абдомінізація дистальної частини ПЗ. Якщо травмований дистальний сегмент життєздатний, то його мобілізують,
- •▪При повному поперечному розриві ПЗ в поєднані з пошкодженнями інших органів (печінка, товста
- •▪Ефективність попередження ТП зростає, коли хірургічна профілактика доповнюється медикаментозною (зокрема антиферментами і цитостатиками).
- •▪* антимікотичні препарати (флюконазол);
- •▪* функціональний спокій для ПЗ (голод, локальна епігастральна чи ендогастральна гіпотермія; назогастральна аспірація
- •▪Виділяють три піки летальності: перший – безпосередньо пов’язаний з травмою і незворотнім вазоділататорним
- •Пошкодження шлунка і дванадцятипалої кишки
- •Види пошкоджень ДПК (за А.Ю. Романенко, 1985):
- •Виділяють 4 види пошкодження стінки ДПК [А.Б. Молитвословов и соавт., 2004]:
- •Розрізняють також внутрішньочеревне
- •Клінічна картина пошкодження шлунка і особливо ДПК залежить від локалізації, величини розриву, наявності
- •Клінічно виділяють три періоди:
- •Скарги на різкий дуже сильний біль, як від удару кинджалом, або відчуття, що
- •Огляд. Положення травмованого часто характерне − вимушене на правому боці з підтягнутими до
- •Аускультація. Про катастрофу в животі, в першу чергу пошкодження порожнистого органа, свідчить наростаюче
- •Пальпація. Пульс у перші години сповільнений, брадикардія (вагусний пульс) – симптом Грекова. Живіт
- •Перкусія. При наявності в черевній порожнині не менше 500 мл рідини над місцем
- •Про абдомінальну катастрофу, зокрема пошкодження порожнистих органів, найбільш переконливо свідчать симптоми подразнення очеревини.
- •При пізній госпіталізації (ІІІ період) внаслідок занедбаного перитоніту з’являються характерні
- •Особливо тяжка діагностика ізольованого пошкодження
- •Із-за проникнення шлунково-кишкового вмісту, крові, газу в заочеревинну клітковину, інколи виникають симптоми, що
- •Лабораторні дослідження для розпізнавання гастродуоденальних пошкоджень у перші години малоінформативні. Пізніше наростають лейкоцитоз
- •Отже, характерні рентгенологічні ознаки пошкодження заочеревинного відділу ДПК [А.Б. Молитвословов и соавт., 2004]
- •1.Пневмогастрографія. Через зонд у шлунок уводять 500 – 1000 см3 повітря, яке при
- •4.Дуоденографія в умовах дистальної і проксимальної компресії ДПК. Для доопераційної діагностики розриву ДПК,
- •Лапароцентез при ретроперитонеальному пошкодженні ДПК малоінформативний і висновки часто хибні. При розриві внутрішньочеревного
- •Лапароскопія дає змогу побачити: а) парадуоденальну ретроперитонеальну гематому; б) жовтувато-зелене забарвлення очеревини; в)
- •Лікування.
- •Якщо внутрішньоочеревинний розрив ДПК, то краї розриву економно висікають і зашивають у поперечному
- •Більш доцільна, при необхідності, мобілізація ДПК за Кохером-Клерманом. Обережно, щоб не пошкодити магістральні
- •Щоб не пропустити дефект у стінці кишки, проводять наступні інтраопераційні методики дослідження:
- •Лише після такої ретельної ревізії зникнуть сумніви, бо девіз ревізії – сумніватися, доки
- •Тип втручання повинен бути вибраний індивідуально в залежності від загального стану
- •Б. Невеликий розрив стінки ДПК. Краї рани економно висікають і її зашивають у
- •В. Стінка кишки розчавлена. Цю ділянку, якщо можливо технічно, висікають і дефект зашивають
- •Г. Дефект стінки ДПК великих розмірів. Коли його зашити неможливо, то доцільно застосувати
- •Д. Розчавлення ділянки ДПК майже або циркулярно
- •Е. Значне пошкодження верхньої горизонтальної частини ДПК. Вимушено проводять резекцію шлунка за одною
- •Є. Розчавлення ДПК і периампулярної зони
- •Також використовують [А.Б. Молитвословов и соавт., 2004] наступні варіанти виключення ДПК із пасажу.
- •Після операції досить часті (більш ніж у половини хворих) тяжкі ускладнення:
- •Летальність при травмі ДПК ще висока: 22,2% від перитоніту чи заочеревинної флегмони, сепсису
Тактика полягає в тому, що потрібний суворий ліжковий режим, місцева гіпотермія, медикаментозна терапія: інтенсивна інфузійно-трансфузійна, гемостатична терапія, антибіотикопрофілактика, гепатопротектори, стимуляція перистальтики кишечника, профілактика і лікування ускладнень травми. Необхідне ретельне динамічне спостереження за станом травмованого (гемодинаміка, показники аналізів крові), за сигнальним катетером у черевній порожнині, за морфофункціональним станом печінки (біохімічні аналізи). Гематокрит, як доступний і простий маркер, визначають кожні 6-8 годин.
Тривалість ліжкового режиму для пацієнтів при пошкодженні печінки (селезінки, нирок) І-ІІ ступеня важкості - до зникнення болю. Після виписки таким травмованим пропонують уникати фізичного навантаження до 2 міс. якщо пошкодження органа ІІІ чи більше ступеня ліжковий режим потрібен перші 4-5 днів, потім – мінімальна діяльність 6-7 днів, після чого, 2,5-3 міс. виключається напружена діяльність, у тому числі спортивні заняття.
Хірургічне лікування
Якщо існують показання для невідкладного оперативного втручання, то в реанімаційному підрозділі термін від госпіталізації до операції не може бути більшим 10 хв [D.V. Feliciano et al., 2002].
Показання до екстренного втручання:
-травмованого не вдається вивести із шоку, особливо геморагічного, незважаючи на інтенсивну інфузійно- трансфузійну терапію протягом години;
-гемодинаміка не поліпшується або її стабілізація не стійка (АД нижче 90 мм рт. ст., ЧСС > 110 за/хв);
-ІІІ, IV, V ступені розриву печінки;
-збільшення розмірів підкапсульної гематоми; гемоперитонеум більше 500 мл;
-є ознаки (клінічні чи інструментального обстеження), що кровотеча продовжується;
Покази до хірургічного
втручання
-виникла повторна кровотеча;
-є обгрунтована підозра чи діагностовано пошкодження інших органів живота;
-виражені симптоми перитоніту;
-наявність рідини в черевній порожнині товщиною 2 см і більше (дані УЗД) та нестабільна гемодинаміка (АТ< 100 мм рт. ст.);
-при виконанні лапароцентезу (абдомінального лаважу) отримано 20 мл крові.
-явні ознаки внутрішньочеревної кровотечі у потерпілих із закритою травмою живота незалежно від тяжкості стану пацієнта і показників гемодинаміки (абсолютне показання до негайної операції.
Операційний доступ. Саме від доступу, а до печінки запропоновано біля 70 доступів, нерідко залежить успіх втручання. Тому операційне поле обробляють так, щоб залишалася можливість для маневру, тобто без затримки можна було б при необхідності лапаротомний розріз розширити або доповнити торакотомним.
Якщо пошкодження печінки не визиває сумнівів, воно в передніх відділах і ізольоване, то достатній доступ до органа забезпечує розріз у правому підребер’ї Федорова, чи Кера. Але найбільш часто застосовують верхньосерединну лапаротомію. Зручний доступ Черні чи Ріо-Бранко, який при потребі легко перевести в торакотомний у VIII міжребер’ї.
Тимчасовий гемостаз.
При значній кровотечі передусім конче необхідно провести тимчасову її зупинку. Це вимушений, але обов’язковий компонент операції, оскільки з крововтратою: а) поглиблюється геморагічний шок; б) виникає тривалий спазм органних артерій, а тому із загальної циркуляції виключаються цілі ділянки кровоносної системи (секвестрація кровотоку); в) довготривала гіпотензія може привести до тяжких структурних змін печінки (ішемічні некрози).
При нестабільній гемодинаміці опускають головний кінець стола (положення Тренделенбурга); рану печінки притискують рукою або тампоном; передавлюють пальцями чи судинним затискачем (або підводять турнікет) печінково-дванадцятипалу зв`язку з її елементами (Рис. 14), а при неефективності на 15 хвилин здавлюють рукою (притискують кулаком) аорту до хребта під діафрагмою.
Хірургічна обробка рани печінки
Краї рани часто розтрощені, відірвані шматочки паренхіми, згустки крові і, як правило, продовжується кровотеча. У такій ситуації показана хірургічна обробка розриву органа, а саме:
а) оптимальне видалення нежиттєздатних тканин паренхіми, інакше вже через декілька годин розвивається інтоксикація продуктами їх розпаду, некробіозу, що може привести до тяжких ускладнень (гепаторенальний синдром та ін.); крім того, видалення нежиттєздатних тканин полегшує доступ фагоцитів до мікроорганізмів і позбавляє їх поживного середовища;
б) ретельний гемохолестаз (окрема перев`язка обшиванням пошкоджених судинно-секреторних елементів);
в) адекватне дренування.