Методи фінансування медицини в інших країнах

Країна	Мед. установа	Метод фінансування
Німеччина	Лікарні Лікарі поза лікарнями	За день, у майбутньому згідно принципу оплати випадку Договірні ціни (загальний бюджет)
Англія	Лікарні Лікарі поза лікарнями	Договірні ціни (загальний бюджет) Договірні ціни (загальний бюджет)
Канада (Онтаріо)	Лікарні Лікарі поза лікарнями	Загальний бюджет Договірні ціни
Нідерланди	Лікарні Лікарі поза лікарнями	За принципом на душу населення
США	Лікарні Лікарі поза лікарнями	Медікер: регульована оплата за тарифом мед. послуг Приватні страхувальники: платні послуги

7.3. Сутність , форми і принципи медичного страхування. Інфраструктурні учасники системи медичного страхування.

Медичне страхування (Medical Insurance) - це форма особового страхування, що гарантує громадянам отримання медичної допомоги при настанні страхової події за рахунок нагромаджених страхових фондів.

З соціально-економічної точки зору медичне страхування є однією з найважливіших складових національних систем охорони здоров’я. Медичне страхування є формою захисту від ризиків, що загрожують здоров’ю та життю людини.

Медичне страхування як форма соціального захисту у сфері охорони здоров’я представляє собою гарантії забезпечення медичною допомогою за будь яких обставин, у тому числі у зв’язку із хворобою та нещасним випадком.

Однією з перших країн, де було запроваджено медичне страхування, вважають Німеччину (1881 р.). Для німецької моделі медичного страхування характерна децентралізація, зміст якої полягає в тому, що в країні існує понад 1000 страхових кас: професійні, територіальні та ерзац-каси, та  обов'язковий характер медичного страхування.

Британська модель характеризується такими особливостями:

- високий рівень централізації. Обов'язковим медичним страхуванням охоплено 1/3 населення країни;

- превалювання бюджетної системи фінансування;

- сплата пацієнтами 10 % вартості лікування (спів-оплата);

Американська модель медичного страхування характеризується такими ознаками:

- акумуляцією коштів у централізованому страховому фонді;

- розподіл коштів централізованого фонду на основі законодавчо

встановленої форми розрахунків. Цією системою охоплюється понад 20% населення;

- добровільним груповим страхуванням за місцем роботи охоплюється близько 60 % населення.

В Канаді риси національної системи медичного страхування такі:

- обов'язковість медичного страхування;

- понад 90 % всіх затрат на стаціонарне та амбулаторне лікування покривається із суспільних фондів. За рахунок прогресивного оподаткування покривається 25 % всіх затрат на охорону здоров'я;

- добровільним страхуванням охоплені тільки ті медичні послуги, які не покриваються національною системою страхування.

Японська модель медичного страхування характеризується:

- наявністю двох програм обов'язкового медичного страхування: державної та суспільної;

- охопленням медичним страхуванням усіх, хто працює на підприємствах з кількістю зайнятих п'ять і більше осіб, а також членів їх сімей;

- нарахування страхових премій (внесків) зі стандартного щомісячного заробітку;

Із наведених вище моделей видно, що в дуже незначній кількості країн держава може дозволити собі майже повне  забезпечення медичної допомоги виключно на бюджетній основі. У більшості країн намагаються поєднувати різні системи фінансування системи охорони здоров'я.

Об'єктом медичного страхування є майнові інтереси, пов'я­зані з життям і здоров'ям громадян, а його метою — забезпечен­ня застрахованим особам при виникненні страхового випадку права на отримання медичної допомоги за рахунок нагромад­жених коштів та фінансування профілактичних заходів. Медичне страхування відрізняється від страхування життя, оскільки не пе­редбачає ризику смерті або дожиття до певного віку чи до закін­чення терміну дії договору, що перетворює його в ризиковий вид страхування.

 

Страховими ризиками в медичному страхуванні є за­хворювання застрахованого,

а страховими випадками — його звернення в медичну установу і надання застрахованому ліку­вальних послуг.

Суб'єктами медичного страхування є :

- страховики, страхувальники;

- застраховані особи;

- медичні заклади.

Важливою особливістю медичного страхування є те, що відшкодування збитків застрахованому при настанні страхово­го випадку здійснюється не грошима, а медичними послугами. Ці послуги надає четвертий суб'єкт медичного страхування — ме­дичний заклад.

 

За формами медичне страхування поділяється на обов’язкове медичне страхування (ОМС) і добровільне медичне страхування (ДМС).

 

1) Обов'язкове  медичне страхування реалізується через програми обов'язкового медичного обслуговування. ОМС має риси соціального стра­хування, оскільки порядок його здійснення визначається держав­ним законодавством, воно є всеохоплюючим і  всезагальним.

Обов`язкове медичне страхування базується на таких принципах:

-                 Загальність – всі громадяни, незалежно від статі,віку, стану здоров`я, місця проживання та рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг.

-                 Державність – держава забезпечує сталість системи ОМС і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів).

-                 Некомерційність – прибуток від проведення ОМС є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування і не може бути засобом збагачення.

-                 Обов'язковість – Сплата внесків страхувальниками здійснюється у встановлений час та у встановлених розмірах, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих

Суб'єктами ОМС є страхувальники, застраховані особи, фон­ди обов'язкового медичного страхування, страховики і лікуваль­но-профілактичні установи.

Страхувальниками при ОМС для працюючого населення виступають юридичні особи (підприємства, установи, органі­зації), а для непрацюючого — держава.

Але в такий спосіб суспільство не може забезпечити надання допомоги у разі захворювання, лікування якого вимагає надто великих затрат, надання комфортних умов лікування й та ін. Саме тому систему ОМС доповнює система добровільного медичного страхування (ДМС).

 

2) Добровільне медичне страхування є формою захисту інтересів громадян у разі втрати ними здоров'я з будь-якої причини. ДМС забезпечує страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації до­даткових витрат, які виникають при зверненні у медичні закла­ди за рахунок коштів страхових резервів, а також фінансування профілактичних заходів.

Добровільне медичне страхування базується на таких принципах:

-                 Добровільність - страховик і клієнт самостійно, на добровільній основі, приймають рішення про необхідність і можливість укладання договору страхування, а також добровільно беруть на себе відпові­дальність за дотримання умов договору

-                 Доступність - будь-яка фізична або юридична особа має мож­ливість укласти договір добровільного медич­ного страхування зі страховою компанією, яка надає такі послуги. На страхування не приймаються особи, що стоять на обліку в психоневрологічних, туберкульозних та шкірно-венеричних диспансерах, а також ВІЛ-інфіковані та інваліди першої групи.

Страхувальниками при ДМС є  юридичні, та фізичні осо­би.

Страховиками у сфері ДМС є незалежні страхові компанії, які мають статус юридичної особи і ліцензію на право здійснен­ня цього виду страхування. ДМС здійснюється у межах створених страховою компанією правил і може бути як індивідуальним, так і колективним.

Для колективної форми страхування характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб, а при індивідуальній — джерелом сплати внесків є доходи окремих гро­мадян.

 

При ДМС страховим випадком є звернен­ня застрахованої особи під час дії договору до медичної устано­ви у разі гострого захворювання, загострення хронічного захво­рювання, травми або інших нещасних випадків з метою отри­мання консультативної, профілактичної та іншої допомоги, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, перед­баченого договором страхування.

Програми ДМС можуть обиратися за бажанням страхувальника та реалізують потреби застрахованого, що передбачає для нього:

—            амбулаторне лікування;

—            стаціонарне лікування;

—            стоматологічне обслуговування;

—            спеціалізовану діагностику захворювань;

—            придбання ліків;

—            відвідування лікарів-фахівців;

—            протезування;

—            придбання окулярів, контактних лінз;

—            витрати, пов'язані з вагітністю та пологами тощо.

Страхові внески залежать від обраної програми медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхуван­ня, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором страхування. Страхові внески встановлюються у відсотках до страхової суми і часто дорівнюють 30-50% і більше. Тарифи на медичні та інші послуги з ДМС встановлюються за згодою страховика та медичних установ, що надають відповідні послуги.

 

Інфраструктурними учасниками системи медичного страхування є:

1. Національна служба здоров'я України:

2. Фонд медичного страхування України ( створення планується після набуття чинності відповідним законом) – забезпечуватиме загальнообов`язкове державне соціальне медичне страхування ( солідарна система);

3. Страхові компанії, що надають послуги медичного страхування та мають відповідну ліцензію;

4. Інституції обслуговуючої інфраструктури, що забезпечують діяльність страховиків  на фінансовому ринку. ( рис. 7.1.)

Рис. 7.1. Класифікація інфраструктурних учасників медичного страхування в Україні.