Lecture / Коронавирусная инфекция лечение
.pdf
КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ COVID-19
ЛЕЧЕНИЕ
ВРЕМЕННЫЕ
МЕТОДИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И
ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ
ИНФЕКЦИИ (COVID-19)
Зав.кафедрой инфекционных болезней и фтизиопульмонологии профессор, д.м.н.
АВДЕЕВА М.Г.
Версия 8.1 (01.10.2020)
Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение лечения до развития полного симпмтомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно пневмония, ОРДС, сепсис.
Лечение COVID-19 проводится в подтвержденных и вероятных случаях заболевания.
Список возможных к назначению лекарственных средств для лечения
коронавирусной инфекции у взрослых
Препарат |
Механизм действия |
Формы |
Схемы назначения |
Противопоказания, особые указания, побочные эффекты |
|
(МНН) |
выпуска |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Фавипиравир |
Ингибирует РНК-зависимую РНК- |
Таблетки |
С массой ˂75 кг: по 1600 мг 2 |
·Повышенная чувствительность к фавипиравиру; |
|
|
полимеразу вируса SARS- CoV-2 |
|
р/сут в 1-й день и далее по 600 |
·Тяжелая печеночная недостаточность; |
|
|
|
|
мг 2 р/сут в 2-10-й дни. |
·СКФ < 30 мл/мин; |
|
|
|
|
|
·Беременность или планирование беременности во время приема |
|
|
|
|
С массой 75-90 кг: по 2000 мг 2 |
препарата и в течение 7 дней после его окончания (женщинам и |
|
|
|
|
р/сут в 1-й день и далее по 800 |
мужчинам необходимо использовать наиболее эффективные методы |
|
|
|
|
мг 2 р/сут в 2-10-й дни. |
контрацепции при половых контактах, например, презерватив со |
|
|
|
|
|
спермицидом); |
|
|
|
|
С массой ˃90 кг: по 2400 мг 2 |
·Период грудного вскармливания; |
|
|
|
|
р/сут в 1-й день и далее по 1000 |
·Детский возраст до 18 лет. С |
|
|
|
|
мг 2 р/сут в 2-10-й дни. |
осторожностью: |
|
|
|
|
|
У пациентов с подагрой и гиперурикемией в анамнезе, у пожилых |
|
|
|
|
|
пациентов, пациентов с печеночной недостаточностью легкой и |
|
|
|
|
|
средней степени тяжести, пациентов с почечной недостаточностью |
|
|
|
|
|
средней степени тяжести (СКФ < 60 мл/мин и ≥ 30 мл/мин). |
|
|
|
|
|
Может применяться как в амбулаторной практике, так и в |
|
|
|
|
|
стационаре. |
|
Гидрокси- |
Используется для лечения |
Таблетки |
400 мг в 1-й день (200 мг 2 р/сут), |
С осторожностью: |
|
хлорохин |
малярии и некоторых |
|
далее 200 мг в сутки (100 мг 2 |
·Пациентам с удлиненным интервалом QT, нарушением сердечного |
|
|
системных заболеваний |
|
р/сут), в течение |
ритма (особенно в сочетании с макролидом), |
|
|
соединительной ткани. |
|
6-8 дней |
·Пациентам с почечной и печеночной недостаточностью, гепатитом, |
|
|
Блокирует репликацию вируса, |
|
|
·При перенесенных гематологических заболеваниях, |
|
|
подавляет его цитопатическое |
|
|
·При псориазе. |
|
|
действие и предотвращают |
|
|
Противопоказан пациентам с ретинопатией; беременным |
|
|
стимуляциюнеспецифического |
|
|
||
|
|
|
женщинам. |
||
|
воспалительного ответа, которая |
|
|
||
|
|
|
|
||
|
отмечена у пациентов |
|
|
Часто вызывает нарушение сна, анорексию, тромбоцитопению, головную |
|
|
с COVID-19. |
|
|
||
|
|
|
боль. |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Список возможных к назначению лекарственных средств для лечения
коронавирусной инфекции у взрослых
Азитромицин |
Полусинтетическийантибиотик из |
Таблетки |
250 мг per os или в/в |
Часто вызывает нарушения зрения, слуха, диарею, боли в |
|
группы макролидов, имеются |
|
1 р/сут в течение 5 дней |
животе, артралгии, лимфопению, сыпь. |
|
данные о повышении |
Лиофили- |
|
Противопоказан при тяжелой печеночной и/или почечной |
|
эффективности в отношении COVID- |
зат |
|
недостаточности, при беременности. |
|
19 при совместном применении с |
|
|
С осторожностью |
|
гидроксихлорохином. |
|
|
·Пациентам с удлиненным интервалом QT |
|
|
|
|
·При совместном назначении терфенадина, варфарина, |
|
|
|
|
дигоксина. |
|
|
|
|
|
Рекомбинантный |
Обладает местным |
Раствор |
По 3 капли в каждый |
|
ИФН-α |
иммуномодулирующим, |
|
носовой ход (3000 МЕ) 5 |
|
|
противовоспалительным и |
|
р/сут в течение 5 дней |
|
|
противовируснымдействием. |
|
|
|
Умифеновир |
Относится к ингибиторам |
Капсулы |
по 200 мг 4 р/сут в течение |
Противопоказан при беременности. |
|
слияния (фузии), |
|
5-7 дней |
|
|
взаимодействует |
|
|
|
|
с гемагглютинином вируса и |
|
|
|
|
препятствует слиянию |
|
|
|
|
липидной оболочки вируса и |
|
|
|
|
клеточных мембран. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Препараты упреждающей противовоспалительной терапии COVID-19 у взрослых
|
|
|
Формы |
|
|
|
Препарат (МНН) |
|
Механизм действия |
выпуск |
Схемы назначения |
Противопоказания |
|
|
|
|
а |
|
|
|
Барицитиниб |
|
Является |
Таблетки |
4 мг 1 р/сут в течение 7-14 |
|
Сепсис, подтвержденный |
|
|
селективным |
|
дней |
|
патогенами, отличными от COVID- |
|
|
ингибитором JAK1 и |
|
|
|
19 |
|
|
JAK2 киназ, |
|
|
|
Лимфопения < 0,5*109/л, |
|
|
применяется для |
|
|
|
Нейтропения < 1*109/л, |
|
|
лечения |
|
|
|
Гемоглобин < 8 г/дл, |
|
|
ревматоидного |
|
|
|
Клиренс креатинина <30 мл/мин, |
|
|
артрита. При лечении |
|
|
|
Тяжелая печеночная |
Тофацитиниб |
|
COVID-19 |
|
10 мг 2 р/сут в течение 7-14 |
|
недостаточность/если есть |
|
|
|
||||
|
предназначен для |
|
|
подозрение на лекарственное |
||
|
|
пациентов со средним |
|
дней |
|
повреждение печени, |
|
|
и среднетяжелым |
|
|
|
Активный гепатит В,С, |
|
|
течением в качестве |
|
|
|
Активный туберкулез, |
|
|
дополнительной |
|
|
ТВГ/ТЭЛА в анамнезе С |
|
|
|
терапии |
|
|
|
осторожностью: возраст |
|
|
|
|
|
|
старше 75 лет, |
|
|
|
|
|
• |
прием ЦОГ-2 ингибиторов |
|
|
|
|
|
|
|
Нисходящие внутриклеточные сигнальные пути от активированных TLR
MD2 – вспомогательный секретируемый белок;
TIR – цитоплазматический домен TLR4;
IRAK – IL-1-рецептор-ассоциированная киназа;
MyD88, TAB2, ECSIT – адапторные белки;
TAK1 – киназа из семейства MAP3-киназ;
TRAF6 – TNF-рецептор-ассоциированный фактор 6;
MEK, MEKK – MAP3-киназы;
IkB – IkB-киназы;
Jun, Fos, NF-kB – факторы транскрипции.
Препараты упреждающей противовоспалительной терапии COVID-19 у взрослых
Олокизумаб |
Гуманизированные моноклональные |
|
Олокизумаб 160 мг/мл - 0,4 мл подкожно |
|
|
|
антитела изотипа иммуноглобулина |
|
однократно. |
||
|
G4/каппа, разработанные в качестве |
|
|
|
|
|
антагониста ИЛ-6 |
|
|
|
|
Левилимаб |
Моноклональные антитела, ингибируют |
Раствор для |
324 мг (два преднаполненных шприца по |
|
|
|
рецепторы ИЛ-6. Применяются для |
подкожного |
162 мг/0,9 мл) подкожно однократно |
|
|
|
лечения юношеского артрита с системным |
введения |
|
|
|
Тоцилизумаб |
началом и ревматоидного артрита. При |
Концентрат для |
4-8 мг/кг/введение400 мг разводят в 100 |
|
|
|
лечении COVID-19 предназначены для |
приготов-ления |
мл 0,9% раствора NaCl, вводят |
|
|
|
|
|
|||
|
пациентов со среднетяжелым и тяжелым |
раствора для |
внутривенно капельно в течение 60 |
|
|
|
|
|
|||
|
течением: с острым респираторным |
инфузий |
минут.Вводить не более 800 мг.При |
|
|
|
дистресссиндромом, тяжелым |
|
недостаточном эффекте повторить |
|
|
|
жизнеугрожающим синдромом |
|
введение через 12 ч*. |
|
|
Сарилумаб |
высвобождения цитокинов. |
Раствор в |
200 мг или 400 мг (предварительно |
|
|
|
|
||||
|
|
шприц-ручке |
заполненную шприц-ручку в дозировке |
|
|
|
|
|
200 мг (1 или 2 шприца в зависимости от |
|
|
|
|
|
дозы)) развести в 100 мл 0,9% раствора |
|
|
|
|
|
NaCl, вводить в/в капельно в течение60 |
|
|
|
|
|
минут, при недостаточном эффекте |
|
|
|
|
|
повторить введение через 12 ч. |
|
|
Канакинумаб |
Моноклональные антитела, ингибируют |
Лиофилизат |
Канакинумаб 4-8 мг/кг150 мг лиофилизата |
|
|
|
рецепторыИЛ-1β. Применяется для |
|
растворяют в 1 мл воды для инъекций. |
|
|
|
лечения юношеского артрита с системным |
|
Приготовленный концентрат вводят во |
|
|
|
началом, аутовоспалительных синдромов, |
|
флакон с 250 мл 5% раствора глюкозы. Не |
|
|
|
подагры. При лечении COVID-19 |
|
встряхивают.Доза канакинумаба (объем |
|
|
|
предназначен для пациентов со |
|
концентрата для приготовления раствора |
|
|
|
среднетяжелым и тяжелым течением. |
|
(150 мг/мл) 750 мг - 5 мл;600 мг- 4 мл;450 мг |
|
|
|
|
|
- 3 мл; |
|
|
Сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID19;
Гиперчувствительно сть к любому компоненту препарата;
Вирусный гепатит В;
Сопутствующие заболевания, связанные с неблагоприятным прогнозом;
Иммуносупрессивна я терапия при трансплантации органов;
Нейтропения составляет
<0,5*109/л;
Повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 раз ;
Тромбоцитопения
<50*109/л.
• При беременности и лактации нежелательны.
Препараты упреждающей противовоспалительной терапии COVID-19 у взрослых
Метилпреднизолон
Относятся к глюкокортикостероидам, обладают иммуновоспалительным, иммунодеспрессивным, противошоковым фармакологическим действием. Влияют на все фазы воспаления.
Дексаметазон
Гидрокортизон
|
|
Раствор |
1 мг/кг на введение внутривенно каждые 12 часов в |
|
||||
|
|
|
течение 3-х суток, с постепенным снижением дозы на 20- |
|||||
|
|
|
25% на введение каждые 1-2 суток в течение 3- 4 суток, |
|||||
|
|
|
далее на 50% каждыяые1-2 суток до полной отмены.При |
|||||
|
|
|
прогрессировании |
|
синдрома активации |
макрофагов |
||
|
|
|
(нарастание уровня ферритина, СРБ сыворотки крови, |
|||||
|
|
|
развитие |
двух-трехростковой |
цитопении) |
|||
|
|
|
метилпреднизолон |
применяется по схеме 120-125 |
||||
|
|
|
мг/введение/внутривенно каждые6-8 ч или дексаметазон |
|||||
|
|
|
20 мг/внутривенно в два введения в течение не менее 3 |
|||||
|
|
|
днейс последующим постепенным снижением дозы. |
|||||
|
|
|
Снижение дозы МП/дексаметазона начинается при |
|||||
|
|
|
условии снижения уровня ферритина сыворотки крови не |
|||||
|
|
|
менее чем на 15%. |
|
|
|
|
|
|
|
Таблетки |
6-12 мг – однократно утром, после приема пищи, за 12 ч до |
|
||||
|
|
|
начала снижения дозы метилпреднизолона для в/в |
|
||||
|
|
|
введения, в течение 7 дней, с 8 дня постепенное снижение |
|
||||
|
|
|
дозы на 2 мг в сутки. |
|
|
|
|
|
|
|
Раствор |
20 мг/сутки в/в в течение 3-х суток или 6 мг в сутки в |
|
||||
|
|
|
течение 10 дней внутривеннос постепенным снижением |
|
||||
|
|
|
дозы на 20-25% на введение каждые1-2 суток, в течение |
|
||||
|
|
|
3-4 суток, далее на 50% каждые 1-2 суток до полной |
|
||||
|
|
|
отмены |
|
|
|
|
|
|
|
Раствор |
Внутривенное (болюсное) введение в дозе 50-100 мг, с |
|
||||
|
|
|
последующим медленным, внутривенным введением в |
|
||||
|
|
|
течение часа в дозе 200 мг в сутки только при развитии |
|
||||
|
|
|
надпочечниковой недостаточности |
|
|
|
||
Применять с осторожностью при:
Cахарном диабете
Ожирении
Признаках активной бактериальной инфекции,
Тромботических
нарушениях
Рекомендованные схемы лечения в зависимости от тяжести заболевания
|
|
Тяжелые формы |
Цитокиновый шторм |
|
Легкие формы |
Среднетяжелые формы |
(пневмония с ДН, |
||
(COVID-19-индуцированный вторичный ГЛГ) |
||||
|
|
ОРДС) |
||
|
|
|
||
Схема 1: Фавипиравир |
Схема 1: Фавипиравир +/- |
Схема: |
Схема 1: Метилпреднизолон + тоцилизумаб (сарилумаб) |
|
|
||||
|
барицитиниб или |
Фавипиравир +/- |
|
|
ИЛИ |
тофацитиниб |
тоцилизумаб или |
ИЛИ |
|
|
||||
|
|
сарилумаб |
|
|
Схема 2: |
ИЛИ |
|
Схема 2: Дексаметазон +тоцилизумаб (сарилумаб) |
|
Гидроксихлорохин* |
|
|
|
|
|
Схема 2: Гидроксихлорохин + |
|
ИЛИ |
|
|
|
|
||
ИЛИ |
азитромицин +/- барицитиниб |
|
Схема 3: Метилпреднизолон +канакинумаб |
|
|
|
|||
|
или тофацитиниб |
|
||
|
|
|
||
Схема 3: ИФН-а |
|
|
ИЛИ |
|
+ умифеновир |
ИЛИ |
|
||
|
|
|||
|
|
|
||
|
|
|
Схема 4: Дексаметазон+канакинумаб |
|
|
Схема 3: Фавипиравир +/- |
|
|
|
|
олокизумаб или |
|
ИЛИ (при наличии противопоказаний к применению генно-инженерных |
|
|
левилимаб |
|
биологических препаратов): |
|
Примечание: |
|
|
|
|
* возможно в |
ИЛИ |
|
Схема 5: Метилпреднизолон или дексаметозон |
|
комбинации с ИФН-α |
|
|||
|
|
|
||
|
Схема 4: Гидроксихлорохин + |
|
ИЛИ (при наличии противопоказаний к применению глюкокортикоидов): |
|
|
азитромицин +/- олокизумаб |
|
|
|
|
или левилимаб |
|
Схема 6: Тоцилизумаб или сарилумаб или канакинумаб |
|
|
|
|
|
Легкие формы COVID-19
Принимая во внимание сходство клинической картины легких форм COVID-19 с клинической картиной сезонных ОРВИ, до подтверждения этиологического диагноза в схемы терапии следует включать препараты, рекомендуемые для лечения сезонных ОРВИ, такие как интраназальные формы интерферона альфа, препараты индукторов интерферона, а также противовирусные препараты с широким спектром активности, такие как умифеновир.