- •Глава 1. Хирургическая стоматология: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами и этапы развития. — т. Г. Робустова 9
- •Глава 6. Удаление зубов. — т.Г. Робустова, я.М. Биберман, э.А. Базикян. .
- •Глава 7. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
- •Глава 8. Болезни прорезывания зубов. Т.Г. Робустова, я.М. Биберман.
- •Глава 10. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
- •Глава 11. Заболевания и повреждения слюнных желез. — в. В. Афанасьев .... 244
- •Глава 12. Травматические повреждения челюстно-лицевой области. —
- •Глава 13. Заболевания и поражения нервов лица и челюстей.— ю.И. Чергештов 367
- •Глава 14. Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава
- •Глава 15. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи. — э.Я. Губайдулина, л.Н. Цегельник 384
- •Глава 17. Зубная и челюстно-лицевая имплантация. — т. Г. Робустова 468
- •Глава 18. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию. —
- •Глава 19. Хирургические методы в комплексном лечении заболеваний паро-
- •Глава 1 хирургическая стоматология: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами и этапы развития
- •13Лизи-
- •Глава 2 организация хирургической
- •2.1. Организация поликлинической хирургической стоматологической помощи населению
- •2.2. Организация работы хирургического стоматологического стационара
- •2.3. Асептика
- •2.4. Антисептика
- •Глава 3 особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области
- •Глава 4 обследование хирургического стоматологического больного
- •Глава 5 обезболивание
- •5.1. Общее обезболивание
- •5.1.1. Наркоз
- •5.7.2. Проведение наркоза в поликлинике
- •5.1.2.1. Наркоз закисью азота
- •5.1.2.2. Наркоз фторотаном с закисью азота и кислородом
- •4 Т. Г. Ровустова
- •5.1.2.3. Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии
- •5.1.2.4. Наркоз пентраном
- •5.1.3, Неингаляционный наркоз 5.1.3.1. Наркоз барбитуратами
- •5.1.3.2. Наркоз сомбревином
- •5.1.3.3. Наркоз натрия оксибутиратом
- •5.1.3.4. Наркоз кетамином
- •5.1.3.5. Наркоз пропофолом
- •5.1.4. Электронаркоз
- •5.7.5. Обезболивание иглоукалыванием
- •5.1.6. Аудиоанестезия и гипноз
- •5.1.7. Центральная аналгезия
- •5.1.8. Нейролептаналгезия (нла)
- •5.1.9. Атаралгезия
- •5.2. Принципы сердечно-легочной реанимации
- •5.3. Местное обезболивание
- •5.3.1. Анестетики, используемые для местной анестезии
- •5.3.2. Препараты, пролонгирующие действие местных анестетиков
- •5.3.3. Хранение обезболивающих растворов
- •5.3.4. Инструментарий
- •5.3.5. Неинъекционное обезболивание
- •5.3.6. Иннервация зубре и челюстей
- •5 Т. Г. Робустова
- •5.3.7. Инфилыпрационное обезболивание
- •5.3.8. Проводниковое обезболивание
- •5.4. Общие осложнения местной анестезии
- •5.5. Потенцированная местная анестезия (премедикация)
- •5.6. Выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству при сопутствующих заболеваниях
- •Глава 6 удаление зубов
- •6.1. Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов
- •6.2. Подготовка к удалению зуба
- •6.3. Методика удаления зуба
- •6.3.1. Щипцы для удаления зубов
- •6.3.3. Приемы удаления зубов щипцами
- •6.3.2. Элеваторы для удаления зубов
- •6.3.4. Удаление зубов с сохранившейся коронкой к
- •6.3.4.1. Удаление отдельных групп зубов верхней челюсти
- •6.3.4.2. Удаление отдельных групп зубов нижней челюсти
- •6.4. Удаление корней зубов
- •6.4.1. Удаление корней зубов щипцами
- •6.4.2. Удаление корней зубов и зубов элеваторами
- •8 Т. Г. Робустова
- •6.4.3. Удаление корней зубов с помощью бормашины
- •6.5. Обработка раны после удаления зуба и уход за ней
- •6.6. Заживление раны после удаления зуба
- •6.7. Осложнения, возникающие во время и после удаления зуба
- •6.7.1. Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба
- •6.7.2. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба
- •Глава 7 одонтогенные воспалительные
- •7.1. Периодонтит
- •I. Острый периодонтит
- •III. Хронический периодонтит в стадии обострения.
- •7.7.7. Острый периодонтит
- •7.7.2. Хронический периодонтит
- •7.1,3. Лечение хронического периодонтита
- •7.2. Периостит челюсти
- •7,2.1. Острый гнойный периостит челюсти
- •1 БОля-
- •7.3. Одонтогенный остеомиелит челюсти
- •7.3.1. Острая стадия остеомиелита челюсти
- •7.3,2, Подострая стадия остеомиелита челюсти
- •7.3.3. Хроническая стадия остеомиелита челюсти
- •7.3.4, Лечение остеомиелита челюсти
- •7.4. Абсцессы и флегмоны лица и шеи
- •7.4.1. Клиническая картина абсцессов и флегмон
- •7.4.2. Клиническая картина абсцессов
- •7.4.2.1. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней челюсти
- •16Ния гноя
- •I соОб-
- •16Чзтки
- •7,4.3. Осложнения абсцессов и флегмон лица и шеи *
- •5 ГЛуб-
- •7.4.4. Диагностика абсцессов, флегмон лица, шеи и их осложнений
- •7.4.5. Общие принципы лечения при абсцессах, флегмонах лица, шеи и их осложнениях
- •7.5. Лимфангит, лимфаденит, аденофлегмона лица и шеи
- •7.5.7. Лимфангит
- •7.5.2, Острый серозный, острый гнойный лимфаденит
- •7.5.3. Хронический лимфаденит
- •116 Гноя.
- •7.5.4. Аденофлегмона
- •Глава 8
- •14 Т г Робустова
- •Глава 9
- •Глава 10
- •10.1. Актиномикоз
- •10Мицстов.
- •1Ктиномико-
- •1Ктиномико-
- •10.2. Туберкулез
- •10.3. Сифилис
- •10.4. Фурункул, карбункул
- •10.5. Сибирская язва
- •10.6. Рожа
- •10.7. Нома (водяной рак) и другие гнойно-некротические заболевания
- •16 Т. Г. Робустова
- •10.9. Дифтерия
- •Глава 11 заболевания и повреждения слюнных желез
- •11.1. Реактивно-дистрофические изменения слюнных желез (сиалозы, сиаладенозы)
- •1И, кото-
- •1Птомом.
- •1Тиализм,
- •11.2. Воспаление слюнных желез (сиаладенит)
- •11.2.1. Острое воспаление слюнных желез
- •11.2.2. Общие принципы лечения
- •11.3. Хроническое воспаление слюнных желез
- •11.3.1. Лечение хронического сиаладенита
- •11.4. Слюнно-каменная болезнь
- •11.4.1. Повреждение слюнных желез
- •11.4.1.1. Лечение повреждения слюнных желез
- •Глава 12
- •12.1. Повреждения мягких тканей лица
- •12.2. Неогнестрельные повреждения костей лицевого черепа и зубов
- •12.2.1. Вывихи и переломы зубов
- •12.2.2. Переломы альвеолярного отростка
- •12.2.3. Переломы нижней челюсти
- •1Я КрЫло-
- •1Ются под
- •19 Т. Г. Робустова
- •12.2.4. Переломы верхней челюсти
- •12.2.5. Методы иммобилизации при переломах челюстей
- •12.2.6. Общие методы лечения больных с переломами челюстей и уход за ними
- •12.2.7. Переломы скуловой кости и дуги
- •12.2.8. Переломы костей носа
- •12.3. Огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области
- •12.3.1. Огнестрельные повреждения мягких тканей лица *
- •12.3.2. Огнестрельные повреждения костей лица
- •12.4. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области
- •12.5. Осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области
- •1Ьной вы-
- •12.6. Вывих нижней челюсти
- •5Ломом кост-
- •12.7. Термические ожоги
- •12.8. Электроожоги
- •12.9. Химические ожоги
- •12.10. Отморожения
- •12.11. Комбинированные радиационные поражения лица и тканей полости рта
- •Глава 13 заболевания и поражения нервов лица и челюстей
- •13.1. Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия, болезнь Фотергилла) —
- •13.2. Невралгия языкоглоточного нерва
- •13.3. Одонтогенные невропатии тройничного нерва
- •13.4. Паралич мимических мышц
- •13.5. Корригирующие операции и миопластика
- •13.6. Гемиатрофия лица
- •Глава 14 заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава (внчс). Сведение челюстей I вы ражен-ше покро-кожно-жи-"и атрофи-[и сальных гура кожи. 1ии ушной некоторых ости, уме-
- •14.1. Анатомия внчс, классификация заболеваний
- •14.2. Артриты
- •14.3. Остеоартроз
- •14.4. Анкилоз
- •14.5. Контрактура
- •14.6. Синдром болевой дисфункции
- •Глава 15 опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи
- •15.1. Обследование, организация лечения и диспансеризация больных с предопухолевыми и опухолевыми поражениями лица, органов полости рта, челюстей и шеи
- •25 Т. Г. Робустова
- •15.2. Предраковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки рта
- •15.3. Опухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей, исходящие из многослойного плоского эпителия
- •15.4. Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей
- •15.5. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез
- •27 Т г Робустова
- •15.6. Опухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица
- •15.7. Опухоли мягких тканей
- •15.7.1. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани
- •15.7.2. Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани
- •15.7.3. Опухоли мышечной ткани
- •15.7.4. Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов
- •15.7.5. Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов
- •15.8. Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные (неодонтогенные) кисты челюстей
- •15.8.1. Костеобразующие опухоли
- •15.8.2. Хрящеобразующие опухоли
- •15.8.3. Гигантоклеточная опухоль (остеокластами)
- •15.8.4. Костномозговые опухоли
- •15.8.5. Сосудистые опухоли
- •15.8.6. Другие соединительнотканные и прочие опухоли
- •15.8.7. Опухолеподобные поражения
- •15.8.8. Эпителиальные (неодонтогенные) кисты
- •15.9. Методы операций на челюстях
- •15.10. Особенности послеоперационного течения и ухода за онкологическими больными
- •29 Т г Робустова
- •15.11. Реабилитация больных с опухолями лица, органов полости рта, челюстей и шеи
- •Глава 16 восстановительная хирургия лица и челюстей
- •16.1. Планирование восстановительных операций
- •16.2. Пластика местными тканями
- •16.3. Пластика лоскутами на ножке
- •16.4. Пластика стебельчатым лоскутом Филатова
- •16.5. Свободная пересадка тканей
- •16.6. Хирургическое лечение деформаций челюстей
- •Глава 17 зубная и челюстно-лицевая имплантация п
- •31 Т г Робустом
- •Глава 18 хирургическая подготовка полости рта к протезированию
- •Глава 19 хирургические методы в комплексном лечении заболеваний пародонта
7.4.2. Клиническая картина абсцессов
и флегмон отдельных областей лица и шеи
При поверхностно расположенном флегмонозном процессе в щечной, подглазничной, поднижнечелюстной, подподбородочной и других областях отмечаются припухлость и инфильтрация мягких тканей, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее краснота, повышение местной температуры. При пальпации можно определить участок флюктуации или наибольшей болезненности. При вовлечении в процесс собственно жевательной мышцы наблюдается ограничение открывания рта. При поражении глубоких областей, прилегающих к верхней или нижней челюсти, при внешнем осмотре видно при-пухание тканей вследствие перифокального отека поверхностно расположенных областей. Границы флегмонозного очага расплывчаты и при пальпации флюктуация, как правило, не определяется. Фокус флегмонозного процесса при осмотре полости рта определяется по нарушению функции открывания рта, глотания, речи, дыхания и воспалительным изменениям — отеку и гиперемии, болезненной инфильтрации слизистой оболочки и подлежащих тканей. При поражении крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного пространства осмотр полости рта может быть затруднен из-за ограничения открывания рта. Пальпаторное исследование пораженных тканей в полости рта, а иногда метод бимануальной пальпации позволяют установить участок наибольшей болезненности.
170
11
12
13
а — поверхностные: 1 — височная, 2 — область носа, 3 — подглазничная, 4 — скуловая, 5 — область губ, 6 — подбородочная, 7 — щечная, 8 — околоушно-жевательная, 9 — подподбородочная, 10 — поднижнечелюстная, 11 — область грудиноключично-сосце-видной мышцы, 12 — латеральная область шеи, 13 — сонный треугольник, 14 — передний отдел шеи; б — глубокие (вид пространств лица сзади): 1 — наружная крыловидная мышца, 2 — подвисочная ямка, 3 — III ветвь тройничного нерва, 4 — крыловидно-нижнечелюстное пространство, 5 — внутренняя крыловидная мышца, 6, 7 — область дна полости рта; в — вид пространств лица спереди: 1 — височная мышца, 2 — поверхностное височное пространство, 3 — подвисочная ямка, 4 — крыловидно-небная ямка, 5 — наружная крыловидная мышца, 6 — внутренняя крыловидная мышца, 7 — крыловидно-нижнечелюстное пространство, 8 — нижняя челюсть, 9 — собственно жевательная мышца, 10 — глубокое жевательное пространство, 11 — скуловая дуга, 12 — поверхностный листок височной фасции.
12
7.4.2.1. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней челюсти
Абсцесс и флегмона поднижнечелюстного треугольника (поднижнечелюстное клетчаточное пространство). Одонтогенные воспалительные процессы в области поднижнечелюстного треугольника возникают чаще, чем в других отделах челюстно-лицевой области. Они развиваются в результате воспали-
тельных процессов, распространяющихся от нижних малых и больших коренных зубов, реже — из крыловидно-нижнечелюстного пространства, подъязычной области, в том числе челюстно-язычного желобка, подподбородочного треугольника. Возможны лимфогенный путь распространения инфекции и поражение лимфатических узлов поднижнечелюстного треугольника с последующим вовлечением в воспалительный процесс клетчатки.
171
Рис. 7.19. Флегмона поднижнечелюстной области слева.
Границы поднижнечелюстного треугольника: верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца, листок собственной фасции шеи; задне-нижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы и поверхностный листок собственной фасции шеи; наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти; передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы, передний листок собственной фасции шеи.
В поднижнечелюстном треугольнике расположены поднижнечелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, проходят лицевая артерия и вена, краевая и шейная ветви лицевого нерва, язычная вена и нерв, подъязычный нерв. В поднижнечелюстной области находится значительное количество рыхлой клетчатки. В переднем отделе ее больше, чем в заднем. Клетчатка располагается тремя последовательными слоями: между кожей и подкожной мышцей шеи; между этой мышцей и листком поверхностной фасции шеи и над поверхностным листком собственной фасции шеи и самым глубоким является собственно поднижне-челюстное пространство, в котором расположена слюнная железа. Размер поднижнечелюстной области имеет разную форму. При высокой и широкой нижней челюсти клетчатка имеет наибольшую ширину и незначительный размер по высоте. При узкой и длинной нижней челюсти клетчатка располагается в основном по длине и ее величина по ширине небольшая. На дне области располагаются три сагиттальные щели: срединная, медиальная и латеральная, что позволяет сообщению с подъязычным, окологлоточным дространствами и клетчаткой лица.
Для распространения инфекции от зубов в мягкие ткани, прилегающие к нижней челюсти, имеют значение сообщения между поднижнечелюст-ным треугольником и другими клетчаточными пространствами. Так, позади заднего края челюст-но-подъязычной мышцы находится поднижнече-люстный проток. По клетчатке, окружающей его, инфекция проникает в подъязычную область. По
172
этому пути воспалительные процессы из подъязычной области проникают в поднижнечелюстной треугольник. Задние отделы области сообщаются с крыловидно-нижнечелюстным и передним отделами окологлоточного пространства. Подкожная клетчатка поднижнечелюстной области интимно связана с клетчаткой подподбородочного треугольника.
Различают абсцессы переднего и заднего отделов поднижнечелюстной области, флегмону этой области.
При абсцессе пациенты жалуются на самопроизвольные, ноющие боли в пораженной области.
При внешнем осмотре отмечают ограниченный инфильтрат в переднем или заднем отделе поднижнечелюстного треугольника, кпереди или кзади от поднижнечелюстной слюнной железы. При пальпации инфильтрат плотный, кожа над ним спаяна, цвет ее изменен от ярко-розового до красного, кожа истончена. В центре можно отметить участок флюктуации, особенно при поражении тканей в переднем отделе поднижнечелюстного треугольника. Открывание рта свободное. В полости рта изменений нет.
Флегмоны поднижнечелюстного треугольника сопровождаются более интенсивными болями. Характерна разлитая припухлость, которая довольно быстро, в течение 2—3 сут от начала заболевания, распространяется на весь поднижнечелюстной треугольник и прилегающие подподборо-дочную и позадичелюстную области. Кожа в этой области инфильтрирована, не собирается в складку, иногда краснеет. В центре пальпируется плотный болезненный инфильтрат (рис. 7.19). В щечной, околоушно-жевательной областях отмечается отек. Открывание рта чаще не ограничено. При распространении процесса в поднижнечелюстной треугольник из челюстно-язычного желобка открывание рта может быть ограничено вследствие инфильтрации внутренней крыловидной мышцы в месте ее прикрепления у внутреннего угла нижней челюсти (воспалительная контрактура I степени). В случаях распространения заболевания, возникновения воспалительного инфильтрата в прилежащих областях — подъязычной области и кры-ловидно-нижнечелюстном пространстве — значительно ограничивается опускание нижней челюсти и появляется болезненность при глотании.
В собственно полости рта при флегмоне поднижнечелюстного треугольника можно обнаружить на стороне поражения небольшую отечность и гиперемию слизистой оболочки подъязычной складки с соответствующей стороны.
Оперативное лечение заключается в проведении разреза со стороны кожи в поднижнечелюстном треугольнике, ниже края нижней челюсти и параллельно ему, длиной при абсцессе 1,5— 2 см, при флегмоне — 5—7 см. При флегмоне, рассекая послойно кожу, подкожную клетчатку,
подкожную мышцу шеи, поверхностную и собственную фасции шеи, обязательно вводят палец в глубь операционной раны и, осторожно отодвигая подни-жнечелюстную слюнную железу, проникают во все отделы пораженной области, особенно позади и выше железы. В случае расслаивания тканей при обнаружении лицевой артерии лигируют ее. Проводят эвакуацию гноя, некротомию и антисептическую и антибактериальную обработку раны.
Флегмона поднижнечелюстного треугольника может осложняться распространением инфекции в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычную область и подподбо-родочный треугольник и другие области шеи, в том числе в сосудисто-нервное влагалище. Особенно опасны вовлечение в процесс глубоких отделов шеи и нисходящее распространение инфекции в переднее средостение, что может представлять угрозу для жизни больного.
Абсцесс и флегмона подподбородочного треугольника (подподбородочное клетчаточное пространство). Воспаление в подподбородочном треугольнике развивается от одонтогенных очагов нижних резцов и клыка, а также при распространении гнойного процесса из поднижнечелюстной области, корня языка, реже — подъязычной области. Первично могут поражаться лимфатические узлы и далее в гнойный процесс вовлекается клетчатка подподбородочного треугольника.
Границы подподбородочного треугольника: верхняя — челюстно-подъязычная мышца, покрытая снизу глубоким листком собственной фасции шеи; нижняя — поверхностная фасция шеи; боковые — переднее брюшко правой и левой двубрюшных мышц.
В подподборочной области находятся клетчатка (подкожные ее слои переходят в правый и левые поднижнечелюстные треугольники), две группы лимфатических узлов (2—4 узла позади нижнего края нижней челюсти и 1—2 — у подъязычной кости).
В подподбородочном треугольнике может развиваться абсцесс или флегмона.
Больные с абсцессом и флегмоной подподбородочного треугольника жалуются на самопроизвольные боли в пораженном участке: при абсцессе — умеренные, при флегмоне — нарастающие и усиливающиеся при пальпации.
Абсцесс подподбородочной области характеризуется появлением разлитой припухлости, кожа в этом участке слегка инфильтрирована, подвижна. В течение 3—4 дней возникает плотный инфильтрат, слабоболезненный при пальпации. Кожа над ним спаивается, приобретает красный цвет и нередко истончается, отмечается флюктуация.
При флегмоне уже в начале заболевания определяется разлитой инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выражен отек обеих поднижнече-люстных областей. Открывание рта свободное и только при распространении гнойного процесса на окружающие ткани появляется ограничение опускания нижней челюсти, становятся болезненными жевание и глотание. Возникает размягчение инфильтрата, кожа над ним спаивается, в складки не собирается, краснеет, при пальпации — флюктуация.
При абсцессе и флегмоне подподбородочной области слизистая оболочка полости рта и непосредственно подъязычная складка не изменены.
Хирургическое вмешательство при абсцессе или флегмоне заключается во вскрытии гнойного очага разрезом через кожу от края нижней челюсти к подъязычной кости или дугообразным разрезом параллельно подбородочной части основания нижней челюсти. После рассечения кожи и подкожной клетчатки, оттянув в стороны края раны, тупым путем или, рассекая глубже расположенные ткани по средней линии, проходят до челюст-но-подъязычной мышцы. Последний оперативный доступ более целесообразен по косметическим соображениям.
Флегмона подподбородочной области может осложняться распространением инфекции в стороны — в поднижнечелюстной треугольник, на другие передние области шеи.
Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области (околоушно-жевательные клетчаточные пространства). Воспаление возникает в результате распространения процесса от нижних больших коренных зубов, реже от премоляров и верхних моляров. Вторично в эту область инфекция может распространяться из щечной области, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки.
Границы околоушно-жевательной области: верхняя — нижний край скуловой дуги и скуловой кости; нижняя — нижний край основания нижней челюсти; передняя — передний край жевательной мышцы; задняя — задний край ветви нижней челюсти.
В околоушно-жевательной области находится рыхлая подкожная клетчатка с ветвями лицевого нерва и околоушная слюнная железа, заключен ная листками фасции. В области проходит уш- но-височный нерв и ствол лицевого нерва, наруж ная сонная артерия и отходящие от нее ветви, зад- нечелюстная вена, поверхностные и глубокие лимфатические узлы, собственно жевательная мышца. В околоушно-жевательной области распо ложены четыре клетчаточных пространства: под кожное, подапоневротическое, подмышечное (субмассетериальное) и пространство позадичелю- стной ямки. .
173
В околоушно-жевательной области расположена жевательная мышца, которая имеет поверхностную и глубокую часть. Ее фасция образует футляр этой мышцы, вверху жевательная мышца с фасцией отходит от скуловой дуги и скуловой кости, внизу прикрепляется к жевательной бугристости угла нижней челюсти. В области ветви нижней челюсти околоушно-жевательная фасция прочно срастается с надкостницей. По наружной и передней поверхности ветви нижней челюсти надкостница плотно соединена с костью только в области прикрепления к ней волокон жевательной мышцы. В околоушно-жевательной области между поверхностной и глубокой частью жевательной мышцы, ближе к заднему краю ветви нижней челюсти и в середине ее расположена рыхлая клетчатка. Клетчатка распространяется по ходу сосудов кпереди и книзу на жевательную мышцу, сообщаясь с отдельными прослойками соединительной ткани между сухожильными и мышечными ее пучками. Кзади и кверху клетчатка сообщается с клетчаткой позадичелюстной области и крыловид-но-нижнечелюстного пространства. По венозной системе от задневерхнего отдела ветви нижней челюсти она проникает в подвисочную ямку и височную область. Кроме того, кпереди эта клетчатка сообщается с клетчаткой, расположенной по наружной поверхности тела нижней челюсти и позадимолярного треугольника. Кпереди имеется связь между жевательной мышцей и щечной областью посредством клетчатки, прилегающей к краю жевательной мышцы и расположенной кнаружи и кнутри от щечной мышцы. Эти анатомические особенности определяют различную клиническую картину абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области и распространение воспалительного процесса в другие области.
В зависимости от локализации воспалительного очага в околоушно-жевательной области целесообразно различать абсцесс нижнего отдела жевательной мышцы (поражаются подапонев-ротическое пространство и нижний отдел жевательной мышцы), флегмону области жевательной мышцы (поражается подмышечное пространство), флегмону околоушно-жевательной области (поражаются все четыре пространства).
При абсцессе нижнего отдела жевательной мышцы отмечаются жалобы на самопроизвольные боли, появление припухлости и ограничение открывания рта. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат в нижних отделах околоушно-жевательной области. Кожа над ним плохо собирается в складку, цвет ее чаще не изменен. Открывание рта ограничено, воспалительная контрактура жевательной мышцы I—II степени. Имеется отечность слизистой оболочки задненижнего отдела преддверия рта и определяются инфильтрация и болезненность
174
нижней половины переднего края жевательной мышцы. В первые дни за счет расположения гнойного очага под плотной фасцией и жевательной мышцей флюктуация не определяется. После расплавления участков тканей и распространения гноя к поверхностным слоям нижнего отдела мышцы отмечается размягчение.
Флегмона области жевательной мышцы характеризуется значительными самопроизвольными болями, усиливающимися при открывании рта. Нарушена конфигурация лица вследствие разлитой припухлости в соответствующей половине лица, прощупываются плотная, болезненная инфильтрация тканей околоушно-жевательной области и отек соседних с ней тканей. Границы инфильтрата в пределах жевательной мышцы. Воспалительный отек распространяется до уровня скуловой дуги, захватывает щечную область, поднимается иногда в нижний отдел височной области и на нижнее веко и спускается на поднижнечелюстной треугольник. Кожа над инфильтратом имеет нормальную окраску, напряжена и плохо собирается в складку. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры жевательной мышцы III степени. Слизистая оболочка щеки отечна, и на ней отчетливо видны отпечатки коронок зубов. При ощупывании переднего края жевательной мышцы определяются уплотнение и болезненность. Выход гнойного процесса за пределы жевательной мышцы и распространение воспалительных явлений на все ткани в околоушно-жевательной области надлежит диагностировать как флегмону этой области. В процесс вовлекаются также клетчаточное пространство по наружной поверхности задневерхнего отдела ветви нижней челюсти и клетчатка, расположенная в промежутке между поверхностной и глубокой частью мышцы.
Флегмона околоушно-жевательной области развивается иногда при проникновении инфекции из прилежащих областей — щечной, поднижнечелюстной, крыловидно-нижнечелюстного, реже окологлоточного пространства или подвисочной ямки. Клиническая картина этого заболевания характеризуется значительной тяжестью. Разлитая воспалительная припухлость распространяется от нижнего отдела височной области до поднижнечелюстного треугольника и от ушной раковины до носогубной борозды. Контуры угла и заднего края ветви нижней челюсти сглаживаются. Инфильтрат плотный, резко болезненный, кожа над ним спаяна, в складку не собирается, лоснится, багрового цвета (рис. 7.20). Нередко инфильтрация тканей распространяется на позадичелюстную, щечную области, а воспалительный отек отмечается в подглазничной, височной, поднижнечелюстной, скуловой областях. Наибольшая болезненность чаще определяются в верхнем отделе инфильтрата. Открывание рта резко ограничено. Слизистая оболочка щеки значительно отечна,
евательной гния гаой-евательной После рас-